Espondiloartrites / Artrites soronegativas - Reumatologia (Resumo)

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1 REUMATOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
Espondiloartrites 
INTRODUÇÃO 
• Características gerais: 
o Espondiloartrite é um grupo de doenças, antigamente chamado de artropatias soronegativas (porque têm o 
fator reumatoide negativo) 
o Têm como critério característico o acometimento de enteses (local onde o músculo/tendão/ligamento vai se 
inserir próximo a uma articulação / cápsula articular) 
o Existem 5 tipos (espondilite anquilosante, artrite psoriásica, artrite reativa, artropatia enteropática e 
espondiloartrite indiferenciada) 
▪ Existe, também, uma entidade relacionada à parte juvenil, que é a artrite relacionada à entesite (AIJ – Artrite 
Idiopática Juvenil) 
o Normalmente acometem pacientes com menos de 45 anos 
o Têm o acometimento do esqueleto axial → Articulações sacroilíacas e coluna vertebral são acometidas e 
geralmente de uma forma ascendente 
▪ Existem também as artrites periféricas, que pode ser oligoartrite (poucas articulações acometidas) e 
geralmente é de uma forma assimétrica 
o Como característica, teremos a entesite (acometimento das enteses) 
o Existe uma história familiar importante 
o A presença do HLA-B27 é um marcador genético importante nessas doenças 
o O fator reumatoide geralmente é negativo 
o Pode ter a presença de manifestações extra-articulares 
ESPONDILITE ANQUILOSANTE (EA) 
É a espondiloartrite mais clássica. O fenótipo clássico do paciente de espondilite anquilosante é de uma pessoa bem 
encurvada, na posição do esquiador (retificação da lordose e acentuação da cifose). 
• Conceito: 
o É uma doença inflamatória crônica 
o Mais frequente em homens, geralmente antes dos 45 anos 
o Acomete as articulações preferencialmente do esqueleto axial, com envolvimento da 
articulação sacroilíaca e da coluna vertebral de forma ascendente 
o Pode evoluir com fusão vertebral e anquilose em sacroilíaca 
• Epidemiologia: 
o Prevalência de 0,3 a 1,9% 
o Incidência de 0,5 a 14/100000 pessoas 
o 80% dos pacientes vão fazer o diagnóstico antes dos 30 anos, raramente após os 45 anos 
PROFA. KETTY MACHADO 
 
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o Ocorre muito em populações de caucasianos e dos países nórdicos 
o Mais frequente em homens (2-3:1) 
o O HLA-B27 pode estar presente em 90-95% dos pacientes → Mas, nem sempre ter o HLA-B27 indica espondilite 
anquilosante (só 2%) 
o Se o paciente tem um parente de 1º grau com o diagnóstico e tem um HLA-B27 positivo, a chance de ter a 
espondilite anquilosante é de 10 a 20% 
 
 
• Etiopatogenia: 
o A etiologia é desconhecida 
o Existe uma importância da interação genética 
▪ História familiar de 7 a 36% 
▪ Presença do HLA-B27 (90-95%) 
❖ Em gêmeos → Monozigóticos 63% e dizigóticos 12-23% 
❖ Subtipos mais relacionados → HLA-B2705, B2704 e B2702 
▪ Há associação com o IL-23R e com o ERAP-1 
o Existem também fatores ambientais envolvidos 
▪ Estresse mecânico na entese 
▪ Esclerostina reduzida (↑ via Wnt) 
o Existe também um fator infeccioso → Toll-like receptor x Bactérias entéricas (disbiose intestinal ativando toll-
like receptors) 
o Todos esses fatores levam a uma estimulação da citocina IL-23, que por sua vez estimula células T, as quais 
estimulam a produção de IL-22 e IL-17, que também têm ação sobre o TNF 
Prevalência de HLA-B27 em populações indígenas no mundo (percentagem) – Percebemos que nos países mais próximos ao polo Norte temos uma presença 
mais frequente da EA, já países tropicais quase não apresentam prevalência dessa doença 
 
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▪ Com isso, levam à inflamação, à presença de erosão (perda óssea) e à osteoproliferação (formação de 
sindesmófitos, anquilose e fusão óssea) 
o Existem diversos genes envolvidos que aumentam a susceptibilidade dos indivíduos desenvolverem a EA, além 
da relação com bactérias entéricas 
▪ Sendo susceptível, o paciente, por meio de outros estímulos, pode desenvolver a doença propriamente dita 
 
 
 
