Resumo: Abordagem à Dor Torácica

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Nicolle Souza
Resumo: Abordagem à Dor Torácica
Doença arterial coronariana estável 
Na investigação vamos realizar a anamnese e o exame físico. Na anamnese avaliar sintomas clássicos, mas não esquecer dos equivalentes (dispneia: muito comum em diabéticos e idosos); avaliar fatores de risco para DAC e calcular o ERG. O exame físico, normalmente se apresenta sem alterações, é importante atentar para alterações que podem ocorrer em doenças associadas:
· Sopro carotídeo: placa obstrutiva na carótida AVC
· Índice tornozelo-braquial para saber se o paciente tem doenças arterial periférica
· Redução na amplitude de pulsos periféricos
· Sinais de AVC prévio
Existem 4 espectros de pacientes com doença arterial coronariana estável:
1. Pacientes com angina estável e/ou equivalentes 
2. Pacientes com diagnóstico recente de IC ou disfunção de VE 
3. Pacientes com angina estável e suspeita de vasoespasmo ou doença microvascular 
4. Pacientes assintomáticos
Angina estável 
Dor ou desconforto (equivalentes) em peso, aperto ou queimação sendo suas localizações variadas, pode irradiar ou não e apresenta intensidades variadas. A duração é de 10-15 minutos. A angina estável é desencadeada por esforço ou stress e melhora com repouso ou uso de nitrato, sendo associado com sudorese, náuseas, palidez.
Em relação aos exames o ECG de 2 derivações vai ser recomendado para TODOS os pacientes com dor torácica, que não tenham uma dor torácica de origem óbvia não cardíaca. O holter 24 hrs é interessante nos pacientes com suspeita de arritmias e pode ser considerado medicação de classe 2a para aqueles pacientes que tenham angina vasoespástica.
A angina vasoespástica é uma dor torácica que o paciente apresenta na ausência de doença aterosclerótica e tende a ocorrer, principalmente, no frio e durante a noite.
O ecocardiograma de repouso é recomendado para todos os pacientes, avaliando diagnósticos diferenciais, complicações entre outras coisas. A radiografia de tórax é recomendada para os pacientes que tenham sintomas atípicos, sintomas de insuficiência cardíaca ou suspeita de doença pulmonar.
Por último, é feita a avaliação da probabilidade pré teste, que é realizada a partir da classificação de foster, usando a idade, sexo e o tipo de dor para saber se esse paciente tem uma probablidade baixa, intermediaria baixa, intermediaria alta ou alta.
Sempre lembrar dos fatores que vão aumentar ou diminuir a probabilidade do paciente.
· Pacientes com doenças terminais, com baixa expectativa de vida ou que não desejam ser submetidos a tratamentos invasivos Diagnóstico clínico 
· Pacientes com alta probabilidade pré-teste, com sintomas refratários à terapia otimizada ou com angina típica em baixa carga de esforço Estratégia invasiva Cateterismo cardíaco 
· Probabilidade pré-teste intermediária: 15-85% Teste não invasivo
Então qual exame escolher baseado na probabilidade do paciente??
· AngioTC de coronárias: melhor para DESCARTAR DAC, em pacientes com baixa probabilidade de DAC, sem diagnóstico prévio de DAC e características clínicas associadas a boa qualidade de imagem 
· Testes de isquemia: melhor para CONFIRMAR DAC, em pacientes que apresentam probabilidade intermediária-alta de DAC ou DAC prévia conhecida
Testes Isquêmicos Não Invasivos
É importante avaliar se o paciente consegue se exercitar de forma satisfatória, antes de passar o teste para ele, para assim escolher o método de stress mais viável para o paciente. O paciente precisa apresentar ECG interpretável, ou seja, paciente não pode apresentar bloqueio de ramo esquerdo (BRE), sobrecarga de ventrículo esquerdo com alterações no semente ST, não pode usar marcapasso, nem fazer uso de dioxina e não pode apresentar pré excitação ventricular, pelos desvios ST que ocorrem nessas alterações. Se o paciente apresentar alguma dessas alterações o melhor é a realização de stress farmacológico. 
