CA TGI

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aula - tumores do trato gastrointestinal
CÂNCER DE ESÔFAGO 
Incidência no mundo
· Mais incidente na China e Índia (CEC);
· No Brasil, Argentina e EUA o adenocarcinoma é mais incidente.
· 8 casos em 100.000 habitantes no Brasil 
Definições
· Esôfago cervical até a fúrcula esternal (predomínio do CEC);
· Torácico ate veia pulmonar inferior;
· Esôfago distal abaixo da carina, com a junção esofagogástrica (predomínio do adenocarcinoma);
Fatores de risco
Carcinoma espinocelular
· Tabagismo e etilismo (são sinérgicos);
· Bebidas quentes;
· Hábitos alimentares;
· Baixo nível socioeconômico;
Adenocarcinoma
· DRGE;
· Obesidade;
· S. metabólica;
· Hábitos alimentares;
· Países desenvolvidos’
Patologia
· Conforme vai descendo as mutações vão ficando mais próximas do câncer gástrico
Diagnóstico e estadiamento
· PET- CT: metástase a distância;
· USG endoscópico: avaliação de linfonodos locorregionais;
· Broncoscopia: lesão em esôfago cervical/torácico.
Apresentação clínica
· Perda ponderal importante
· Disfagia de condução com piora progressiva
· Infecções de vias aéreas recorrentes
· Rouquidão
· Estridor
· Tosse crônica 
Tratamento
· Tratamento clássico: esofagectomia 
· CEC alto, esôfago cervical/alto: faz quimio e radio, por causa do risco de deiscência de anastomose, mediastinite. Grande mortalidade. 
· Principalmente esôfago torácico, operar ele quando recidiva não trouxe muito prejuízo. 50% recidivam só com quimio e radioterapia.
· Tumor in situ T1A (sem invasão de submucosa): ressecção endoscópica
· Tumor T1b (sem invasão da muscular própria)
- Cervical: quimio e radioterapia definitivo
- Tórax ou na junção esofagástrica: esofagectomia.
· T2+ ou linfonodo positivo
- Cervical e tórax: tratamento neoadjuvante, reavalia (se melhorar não precisa operar, se não desaparecer opera)
- Em TEG: quimio neoadjuvante (4 ciclos antes de operar), opera e mais 4 ciclos de quimioterapia depois.
· Mais adenocarcinoma, parecido com câncer gastrico 
· Doença metastática faz QT, e acha via definitiva de alimentação (geralmente gastrotomia)
· Testa HER2
Câncer gástrico
Incidência 
· Mais prevalente em região da Ásia e Chile.
· Japão e Chile fazem rastreamento com endoscopia (fator alimentar).
· Tumor que se desenvolve na Ásia tende a ser mais brando, mas não se sabe porque.
· Incidência vem diminuindo no Brasil, mortalidade estável.
· Até a 2º guerra era o tumor mais frequente, porém reduziu devido melhora da higiene e condições alimentares.
· Parece estar aumentando em jovens como o tumor de cólon.
Fatores de risco
· H.Pylori-principal 
· Alimentos em conserva
· Alimentos defumados, muito salgados 
· Má-conservação dos alimentos
· História familiar
· Obesidade 
· Etilismo
· Sangue tipoA(principalmente no subtipo difuso com células em anel de sinete)
· Úlcera: Não se sabe se ela é consequência apenas do H.Pylori 
· Anemia perniciosa: Lesa epitélio do estômago. 
Patologia
Subtipo intestinal: mucinoso e tubular
· Acomete mais homem;
· H.pylori, tabagismo, pessoas mais velhas;
· H.pylori leva a dano do epitélio gástrico - metaplasia intestinal - adenoma- adenocarcinoma invasor;
· podem ter amplificação HER-2(alvo no paciente metastático).
· Maioria dos canceres de estômago.
· 70% dos casos;
Subtipo difuso: células em anel de sinete
· ligados a pessoas do sangue tipo A
· sexo não faz diferença
· ligado a perda das caderinas (moléculas de adesão celular).
