Fraturas Expostas

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Ortopedia e Traumatologia Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 
FRATURAS EXPOSTAS 
Uma fratura é definida como sendo exposta quando existe uma solução de continuidade da pele e 
tecidos moles subjacentes, permitindo a comunicação óssea direta ou de seu hematoma fraturário com o 
meio. Essa comunicação pode vir de fora para dentro (lesão por PAF, arma branca, acidente com 
máquinas cortantes) ou de dentro para fora (um fragmento de uma fratura cavalgada que perfura a pele). 
 
▪ Lembrar que nem sempre a fratura exposta vai ser o osso saindo pra fora, lembre-se do conceito: 
basta ter comunicação com o meio externo. 
▪ Em diversas situações esta comunicação pode estar mascarada, por exemplo: fraturas com 
comunicação com o tubo digestivo, vagina e ânus também são consideradas expostas. 
▪ Quando uma fratura ocorre no mesmo segmento do membro de uma ferida, a mesma deverá ser 
considerada como fratura exposta, até que se prove o contrário (caso exista dúvida se houve contato 
do osso com o meio externo através de uma ferida, deve ser pesquisada a presença de saída de 
sangue com gotículas de gordura – sangue proveniente da medula óssea gordurosa). 
 
O prognóstico da fratura exposta será proporcional ao nível de energia que causou o trauma. Sendo 
assim, a evolução do caso será determinada pela extensão/quantidade de tecidos desvitalizados e não 
apenas pela caracterização da fratura isoladamente. 
 
Classificação das fraturas expostas – Gustillo-Anderson: 
 
GUSTILLO TAMANHO ENERGIA DO TRAUMA CONTAMINAÇÃO 
I < 1 cm Baixa Baixa 
II 1-10 cm Moderada Moderada 
III >10 cm Alta Alta 
III-A É possível cobertura óssea com as partes moles. 
III-B Lesão extensa, não permitindo cobertura óssea. Necessidade reconstituição cirúrgica. 
III-C Presença de lesão arterial que necessita de reparo. 
 
*Fraturas segmentares, lesões ocorridas no campo, em ambientes altamente contaminados, por PAF e de 
alta energia são automaticamente classificadas como tipo III, independentemente do tamanho da ferida. 
 
 
Avaliação clínica: 
O atendimento deve ser realizado segundo as recomendações ABCDE do ATLS, sendo a primeira 
atenção dada à ressuscitação, quando necessária, seguida de estabilização clínica do paciente. 
Concomitante a esta fase inicial procede-se à cobertura da ferida com curativo estéril e imobilização 
provisória (tala). Idealmente a ferida deve ser manipulada em centro cirúrgico, pois é preciso ter em 
mente que a sala de emergência é um local contaminado. 
Após o atendimento inicial, partimos para o exame ortopédico, visando o membro afetado com 
avaliação de pulsos periféricos/perfusão, assim como exame neurológico e avaliação de partes moles. 
Somente partimos para a avaliação radiológica após examinar e estabilizar o paciente e o membro 
afetado (pacientes instáveis ou com risco de morte devem ter o exame de imagem realizado no centro 
cirúrgico). 
 
 
Ortopedia e Traumatologia Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 
Tratamento: 
Algumas medidas terapêuticas devem ser tomadas ainda no pronto-socorro: 
▪ Avaliar ferida: remoção de debris grosseiros, fotografar, curativo estéril. 
▪ Antibioticoprofilaxia: Um conceito importante é que o tempo de exposição é definido pelo tempo do 
acidente até a primeira dose do antibiótico, e quanto menor, menor a prevalência de complicações 
infecciosas. Por isso o antibuótico deve ser administrado o mais precoce possível! Diversas 
bactérias podem causar infecção, porém o germe mais comum é o S. aureus, mas podem ocorrer 
por Gram-negativos e infecções mistas. O esquema antibiótico é baseado na classificação de 
Gustillo (muda conforme a referência): 
– Gustillo I: Cefalosporina de 1ª geração. 
– Gustillo II e III: Cefalosporina de 1ª geração + aminoglicosídeo. 
▪ Analgesia: optar pela analgesia multimodal (ex.: analgésicos simples + opioides). 
▪ Profilaxia contra o tétano: lembre que a fratura exposta é um ferimento de alto risco para tétano. E 
a profilaxia deverá ser feita de acordo com o histórico vacinal: 
História de vacinação Fazer vacina? Fazer soro ou imunoglobulina? 
Incerta ou < 3 doses SIM SIM 
>3 doses, a última há mais de 10 anos SIM SIM 
>3 doses, a última a mais de 5 anos, 
porém menos de 10 anos 
SIM NÃO 
>3 doses, a última há menos de 5 anos NÃO NÃO 
 
▪ Alinhar e imobilizar: Note que não é reduzir (não é a redução anatômica), mas sim alinhar (apenas 
deixar na posição mais alinhada possível, corrigindo posições acotoveladas que podem estar 
determinando compressão vasculo-nervosa. É preciso alinhar e imobilizar (se você alinhar e não 
imobilizar, a tendência é que os ossos voltem para a posição em que eles se encontravam antes). 
 
Após as medidas iniciais no pronto-socorro, está indicado o tratamento cirúrgico. O paciente deverá 
ser encaminhado ao Centro Cirúrgico o mais breve possível (fratura exposta é uma emergência 
ortopédica!) e somente lá, após anestesia, assepsia e antisepsia será possível explorar a ferida. Será 
feito o desbridamento dos tecidos desvitalizados e a lavagem com soro. Durante o desbridamento os 
tecidos são avaliados com o critério dos 4Cs (cor, contratilidade, circulação e consistência). Caso não 
apresente viabilidade o tecido deve ser retirado; o mesmo serve para fragmentos ósseos sem suas 
inserções musculares. 
Esse processo é feito em dois tempos no centro cirúrgico: 
▪ 1º tempo: cirurgia contaminada. O paciente chega com o membro e a ferida suja. É feita 
antissepsia e o paciente vai ficar com o membro limpo mas a ferida estará suja. Nesse momento 
será feita ampliação do ferimento, lavagem copiosa com soro fisiológico e o desbridamento. 
▪ 2º tempo: cirurgia limpa. Após o primeiro tempo, justo por ter lavado tanto a ferida, tudo o que 
estava dentro teve contato com o que estava fora, então a ferida está limpa mas o membro estará 
sujo. Por isso é feita nova antissepsia do membro. Nesse momento será feita a fixação. 
A fixação poderá ser com fixadores externos –cirurgia de controle de danos – ou fixadores internos 
(haste intramedular, placa...) – cirurgia definitiva – a decisão por uma ou outra forma dependerá do grau 
de inflamação do paciente (imagine um paciente que já sofreu uma lesão extensa do trauma e ainda 
passará pelo trauma de uma cirurgia mais demorada...) e do tipo de lesão (até Gustillo III-A é possível 
cirurgia definitiva, acima disso não tem como ter cobertura de partes moles, e não é possível fazer 
cirurgia definitiva porque o material de osteossíntese não pode ficar exposto, por mais que o paciente 
esteja estável). 
 
 
Caso tenha sido feita cirurgia de controle de danos (fixadores externos), o paciente deverá ser 
reabordado em torno de 12-15 dias após (é a chamada janela de oportunidades: antes disso o paciente 
ainda estará inflamado, após isso o paciente estará imunossupresso e com maior risco de infecção).