CA Colorretal

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CA Colorretal
Epidemiologia
· Em ambos os sexos, é o 3º em incidência e o 2º em mortalidade.
· No Brasil, é o 2º mais comum (exceto o melanoma).
Fatores de risco 
· Síndromes Hereditárias: polipose adenomatosa familiar, síndrome de Lych, síndrome de Ca de mama-ovário, histórico pessoal ou familiar de CCR esporádico ou pólipo adenomatoso. (3% dos casos, sindrômicos);
· Doenças inflamatórias: RCU, doença de Crohn;
· Radioterapia abdominopélvica;
· Fibrose cística;
· Raça african americans;
· Sexo masculino (principalmente nos EUA);
· Transplante renal;
· Obesidade;
· DM e resistência insulínica;
· Consumo de carne vermelha e processda;
· Tabagismo;
· Alcoolismo;
Fatores protetores
· Atividade física
· Dieta rica em fibras (não exceder 500 g semanalmente de carne vermelha)
· Aspirina e AINH
· Estatinas
Apresentação clínica
· Sangue nas fezes;
· Alteração do hábito intestinal (diarreia e prisão de ventre alternados);
· Dor ou desconforto abdominal;
· Fraqueza e anemia (principalmente relacionadas aos tumores no lado direito);
· Perda de peso sem causa aparente;
· Alteração na forma das fezes (fezes muito finas e compridas);
· Massa/tumoração abdominal
· Não são patognomônicos e podem estar presentes em hemorroidas, verminoses, úlcera gástrica e outros, e devem ser investigados para diagnóstico correto e tto específico. 
Diagnóstico
· Rastreamento precoce: colonoscopia. Se normal, realizar após 10 anos.
· Exames clínicos, laboratoriais ou radiológicos de pessoas com sinais e sintomas sugestivos da doença (diagnóstico precoce) ou sem sinais e sintomas (rastreamento) mas inclusas em grupos risco.
· A pesquisa de sangue oculto nas fezes é realizada como rastreamento no SUS.
Pólipos 
· Dividem-se em dois grupos sem (30%) e com potencial de malignidade.
· Os com potencial de malignidade correspondem a 70% e são: adenomatosos tubulares (75-85%), tubulosos (80-25%) e os vilosos (5%, os mais perigosos).
Estadiamento
· Toque retal, colonoscopia, tomografia computadorizada do tórax, abdome total e pelve, função hepática, desidrogenase láctica (DHL) e o antígeno carcinoembriônico (CEA).
· Considerar RNM em vez de TC de abdome em pacientes com esteatose hepática e dúvida em caso de metástase. 
· Considerar uso de TC por emissão de pósitrons (PET-TC) sobretudo no estadiamento pré operatório em pacientes com metástases potencialmente ressecáveis. 
· Estadiamento
0: não há invasão além da mucosa
I: invade submucosa.
II: invade a muscular própria. Já há envolvimento nodal.
III: invade a serosa do órgão.
IV: invasão de órgão adjacente, ultrapassa a serosa, metástase. 
· Tumores do colon direito se apresentam com sangramento e tem pior prognostico, relacionado a diagnostico tardio. 
· Os tumores do colon esquerdo se relacionam a obstrução, e se apresentam como abdôme agudo, e tem melhor prognostico.
Perspectivas e apresentações
· Cerca de 16% dos tumores de cólon estádio IV pode ter tto curativo.
Doença localizada de cólon
· Principal tto é o cirúrgico. 
· Avalia-se o tto adjuvante complementar para pacientes com maior risco de recidiva. 
EC III: linfonodo +.
EC II: avaliar fatores de risco da peça cirúrgica - pT4, <13 LNFD ressecáveis, histologia indiferenciada, cirurgia de urgência, AP (IAL +, IPN+). 
· A quimioterapia pode ser realizada com 2 drogas (5FU\LV e oxaliplatina) ou apenas com fluoracil. 
· 6 meses ou menos de tto.