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• Diagnóstico: 
o Baseado na história clínica 
o A parte laboratorial vai ajudar 
▪ Presença do HLA-B27 
▪ Fator reumatoide negativo 
▪ VHS e PCR elevados 
o RX em estados mais avançados pode mostrar sindesmófitos ou sinais iniciais de sacroileíte 
o O ultrassom vai mostrar uma entesopatia 
o A RM pode mostrar alterações precoces, edema ósseo, capsulite, sinovite, derrame articular etc. 
QUADRO CLÍNICO 
• Lombalgia inflamatória: 
o Dor lombar crônica (> 3 meses) 
o História de dor alternante em nádegas → Torna-se persistente e bilateral 
o Rigidez matinal de longa duração (> 30 minutos até 60 ou +) 
o Melhora com exercício e piora com repouso 
o Pode ter dor noturna 
o Normalmente tem uma boa resposta ao uso de AINEs (resposta em 48h, sensibilidade 75%) 
 
 
• Entesites: 
Diferenças de uma dor lombar inflamatória para uma dor lombar mecânica – Inflamatória é o caso da espondilite anquilosante 
 
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o Paciente pode ter dor nas enteses 
o Normalmente acomete junção costocondral, articulação manubrioesternal, 
esternoclavicular, tuberosidade tibial, inserção do tendão do Aquileu e fáscia plantar 
• Artrite periférica: 
o Pode acometer 30% dos pacientes 
o É mais comum em mulheres 
o Geralmente é uma oligoartrite assimétrica 
o Principalmente em membros inferiores 
o Pode acometer também grandes articulações (quadril, ombros, joelhos e tornozelos) 
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES 
• Manifestações extra-articulares: 
o 42% dos pacientes vão ter uma manifestação extra-articular (número cada vez maior) 
o Entre as extra-articulares, a mais comum é a uveíte, normalmente anterior 
o O paciente também pode apresentar psoríase, doença inflamatória intestinal ou uma combinação de mais de 
uma das manifestações 
 
• Uveíte: 
o Acomete 30-40% dos casos 
o Uveíte normalmente anterior 
o Início agudo 
 
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o Unilateral 
o Pode ser recorrente 
o Geralmente tem um prognóstico bom 
o Normalmente tem relação com a presença do HLA-B27 (90%) 
o Quadro clínico → Olho vermelho, dor, visão turva, moscas volantes, fotofobia e miose 
• Manifestações gastrointestinais: 
o 50% dos pacientes podem ter 
o Inflamação macro ou microscópica em íleo e ceco 
o A maioria tem quadro assintomático 
o 10% desenvolvem quadro de doença inflamatória intestinal (DII) 
o Fatores de risco para DII: 
▪ Lesões intestinais inflamatórias crônicas 
▪ Prova de atividade inflamatória (PAI) elevada 
▪ Ausência de HLA-B27 na presença de sacroileíte 
• Manifestações cardiovasculares: 
o Distúrbios de condução (3-9%) 
o Aortite 
o Insuficiência aórtica (2-10%) 
o Risco aumentado de insuficiência cardíaca, doença vascular periférica e doença arterial coronariana (pelo 
processo inflamatório que a doença leva) 
• Manifestações cutâneas: 
o Psoríase 
o Eritema nodoso 
o Pioderma gangrenoso 
• Manifestações pulmonares: 
o Fibrose apical lateral 
• Manifestações renais: 
o Amiloidose 
o Nefropatia por IgA 
• Manifestações esqueléticas: 
o Osteoporose 
o Espondilodiscite (lesão de Anderson) 
o Fraturas vertebrais 
o Estenose de canal medular 
 
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EXAME FÍSICO 
• Posição de esquiador: 
o Paciente perde a lordose fisiológica e aumenta a cifose 
o Há uma retificação da coluna 
• Testes: 
o Teste de Patrick / FABER 
▪ Flexão do quadril, abdução e rotação externa 
(como se fosse fazer o 4) 
▪ Mão do médico na sacroilíaca e no joelho tentando 
fazer uma abertura/abdução 
▪ Num teste positivo, o paciente vai sentir dor na 
articulação sacroilíaca 
o Teste de Gaenslen (não tão usado) 
o Compressão das sacroilíacas 
o Testes para limitação de mobilidadeda coluna 
▪ Teste de Schober modificado → Fazemos uma medida em nível de L5 (pontos de vênus) e traçamos uma 
linha de 10 cm para cima e pedimos para o paciente fazer flexão lombar 
❖ É esperado que essa linha aumente para 15 cm 
▪ Medida da expansibilidade torácica → Pede para o paciente fazer inspiração e expiração máximas para ver 
se teve uma variação maior que 5 cm (normal) 
o Distância occipito-parede ou tragus-parede → Se tiver > 15 cm é alterado 
 