· Pacientes jovens, perda familiar do CDH2. 
· Pouco diferenciados tendem a fazer mais fazer carcinomatose peritoneal, mais agressivo, mais metástases a distância, pior resposta de tratamento e recidiva mais.
· 30% dos Canceres de estômago. 
· Parecem vir aumentando.
· Comportamentos e patologias diferentes, mas tratados iguais.
Diagnóstico 
· Clínico
· Pedir endoscopia: lesão ulcerada ou infiltrativa, biópsia e faz diagnóstico.
Estadiamento: 
· Tomografia de tórax( exclusão de metástases)
· RNM ou TC de abdome
· USG endoscópico( linfonodos locorregionais )
· Laparoscopia diagnóstica
· Mais importante quando em corpo, antro gástrico, principalmente nos difusos, olhar a carcinomatose.
· Muda estadiamento e tratamento, considerado metástase a distância a princípio. 
· PET-CT: Na prática não pede, porque pode vir negativo.
Clínica
· dor pós-pandrial;
· plenitude gástrica; 
· saciedade precoce;
· queixas dispépticas;
· vômitos alimentares;
· Mais próximos da junção esôfago gástrica: pequenos sangramentos (anemia), disfagia progressiva, síndrome paraneoplásicas, s. Leser-Trelat (ceratose seborreia pelo corpo, não é específica), s. de Trosseau: hipercoaguabilidade, tromboflebites migratórias, TVP, principalmente no CA estômago mas pâncreas e outros também fazem.
· Mais raros:
· Linfonodomegalia supraclavicular à esquerda: linfonodo de Virchow, indica metástase linfonodal de trato gástrico intestinal geralmente. 
· Nódulos periumbilicais: sister Mary joseph, sinais de carcinomatose periumbilical
· Ascite.
Tratamento
· Estágios precoces: cirurgia, gastrectomia total/subtotal (se margem de segurança), chamada de gastrectomia com linfonedectomia à D2.
· Tirar uma amostra linfonodal grande, para diminuir a chance de recidiva local depois. Melhora muito prognóstico. 
· In situ (sem invasão de submucosa, só pra subtipo intestinal): ressecção endoscópica
· T1b e T2: gastrectomia e avaliar adjuvância.
· Maior que T2 ou N positivo: quimio, opera, quimio. Tto neoadjuvante e gastrectomia.
· Metastático: sem cirurgia, as vezes faz para controle de sintomas;
GIST (gastrointestinal stromal tumor)
· Neoplasia mesenquimal mais comum (sarcoma mais comum), mas é raro(1% dos tumores de TG1)
História
· 1911: descrição das células marcapasso intestinal-Cajal
· 1983: descoberta a neoplasia, suspeitava que era das células de Cajal. Muitas reincidias e metástases.
· 2001: relato de caso de GIST metastático. Ação do mesilato de imatinibe, tumor acabou sumindo (terapia alvo específica que mudou completamente o prognóstico).
 Epidemiologia
· Maioria esporádicos, 5% familiar;
· relação com NF-1 (neurofibrimatose tipo 1), sd. Carney, HF;
· 5ª a 6ª década (mediana 63 anos);
· Sem fator de risco associado.
Patologia 
· Parece ter origem nas células de Cajal (entre a camada muscular e células nervosas, marca-passo do intestino).
· Proto-oncogene KIT-1
· 3 principais tipos histológicos 
· Podem ser fusiformes(70%), epitelioides (20-15%) ou mistos.
Imunohistoquímico
· 95% KIT+;
· CD34 +(60,70%).
· Actina de músculo liso 30-40%.
Manifestações clínicas 
· Maioria dos pacientes são sintomáticos, pode aparecer em qualquer lugar do TGI (40-70% estômago, intestino delgado 20-40%,colo 5-15%, esôfago <5%);
· 21% achados de exames;
· Sangramento;
· Nodulação;
· Dor abdominal;
· Faz metástases pra fígado e peritônio, faz metástase à distância e raro metástases para linfonodo;
Diagnóstico 
· Biópsia pré-operatória não é indicada, fazer ressecção direta.