Se o paciente necessitar da análise da viabilidade miocárdica os exames indicados são RNM e ecocardiograma de stress com baixa carga.
É de suma importância também saber a qualidade do exame no local de trabalho e se o paciente deseja se submeter ao exame.
Teste ergométrico 
Em relação a cascata isquêmica, como o teste ergométrico fica no final, teoricamente ele vai está alterado, porque o paciente já passou por todas as alterações da cascata. Estudos mais recentes têm enfatizado a inferioridade do exame em comparação aos exames de imagem (RNM, cintilografia e ecografia) para a avaliação de isquemia. Essa inferioridade está relacionada à elevada taxa de falsos negativos e, principalmente, falsos positivos. 
Ele é importante, porque pode avaliar outras variáveis hemodinâmicas importantes (capacidade aeróbica, indução de arritmias, resposta pressórica, resposta cronotrópica, avaliação de sintomas). Considerar quando o exame de imagem não é factível ou quando as informações complementares são necessárias. 
Idealmente, sempre deve ser realizado em associação a exames de imagem. Pode ser utilizado de forma isolada para diagnosticar e excluir DCA quando o exame de imagem não está disponível (classificação 2b, ou seja, tente não fazer).
	Testes isquêmicos com imagem
O padrão ouro é a RNM com stress farmacológico. A ressonância não avalia melhor que os outro testes de imagem (todos apresentam a mesma acurácia), ela se torna padrão ouro, porque em 1 exame é possível a visualização de mais coisas (one stop shop avalia isquemia, morfologia, localização precisa dos defeitos, viabilidade).
Resuminho
· Teste de imagem: pacientes com probabilidade intermediária alta, paciente com revascularização
· AngioTC: pacientes com baixa probabilidade sem história de DC e em discrepância entre a clínica e o exame complementar
· Teste invasivo (cateterismo): probabilidade alta, sintomas refratários, angina típica em baixa carga ou pacientes com disfunção ventricular por DC
Os pacientes assintomáticos devem ser estratificados de acordo com o escore de risco global. Em alguns casos é feita a busca por DC, mas não necessariamente isquemia. São feitos doppler de carótidas, escore de cálcio, índice tornozelo braquial que trazem informações em relação a placas ateroscleróticas. Isso é feito para confirmar para o paciente que o risco dele é alto, quando a probabilidade do paciente está em nível intermediário. Os esforços devem estar voltados para a otimização dos fatores de vida e mudando o estilo de vida.
Nos assintomáticos a realização dos testes isquêmicos, raramente é realizada, exceto em: profissionais em que o trabalho envolve outras vidas, atletas e pacientes com múltiplos fatores de risco.
Dor Torácica
A dor torácica aguda é a mais comum (7% dos atendimentos em unidades de emergência). Sendo a dor torácica isquêmica a maior preocupação pela prevalência e gravidade (mais da metade das mortes ocorrem dentro da 1ª hora do início dos sintomas e da chegada ao hospital). Existem vários diagnósticos diferenciais, sendo importante a caracterização da dor (início, intensidade, duração, qualidade, localização, irradiação, fatores desencadeantes e de alívio, manifestações concomitantes, evolução do sintoma).
Síndrome Coronariana Aguda
Basicamente igual à da angina estável a grande diferença é que a dor vai se apresentar também no repouso, sendo uma angina instável (dor torácica em peso, aperto ou queimação, em repouso, não reprodutível a palpação, tende a ser gradual, aumentando com o tempo, associada a vômitos, sudorese, síncope e outros sintomas).
A dor da angina instável é dividida de acordo com a probabilidade dela ser anginosa ou não:
· Tipo A: Definitivamente anginosa: diagnóstico clínico estabelecida, proceder com condutas relacionadas à síndrome coronariana aguda 
· Tipo B: Provavelmente anginosa: diagnóstico duvidoso, avaliar exames complementares e fatores de risco 
· Tipo C: Provavelmente não anginosa: diagnóstico duvidoso, avaliar exames complementares e fatores de risco 
· Tipo D: Definitivamente não anginosa: buscar outras causas de dor torácica
Qual a importância dessa classificação?