 
Teste de Patrick / FABER x Teste de Gaenslen 
 
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Compressão das sacroilíacas 
Teste de Schober modificado 
 
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EXAMES LABORATORIAIS 
• Provas de atividade inflamatória: 
o PCR e VHS 
o Aumentadas em75% dos pacientes → Geralmente indicam pior prognóstico 
o A PCR também indica progressão radiográfica 
• FAN e FR: 
o Geralmente negativos 
• HLA-B27: 
o A presença do HLA-B27 está relacionada com: 
Medida de expansibilidade torácica 
Distância occipito-parede x Distância tragus-parede 
 
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▪ Maior gravidade 
▪ Manifestações extra-articulares (ocular*, cardíaca e pulmonar) 
EXAMES RADIOLÓGICOS 
• Exames radiológicos: 
o O RX terá alterações mais crônicas 
o A RM vai mostrar alterações agudas mais precoces 
• Graduação de sacroileíte radiológica (1996): 
o Classifica as alterações radiológicas de grau 0 a grau 4 (ver abaixo) 
▪ 0 é normal e 4 é anquilose total 
 
 
 
 
Sacroileíte grau 0 x Sacroileíte grau 1 (esquerda) e 2 (direita) – Na grau 2 já podemos ver presença de esclerose 
Sacroileíte grau 2 
 
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• Tomografia computadorizada: 
o Na TC podemos ver esclerose, presença de pequenas erosões, redução do espaço articular etc. 
Sacroileíte grau 3 x Sacroileíte grau 4 – Na grau 3 já conseguimos ver um pouco de anquilose e na grau 4 há anquilose total da articulação sacroilíaca 
 
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• Ressonância magnética: 
o Importância diagnóstica e prognóstica 
o Geralmente alterações mais precoces (não vistas no RX) 
o É interessante no diagnóstico de espondiloartrite axial não radiográfica 
o Paciente com sacroileíte intensa na RM e HLA-B27 positivo tem chance de desenvolver espondiloartrite em 8 
anos (sensibilidade de 62% e especificidade de 92%) → Paciente que é preciso acompanhar 
o Pode mostrar lesões inflamatórias aguda (STIR/T1 pós-gadolínio) → Hoje, tem se usado menos o contraste 
▪ Edema da medula óssea (osteíte), capsulite, sinovite e entesite 
 
RM de EA - Mostrando um edema medular ósseo subcondral 
periarticular. Paciente com sacroileíte aguda, predominantemente 
no lado esquerdo 
 
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• Coluna: 
o O processo inflamatório vai levando a alterações das enteses 
o Com o tempo, isso vai fazendo a formação de sindesmófitos/pontes na coluna, formando uma coluna em 
formato de bambu 
RM de EA – Na imagem da esquerda podemos ver no STIR como se acentua edema medular ósseo. Na imagem da direita vemos como o edema medular 
ósseo pode estar associado com alterações estruturais como erosões 
RM de EA – Presença de sinovite (líquido dentro do espaço articular) 
Sacroileíte inflamatória ativa sem alterações ósseas x Sacroileíte com alterações ósseas (grau II) 
 
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o Ocorre uma retificação dos corpos vertebrais (chamamos de quadratura) 
o Pode ter lesão de Romanus (lesões nos ângulos brilhantes das articulações) 
 
 
 
 
Normal x Espondilite anquilosante inicial x Espondilite anquilosante avançada 
Alterações radiológicas típicas da coluna lombar 
Evidências de alterações axiais crônicas 
 
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Coluna retificada - Paciente perdeu a lordose, ficou com a coluna bem retifica, ele não consegue fazer uma flexão lombar adequada, lembrando um bambu 
 
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Diferenciação entre sindesmófitos e espondilófito – O sindesmófito 
é mais vertical e o espondilófito geralmente é mais horizontal 
Hiperostose esquelética idiopática difusa (DISH) / Doença de Forestier – Forma espondilófitos com pontes grosseiras, geralmente pegando 4 ou + vértebras, 
muito comum nas torácicas, mas na EA veremos começando mais na lombar 
 