Estadios 0-I
· Ressecção cx oncológica exclusiva
Estadio II
· Ressecção cx oncológica com retirada apropriada de linfonodos, seguida de discussão quanto a QT adjuvante, conforme estratificação de risco. 
· Pacientes sem fatores de risco e com instabilidade de microssatélite de alta frequência tem risco baixo de recorrência e não recomendamos QT adjuvante.
· Pacientes com fatores de risco (tumores primários perfurados ou obstruídos, T4 com células em anel de sinete, instabilidade cromossômica, pobremente diferenciados, com invasão linfovascular, ou perineural, bem como casos com menos de 12 linfonodos regionais analisados no espécime cirúrgico, devem ser considerados para QT adjuvante por 6 meses.
Estádio III
· Ressecção cx oncológica seguida de QT adjuvante por 3 a 6 meses, a depender do risco de recorrência. 
· Tumores T1-T3N1, recomenda-se ao menos 3 meses de QT adjuvante.
· Tumores T4 ou N2, recomenda-se 6 meses de QT adjuvante. Favorecemos o início de QT adjuvante o mais precoce possível após cirurgia. Regime preferencial para pacientes com tumores T1-T3N1 e duração de adjuvância de 3 meses (XELOX, mFOLFOX6 ou FLOX).
· Regimes monoterápicos podem ser considerados em situações especiais após análise individualizada, como pacientes com comorbidades ou idosos. Tendo o paciente já se recuperado da cx, QT adjuvante deve ser iniciada o mais precoce possível, de preferência no prazo de 4 semanas após a cirurgia. 
Estadio IV
· Incuráveis: maioria dos pacientes e o tto tem objetivos paliativos. Ganho de sobrevida total e controle dos sintomas. 
Realizado para quem tem reservas (escala de performance status (KPS, ECOG), basedo na idade, comorbidades e disfunções orgânicas. 
É feita QT com ou sem ac monoclonais até progressão ou toxicidade limitante. 
· Curáveis: cerca de 16%, selecionados. Ressecções de metástases hepáticas, metastasectomias pulmonares, peritonectomia.
A doença nesse caso é de baixo volume, limitada a fígado e/ou pulmão, ressecao RO (margens livres) de metástase. Chance maior de estarem livres da doença em 5 anos, tempo livre de QT por muitos anos. 
Evolução do tto
· Sobrevida melhorou, com a forma de apresentação dos medicamentos, ac monoclonais, oxaliplatina e terapias alvo.
Abordagem clássica
· Cirurgia upfrontQT ressecção hepática. Realizado também em pacientes assintomáticos.
· Racional: primário é a fonte de metástase e de possíveis complicações. Seleção natural de pacientes com cx menos complexa para ressecção posterior. 
Abordagem combinada
· Cx primária + ressecção hepática QT adjuvantóide por 6 meses;
· Racional: melhora das técnicas, pós op, UTI, anestesia, paciente sem morbidades e jovem.
Abordagem reversa liver first
· QT – ressecção hepática – QT – cx do primário.
· Racional: doença sistêmica (QT primeiro), comportamento biológico para evitar cx desnecessárias. Já trata a doença, metástases e focos micrometastáticos de início. 
CA RETO (Reto médio-baixo)
· Disseminação locorregional é um problema importante no CA de reto.
· Controle local e preservação do controle esfincteriano são metas de tto.
· Neoadjuvante 1º (Radioterapia+QT) e depois cx. Principalmente para tumores de tumores de maior risco (T3, T4 ou LNFD +), quimioterapia SFU 1ª e na 5ª semana de RDT.
· QT até o fim da RDT.
Informações importantes
1) Ca de Cólon e reto: estadiamento inicial determina intuito do tto, alguns pacientes metastáticos podem ser tratados com intuito curativo (população selecionada). Tto sempre multidisciplinar (cx-oncologia-radioterapia).
2) Ca Reto: lembrar de controle local e preservação e esfíncter (papel da rdt).