A dor tipo A, aquela queé certeza que o paciente tem uma dor de origem isquêmica, o diagnóstico já está estabelecido, o que acontece é a instabilização da doença coronariana. Se o eletrocardiograma do paciente vier normal a exclusão da síndrome coronariana aguda não é feita, pois o diagnóstico já foi realizado clinicamente.
Tipo D é a dor definitivamente não anginosa, sendo importante a pesquisa de outras causas de dor torácica.
Tipo B e C, são aqueles duvidosos, onde os exames e avaliação de probabilidade vão ajudar na busca pela causa da dor.
A abordagem ao paciente é feita com anamnese e exame físico (checar sinais de congestão: B3, estase jugular, congestão pulmonar). O RX de tórax é utilizado para realizar o diagnóstico diferencial e o eletrocardiograma é o principal exame para o paciente com dor torácica de origem isquêmica. O eletro diferencia os tipos de síndrome coronariana aguda (com ou sem supra de ST), avalia prognóstico e o ECG normal não afasta diagnóstico.
Em relação ao ECG:
· Alterações na de onda T: isquemia 
· Infra ou supradesnivelamento de segmento ST: corrente de lesão/ necrose aguda/ injúria 
· Onda Q: necrose estabelecida/ fibrose/ cicatriz
Na isquemia subendocárdica, o vetor foge da lesão: onda T positiva, apiculada, simétrica
Na isquemia subepicárdica, o vetor foge da lesão: onda T negativa, simétrica, apiculada
Na corrente de lesão subendocárdica, vetor vai de encontro a lesão: infra do segmento ST
Na corrente de lesão subepicárdica, o vetor foge da lesão: supra do segmento ST
Em relação aos padrões atípicos que o paciente pode apresentar, temos:
· A síndrome de Wellens tipo 1: onda T bifásica (plus/minus) nas derivações V2 e V3 ( 24% dos casos)suboclusão de descendente anterior proximal
· A síndrome de Wellens tipo 2: onda T com inversão profunda e simétrica, tipicamente, nas derivações V2 e V3, podendo ocorrer em V1-V4 e, eventualmente, em V5 e V6 ( 76% dos casos) suboclusão de descendente anterior proximal
· Padrão de De Winter: infra no ponto J 1-3mm nas derivações precordiais, onda T apiculada, simétrica e positiva. Discreto supra-ST em avR, relacionado à oclusão de DA, sendo considerado como IAMCSST-equivalente
(infarto com supra equivalente)
· Isquemia circunferencial ou global: infra-ST em 6+ derivações, com maior intensidade em V4 a V6, ondas T negativas acompanhando o infra-ST, supra-ST em aVR (eventualmente em V1 e D3). Altamente sugestivo de lesão crítica de TCE ou equivalente
· Bloqueio de ramo esquerdo: vai trazer alterações no segmento ST
· Critérios de Scarbossa: 
· Supra de ST ≥ 1 mm concordante com o QRS: 5 pontos 
· Infra de ST ≥ 1 mm em V1, V2 ou V3: 3 pontos 
· Supra de ST ≥ 5 mm discordante com o QRS: 2 pontos 
3+ pontos: IAM • 2- pontos: Não exclui IAM
Bloqueio de ramo novo: paciente faz bloqueio de ramo intermitente
 
Dor pericárdica
Pontual, constante, intensidade variável, dura horas ou dias, piora com inspiração e decúbito dorsal, melhora com posição genupeitoral, atrito pericárdico pode estar presente.
Padrão eletrocardiográfico clássico do paciente apresentado na pericardite difusa é o supra difuso (ST) com infradesnivelamento do segmento PR.
Dor aórtica 
Ocorre em razão da dissecção de aorta. Dor de forte intensidade, em região retroesternal, súbita, constante, lancinante, irradiada para dorso, pescoço e ombros. 
FR: Homens, idade avançada, arteriosclerose, HAS, síndrome de Marfan
Ocorre a delaminação das camadas íntima e média (presença de luz verdadeira e luz falsa), sendo uma emergência hipertensiva. O exame de escolha é a angiotomografia de aorta.