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Sequências usadas para EA na RM – Quadro mostrando a diferença dos sinais, não precisa gravar 
RM axial nas espondiloartrites – Edema medular ósseo em 
múltiplos sítios 
Entesite – Podemos ver pelo RX ou RM 
 
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DIAGNÓSTICO 
• Critérios modificados de Nova York para EA (1984): 
o Critérios clínicos: 
▪ Lombalgia > 3 meses de duração que melhora com realização de exercício e não alivia em repouso 
▪ Limitação da coluna lombar nos planos frontal e sagital 
▪ Expansibilidade torácica diminuída 
o Critérios radiográficos: 
▪ Sacroileíte bilateral, grau 2, 3 ou 4 
▪ Sacroileíte unilateral, grau 3 ou 4 
o Para o diagnóstico deveria ter 1 critério clínico + 1 critério radiográfico 
o Foi visto que para o paciente preencher 
esses critérios, já era um estágio mais 
avançado, porque existe um estágio 
não radiológico, em que o paciente não 
seria classificado por esses critérios 
▪ Por isso, o grupo ASAS criou um 
novo critério 
• Critérios classificatórios do grupo ASAS: 
o Critério de espondiloartrite axial 
▪ Leva em consideração pacientes com dor lombar + de 3 meses e idade de início < 45 anos 
▪ Nesse caso, se o paciente não tiver alteração na imagem, mas tiver um HLA-B27, com mais outras 2 de 
outras características listadas é possível fazer o diagnóstico 
o Existe também a classificação do paciente com espondiloartrite periférica 
 
 
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TRATAMENTO 
• Objetivos do tratamento: 
o Controle de sinais e sintomas 
o Prevenção de danos estruturais progressivos 
o Preservação da participação social e funcional 
o Otimizar a qualidade de vida 
o Considerar a opinião do paciente 
• Recomendações da ASAS/EULAR: 
o De uma forma geral, vamos fazer AINEs, 
principalmente na fase axial 
o Para os pacientes com doença periférica, 
podemos tentar a sulfassalazina e o 
metotrexato 
▪ Corticoides apenas em situações + locais 
▪ Se não der certo, temos a opção dos bloqueadores de TNF e outros inibidores (como os de IL-17) 
o Devemos sempre orientar a educação, exercício, fisioterapia e reabilitação 
o Cirurgia será necessário para alguns casos 
• Tratamento não farmacológico: 
o Educação do paciente → Orientar que é uma doença autoimune, que tem tratamento e que deve ser tratada 
de forma adequada para evitar que seja deformante 
▪ Nem todos os pacientes que a gente trata vamos conseguir impedir essa progressão de forma adequada, 
eles vão evoluir independente do tratamento 
▪ Mas, sabemos que o tratamento consegue diminuir essa progressão radiográfica e piora da mobilidade 
o Atividade física 
o Fisioterapia e reabilitação 
▪ Precoces e contínuos 
▪ Exercícios de mobilidade e flexibilidade da coluna 
▪ Exercícios de expansibilidade torácica 
▪ Alongamento de musculatura flexora 
▪ Fortalecimento de musculatura extensora 
• Tratamento medicamentoso: 
o Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) 
▪ Uso contínuo → Reduz progressão radiológica 
▪ Todos têm eficácia semelhante em dose efetiva 
❖ Mas, os inibidores deCOX-2 vão ter menos efeitos gastrointestinais 
 
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▪ Boa resposta → Sinal diagnóstico 
▪ Não resposta → Pior prognóstico 
▪ Exemplos: 
❖ Indometacina 150 mg/dia 
❖ Naproxeno 1000 mg/dia 
❖ Cetoprofeno 200 mg/dia 
❖ Ibuprofeno 2400 mg/dia 
❖ Meloxican 15 mg/dia 
❖ Celecoxibe 400 mg/dia 
o Corticoides 
▪ Pode ser feito de forma intra-articular (triancinolona) se apropriado 
▪ O sistêmico não tem evidência 
❖ A não ser em caso de uveíte anterior aguda (responde bem a glicocorticoides tópicos, sistêmicos 
dependendo da gravidade) 
o Drogas modificadoras de doença 
▪ Sulfassalazina 
❖ Usada na artrite periférica 
❖ Reduz recidiva da uveíte 
❖ 30-50 mg/kg/d → 2 a 3 g/dia 
▪ Metotrexato 
❖ Usado na artrite periférica 
❖ Dose 15-25 mg/sem + ácido fólico 
▪ Seguimento com hemograma, função hepática e renal 
o Bloqueadores de TNFα 
▪ Para seguir com esse tratamento, é necessário seguir as recomendações da ASAS primeiro passando pelos 
outros tipos de medicamentos 
❖ Se o paciente não responder a essas opções e o índice de atividade (BASDAI) seguir alto (≥4), é possível 
progredir com o tratamento 
▪ 5 classes disponíveis (infliximabe, etanercepte, adalimumabe, golimumabe e certrolizumabe) 
▪ Não existe evidência sobre a diferença de eficácia e segurança entre os anti-TNF 
▪ Sempre avaliar resposta no mínimo em 12 semanas 
▪ A falha acontece em 30% dos casos (pode ser falta de eficácia, perda de resposta ou efeitos adversos) 
o Novas opções 
▪ Secukinumabe – Cosentyx (anti-IL17) 
 