Estadiamento
· EDA+EUS, RNM/TC tórax e abdome, PET(complementar com TC ou seguir atividade glicolítica).
Tratamento 
· Doença ressecável, sem metástase-cirúrgico, preservar cápsula (cirurgião experiente), não precisa fazer linfonedectomia.
· GISTs >= 2 cm devem ser ressecados, mas é também controversa a observação geralmente opera todo;
· Classifica o risco pós operartório em risco intermediário ou alto: Imatinibe adjuvante.
· Reduz muito a chance de recidiva;
· Metastático: Imatinibe. Inibe a ação da tirosino-quinase do KIT e PDGFR;
Tumores de vias biliares 
· Colangiocarcinoma intra-hepático, colangiocarcinoma extra-hepático (perihilar), colangiocarcinoma extra hepático (distal), carcinoma da vesícula biliar, ampola de Bater
· Mais comum são os extra-hepáticos (peri-hilares), seguidos pelos extra-hepáticos (distal) e depois intra hepáticos (um pouco mais comuns em Curitiba);
Colangiocarcinomas 
· nascem dos ductos biliares;
· Intra-hepático é o segundo tumor mais frequente do fígado;
· 1º é o hepatocarcinona;
· Extra-hepático é o segundo mais comum do trato biliar;
· Mais comum é o tumor de vesícula;
· Ta diminuindo e aumentando o colnagiocarcinoma;
· Comum em Israel, Ásia, sudesteasiático;
Fatores de risco
· Colangite esclerosante(muito relacionada à Retocolite Ulcerativa);
· HF de fibrose congênita;
· Colelitíase;
· Colite ulcerativa; 
· Drogas: ACO, metildopa, isonizaida;
· Contato com arsênio, bisfenol.
Diagnóstico 
· Ultrassom de abdome
· Muitas vezes queixas inespecíficas 
· Tc de tórax: excluir tumor a distância 
· Tc de abdome
· RNM ou Colangio ressonância (preferências)
· Importante realizar antes de desobstrução de vias biliares 
Tumor de vesícula biliar 
Incidência
· Tumor mais frequente do trato biliar-40% (no geral é raro)
· Colangiocarcinoma extra-hepático-20%
· Ampola de Vater-20%
· Países andinos, Israel, India e Paquistão
Quadro clinico:
Cólica biliar, dor mais difusa e prolongada, icterícia, anorexia e perda de peso 
Fatores de risco
· colecistopatia crônica calculosa
· Retocolite ulcerativa
· Vesícula calcificada (em porcelana)
· Chron
· uso de estrogênio
· junção de ducto pancreatobiliar anômalo
· colelitíase principalmente se sintomas há mais de 20 anos 
· HF
· sedentarismo
· obesidade
· mais em mulher(variável)
· Helicobacter, S.typhi, paratyphi, infeccoes cornicas 
· <1% dos pacientes com colelitíase vai desenvolver 
Carcinoma ampola vater
· Acontece na junção do ducto biliar comum(colédoco) com e pancreático
· mais comum em homem 
· melhor prognóstico
· Se comporta mais como gastrointestinal 
Clínica
· Anorexia
· náusea
· diarreia, vesícula palpável e indolor(Couversier, palpável)
· prurido (pela ictericia)
· perda de peso
· icterícia flutuante.
· Tumor de papila, obstrui faz icterícia ai necrosa um pouquinho some a icterícia, depois obstrui denovo..
Diagnóstico 
· biópsia guiada por ecoendoscópia.
· por US
· Citologia por colangiografia tem baixa sensibilidade 
Estadiamento
· RNM/colangio ressonância( abdômen e pelve)
· Tc de tórax
· ecoendoscopia 
· pet
· CEA e CA-19-9.