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Recomendações da ASAS para o tratamento com bloqueadores TNFα 
Índice de atividade de doença (BASDAI) – Se ≥ 4 significa atividade 
 
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ARTRITE REATIVA (ARe) 
• Conceito: 
o Não é tão comum quanto a EA, mas às vezes é até subdiagnosticada 
o É um tipo de espondiloartrite 
o Geralmente tem um componente mais periférico → Oligoartrite assimétrica 
o Tem uma história de infecção prévia (1-4 semanas) geralmente gastrointestinal ou geniturinária 
o Antigamente era chamada de Síndrome de Reiter, que era caracterizada pela tríade artrite assimétrica + 
conjuntivite (fugaz) + uretrite (geralmente assintomática) 
▪ Não se usa mais esse epônimo 
• Epidemiologia: 
o Idade normalmente entre 20 e 40 anos 
o Sexo 
▪ Pós-infecção urogenital → Mais frequente em homens 
▪ Pós-infecção entérica → Igual entre os sexos 
o HLA-B27 → Pode ser positivo, principalmente nos brancos (80% dos brancos e 60% dos negros) 
• Etiologia: 
o A forma pós-entérica tem relação com as bactérias Shigella, Salmonella, Campylobacter e Yersinia 
Doses de bloqueador TNFα em EA, AP e DII 
 
23 REUMATOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
o A forma urogenitam tem associação com Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyctium e Mycoplasma 
o Geralmente a artrite reativa ocorre após 1 a 4 semanas da infecção 
• Fisiopatologia: 
o A presença do HLA-B27 (60-80%) pode indicar gravidade, cronicidade e manifestações extra-articulares 
o Há uma relação com a parede bacteriana ativando os toll-like receptors (2 e 4) e, com isso, levando à ARe 
o Mimetismo molecular → Existe a hipótese de que os antígenos bacterianos mimetizam antígenos das 
articulações levando a uma resposta cruzada (autoimunade) 
QUADRO CLÍNICO 
• Características do quadro clínico: 
o Após 1 a 4 semanas do episódio infeccioso 
o A duração da ARe geralmente é de 3 a 6 meses 
▪ 20% dos pacientes podem ter uma evolução mais crônica (superior a 12 meses) 
o Sintomas constitucionais podem estar presentes 
o Pode ter um quadro de artrite migratória assimétrica 
o Podem ter manifestações extra-articulares 
▪ Lesões mucocutâneas → Balanite, uretrite, cervicite, conjuntivite, aftas, diarreia, queratodermia, lesões 
psoriasiformes, hiperqueratose ungueal e de couro cabeludo 
▪ Uveíte anterior 
• Oligoartrite assimétrica: 
o Mais comum nos MMII → Joelho, tornozelo e calcâneo 
▪ Raramente acomete articulações de MMSS 
o Dor lombar e em glúteos é comum (50%) 
o Pode ter surtos com duração de semanas a meses 
o 10 a 20% evoluem para espondilite anquilosante (geralmente no casos 
recorrentes) 
• Dactilite (“dedo em salsicha”): 
o Artrite de interfalangianas associada a tenossinovite 
o Diagnóstico diferencial → ARe, artrite psoriásica, gota e sarcoidose 
• Entesite: 
o Geralmente com dor nas inserções 
o Assimétrica 
o Geralmente acomete o tendão do Aquileu e outros tendões dos tornozelos 
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES 
• Lesões mucocutâneas: 
o Balanite circinada → Associada mais à Chlamydia 
 
24 REUMATOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
o Úlceras orais indolores 
o Ceratoderma blenorrágico → É indistinguível da psoríase pustular e não ocorre na forma pós-entérica 
o Distrofia ungueal → Pode simular artrite psoriásica 
o Eritema nodoso (Yersinia) 
 
 
• Ocular: 
o Pode fazer um quadro de uveíte unilateral anterior não granulomatosa (20% dos casos) 
o Também pode ter conjuntivite, bulbar ou subtarsal → Em alguns casos, pode evoluir para episclerite e ceratite 
 
• Manifestações mais raras: 
o Alterações do ritmo cardíaco 
o Insuficiência aórtica 
o Nefropatia por IgA 
o Fibrose pulmonar 
o Neuropatia periférica 
DIAGNÓSTICO 
• Diagnóstico: 
o Clínico 
o Fase aguda: 
Ceratoderma blenorrágico x Balanite circinada 
 
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▪ PCR, VHS e hemograma 
▪ Sorologia para agentes infecciosos (Anti-Clamysua, Yersinia) 
▪ Cultura e bacterioscópico de secreções, urina e fezes 
▪ Pesquisa de DNA na secreção uretral → DNA da Chlamydia e Mycoplasma em urina ou secreção 
o Artrocentese (diagnóstico diferencial) 
o HLA-B27 
o Imagem (quando houver manifestações) 
• Imagem: 
o Sacroileíte (25%) → Normalmente assimétrica e unilateral (diferente da EA, que é simétrica e bilateral) 
o Espondilite é assimétrica e os sindesmófitos não são marginais como na EA 
 
 
 
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TRATAMENTO 
• Curso da doença: 
o A artrite inicial geralmente é autolimitada (6 a 12 meses) → 35% não recorrem 
o Outros 35% podem fazer artrite recorrente → Forma de artrite, entesite ou manifestação extra-articular 
o 20% podem evoluir com artrite crônica destrutiva grave 
• Tratamento não farmacológico: 
o Fase aguda → Repouso e compressa de gelo 
o Após → Exercícios de fortalecimento passivo e de amplitude de movimento + ativo (evitar imobilizações dar 
articulações) 
• Tratamento farmacológico: 
o No início, vamos usar analgésicos e AINEs (sintomáticos) 
o Depois, vamos tentar o uso de corticoides 
▪ Intra-articular para casos refratários 
▪ Tópico para lesões mucocutâneas e oculares 
o Em relação ao tratamento com antibiótico, tem alguns trabalhos que falam que se o paciente tiver ainda com 
quadro infeccioso (artrite reativa aguda) devemos tratar com antibioticoterapia 
▪ Se diarreia → Ciprofloxacina 
▪ Se uretrite por Chlamydia (documentada) → Macrolídeo 
❖ Azitromicina 1 g dose única ou Doxiciclina 100 mg 12/12 horas por 7 dias 
❖ Tratar o parceiro também 
▪ Infecções sinoviais por Chalmydia → Doxicilina associada a rifampicina por 6 meses reduziu a taxa de 
cronicidade da doença 
o Para casos recorrentes e crônicos: 
▪ Sulfassalazina 2-3 g/dia 
▪ Metotrexato (menos evidência) 
▪ Anti-TNF → Casos refratários 
ARTRITE PSORIÁSICA 
• Conceito: 
o Faz muito diagnóstico diferencial com artrite reumatoide e osteoartrite → Muito importante diferenciar 
o Acomete 7 a 42% dos pacientes com psoríase 
o Maioria dos casos desenvolve o quadro articular após o cutâneo → Mas, existe uma porcentagem que pode 
aparecer junto ou até antes do quadro cutâneo (maisdifícil diagnosticar) 
o Pode ter acometimento axial e sacroileíte → Geralmente relacionado com HLA-B27 
o Dactilite, entesite e tenossinovite são comuns 
o A onicopatia (alteração da unha) é encontrada em até 80% dos casos com artrite psoriásica 
 
27 REUMATOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
• Epidemiologia: 
o A psoríase acomete de 2 a 3% da população → Em torno de 1/3 pode aparecer artrite psoriásica (7-42%) 
o A prevalência é semelhante entre os sexos, mas a forma axial acomete mais homens (3:1) 
o Acomete geralmente indivíduos de 30 a 55 anos 
o 40% dos casos têm história familiar de psoríase 
o Início da artrite psoriásica: 
▪ 75% após quadro cutâneo 
▪ 15% precedem quadro cutâneo 
▪ 10% são simultâneos 
• Fisiopatologia: 
o Fatores genéticos → Relação com o gene do HLA 
▪ HLA-Cw6 (psoríase + grave) 
▪ HLA-B38 e HLA-B39 (artrite periférica) 
▪ HLA-B27 (sacroileíte e espondilite) 
▪ HLA-DR*04 (progressão radiológica) 
o Infecção/mimetismo → Faringite antecedendo psoríase gutata 
o Trauma → Fenômeno de Koebner profundo (artrite pós-trauma) 
o Obesidade 
QUADRO CLÍNICO 
 