Tratamentos
Colangiocarcinoma intra-hepatico 
· Doença localizada T N0-1 M0
· Cirúrgico: hepatectomia parcial
· Depois QT adjuvante 
Colangiocarcinoma extra-hepático (hilar e distal)
· TN0-1M0: Ressecção radial, incluindo retirada do ductobiliar extra-hepático, ressaca hepática ampliada (segmentectomia ou lobectomia), dissecção linfonodal e reconstrução biliar e vascular para atingir margem negativa 
Vesícula biliar
T1NxM0
· T1a- avaliação da invasão por ecoendoscopia
· Colecistectomia aberta ou laparoscópica sem dissecar linfonodo
T1B
· Colecistomia com dissecar hepatoduodenal e linfonodal
· Ampola de vater
TN0-1 M0
· cirurgia de wipple (gastroduodenopancreatectomia)
· Adjuvância por 6 meses
Localmente avançada/irresecável
Colangiocarcinoma extra-hepático
· Radio e quimioterapia baseada em flurouracil
Colangiocarcionma intra-hepático
· Quimioterapia sistemica
· Quimio e radioterapia similar aos extra-hepáticos
· Discutir quimioembolizacao em casos selecionados
Carcinoma de vesícula biliar
· QT sistemica 
Hepatocarcinoma 
Epidemiologia
· Incidência menor no Brasil 
· Uma das neoplasias mais comum na Ásia (demora da vacina da hepatite B)
· Idade média: 63 anos
· maioria em homens-74%
· Mortalidade maior em países em desenvolvimento
· Sobrevida mediana em 5 anos: 17,6%. Pelos fatores de risco também 
Fatores de risco(tudo que causa cirrose)
· hepatite b: pode causar hepatocarcinoma menos antes da cirrose
· hepatite c
· litíase biliar
· etilismo
· colecistectomia
· esteatohepatite não alcoólica: obesidade, SM, diabetes 
· Hemocromatose
· Tabagismo 
Tipos histológicos
· Variante fibrolamelar: melhor prognóstico, pacientes mais jovens sem cirrose 
Clínica
· Dor no hipocôndrio direito
· Perda de peso
· Icterícia
· Ascite
· Encefalopatia
· Achado incidental em pacientes com fator de risco tem aumentado o diagnóstico em fases mais precoces
· Paciente cirrose-fazer rastreamento com alfa-feto proteína e US de abdômen a cada 6 meses
Estadiamento
· Tc de abdomen e pelve ou RNM
· EDA (olha se tem varizes)
· US de abdômen: diagnosticar trombose de veia porta
· PET-TC oncológico: Melhorar a detecção de doença extra-hepática
· TC tórax.
Diagnóstico
· Aquisição de material histológico pelo fígado
· Guiado por imagem US ou TC 
Presuntivo:
· Imagem característica pela tomografia (RNM)
· Hipervascularizacao arterial caracterizada por captação precoce de contraste na fase arterial e liberação tardia na fase venosa (wash-out).
· Paciente cirrótico
· Lesão maior que 2 cm
· Sorologia para hepatites B ou C 
· alfa-feto proteína maior que 200.
Classificação prognóstica 
Classificação de Barcelona
· Junta CHILD (para função hepática) 
· estadio, tamanho
Tratamento
BCLC 0 a A
Indicação de cirurgia
· Child A
· Bilirrubinas normais
· Ausência de sinais de hipertensão
· Tamanho único <5cm
· Assintomático 
· MELD score <8
· Extensão da ressecção 
· Depende da função do fígado remanescente
Indicação de transplante hepático
· Presença de cirrose
· Tumor único <5cm ou até 3 tumores <3cm
· Ausência de invasão vascular
· Ausência de doença extra hepática
BCLC B
· Pacientes potencialmente operáveis, mas doença irresecável
· Quimioemolização 
Doxorrubicina
Cisplatina
· Embolização
· Avaliação da resposta para futura ressecção
BCLC C
Estadio C: HCC avançado- PS1-2 +invasão vascular ou disseminação extrahepática +CHILD -pugh A-B
· Sorafenibe
· Lenvantinibe
· Atezolizumabe com bevacizumabe
· Terapia alvo, padrão ouro 
· Alguns pacientes tem resposta boa, mas tem também cirrose de base 
CHILD C nem trata