Lesões de psoríase 
 
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• Artrite periférica: 
o Inicialmente tende a ser oligoarticular assimétrica, mas pode se tornar poliarticular (maioria dos casos) 
o Há relação variável entre as manifestações cutâneas e o acometimento articular na artrite psoriásica 
o A onicopatia é encontrada em 80% dos casos com artrite 
o 95% têm entesite, dactilite ou tenossinovite 
o 40% podem ter artrite axial 
 
 
• Artrite axial: 
o Apenas 5% vão desenvolver o quadro axial 
o Lembra um pouco a artrite reativa, mais 
assimétrica e unilateral 
o Sacroilíacas → Assimétrica, unilateral ou bilateral 
com diferentes graus de acometimento 
o Coluna → Assimétrica e com lesões salteadas 
o Oligossintomática 
o O acometimento espondilítico associa-se com uveíte anterior e insuficiência aórtica 
CLASSIFICAÇÃO 
• Quadro articular: 
o Oligoartrite assimétrica → 70-80% dos casos 
o Poliartrite simétrica → 5-20% dos casos 
o Distal (interfalangianas distais) → 10% dos casos (muita associação com onicopatia) 
o Axial espondilítica → 5-20% dos casos 
o Artrite mutilante → Mais rara (< 5 % dos casos) 
• Oligoarticular: 
o < 5 articulações 
Lesões de psoríase 
 
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o É a apresentação mais comum → Alguns livros falam que a poliarticular 
é mais comum 
o Semelhante à artrite reativa 
o Artrite assimétrica 
o Comum em joelhos, interfalangianas de mãos e pés 
o Pode ter dactilite associada (tenossinovite difusa do dedo afetado) 
• Poliartrite simétrica: 
o Lembra o acometimento da artrite reumatoide, mas 
terá alguns achados mais típicos da psoriásica (como o 
acometimento de IFD) 
o Em metade dos casos tem características assimétricas e 
geralmente acomete IFD 
• Artrite distal: 
o Acometimento exclusivo das IFD 
o Associado ao acometimento ungueal e dactilite 
 
 
“Pencil-in-cup” – Alteração radiográfica clássica, 
ocorre como se fosse uma reabsorção da falange 
intermédia e achados como se fosse uma 
osteoproliferação justarticular 
 
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• Artrite mutilante: 
o Pelo menos uma articulação totalmente destruída 
o Destruições ósseas graves (osteólise) → Reabsorção das falanges, anquilose e deformidades (dedo em 
“telescópio”) 
o Acomete IFD e IFP 
 
 
• Artrite axial (espondilítica): 
o Sacroileíte geralmente assimétrica 
▪ Bilateral é associada com HLA-B27 
▪ Assintomática em 1/3 dos casos 
o Espondilite 
▪ Sindesmófito não marginal em forma de “alça de jarra” 
▪ Curso mais benigno que a EA, devido às lesões salteadas e ao menos 
acometimento das articulações zigoapofisárias 
▪ Semelhante à artrite reativa 
 
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OUTRAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
• Outras manifestações: 
o Dactilite pode estar presente em 30 a 40% dos casos → Erosão 
o Entesite (35-40%) → Fáscia plantar, tendão de Aquiles, tendões dos joelhos e ombros e ossos pélvicos 
o Alterações cutâneas 
o Alterações ungueais 
 
• Laboratório: 
o PCR e VHS podem estar aumentados → Forma 
poliarticular e prognóstico 
o FR geralmente é negativo (positivo em 5-9% 
dos casos) 
o FAN pode ser positivo (10-15%) 
o Associação com síndrome metabólica → 
Glicemia, ácido úrico, colesterol total e 
frações 
• Diagnóstico: 
o Artrite + 3 pontos dos critérios classificatórios 
de artrite psoriásica (ver tabela) 
TRATAMENTO 
• Tratamento farmacológico: 
o Analgésicos e AINEs (sintomáticos) 
o Corticoides 
▪ Intra-articular 
▪ Evitar sistêmico por causa da exacerbação do quadro cutâneo no desmame 
o Para a artrite periférica: 
▪ Metotrexato (cutâneo/articular) 
▪ Sulfassalazina (articular) 
▪ Leflunomida → Reservada para casos que não responderam ao metotrexato 
 
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▪ Ciclosporina A → Eficácia bem documentada na psoríase, na artrite psoriásica não tanto 
❖ Alguns estudos mostraram que houve melhora quando associada ao MTX após falência deste 
❖ Controle → Função renal e PA 
o Anti-TNF 
▪ Usado na artrite psoriásica ativa moderada a grave > 6 meses e com lesões cutâneas psoriásicas / história 
de psoríase ou quando há resposta inadequada / intolerância a AINE / DMARDS por 3 meses 
▪ Podem ser usados em monoterapia ou com metotrexato 
▪ Etanercept, infliximabe, adalimumabe, golimumabe e certolizumabe 
o Outras opções: 
▪ Anti-IL17 → Secuquinumbae e ixequizumabe 
▪ Anti-IL12/23 → Ustequinumabe 
ARTROPATIA ENTEROPÁTICA 
• Conceito: 
o Artropatias associadas a doenças dos intestinos delgado 
ou grosso → DII (Retocolite e Crohn), Whipple, doença 
celíaca e “bypass” cirúrgico 
o Podem ter tanto um quadro de artrite periférica quanto 
um quadro de sacroileíte 
• Artrite periférica: 
o Relação com atividade de doença (tipo 1) → Se o 
paciente piora o quadro intestinal pode piorar a artrite 
periférica 
o Quadro intestinal mais grave 
o RCUI (5-10%) e DC (10-15%) 
• Sacroileíte: 
o Independente da doença intestinal → Não tem relação com atividade da doença 
o RCUI (5-15%) e DC (10-15%) 
o DC → 30% com sacroileíte assintomática 
o Associação com HLA-B27 (50-70%) 
o Quadro articular pode preceder o quadro intestinal 
CLÍNICA 
• Artrite periférica: 
o Prevalência igual entre homens e mulheres 
o Geralmente é uma oligoartrite assimétrica 
o Autolimitada 
o Recorrente com atividade de doença 
 
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o Comum em membros inferiores (joelhos e tornozelos) 
o Pode ter entesites, principalmente do Aquileu e plantar 
• Sacroileíte: 
o É mais frequente nos homens (3:1) 
o Simétrica e bilateral (bem semelhante à EA) 
o Sintomas e curso clínico são independentes da evolução da doença intestinal 
• Manifestações extraintestinais: 
o Estomatite aftosa (< 10%) 
o Eritema nodoso (10-15%) → Tende a ocorrer nos períodos de atividade do quadro intestinal 
o Pioderma gangrenosos (2-5%) → Ulcerações profundas e dolorosas na pele 
o Uveíte anterior aguda (5-15%) → Geralmente unilateral e transitório 
▪ DC pode estar associada à uveíte granulomatosa, que tende a cronificar (diferente das outras 
espondiloartrites, em que a uveíte não é granulomatosa) 
 
 
• Laboratório: 
o Marcadores da DII 
▪ p-ANCA → Positivo na RCUI 
▪ ASCA → Positivo na DC 
o HLA-B27 pode estar presente na forma axial 
• Imagem: 
o Radiografias → A imagem das sacroilíacas e de coluna são similares à EA, mas pode ocorrer de forma 
assimétrica 
Pioderma gangrenoso x Eritema nodoso 
 
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• Tratamento: 
o AINEs → Evitamos porque podempiorar o quadro intestinal 
o Corticoide → Evitamos, utilizando mais intra-articular 
o Sulfassalazina 
▪ Acaba sendo tratamento também para RCUI / DC 
▪ Melhor para quadro periférico 
o MTX e azatioprina → Em casos refratários 
o Biológicos → Inflixamabe e Adalimumabe 
o Colectomia → É curativa na RCUI e sem efeito na DC 
ESPONDILOARTTRITE INDIFERENCIADA 
• Características gerais: 
o Geralmente o paciente vai ter alterações clínicas e radiográficas sugestivas de espondiloartrite, mas que não 
podem ser classificadas dentro de uma das enfermidades 
o Pode representar: 
▪ Estágio precoce de uma doença do grupo 
▪ Forma frustra/leve de uma espondiloartrite definida 
▪ Síndrome de sobreposição 
o Tratamento: 
▪ Semelhante espondilite anquilosante 
▪ Em casos refratários, associar metotrexato e sulfassalazina