Pneumotórax

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Pneumotoráx
Conceito
O pneumotórax é definido pela presença de ar no espaço pleural. 
Classificação :
Pneumotórax espontâneo
Acredita-se que o pneumotórax espontâneo se desenvolve devido à ruptura de uma bolha de ar na superfície do pulmão. A ruptura dessas bolhas possibilita que o ar atmosférico proveniente das vias respiratórias entre na cavidade pleural
O pneumotórax espontâneo ocorre sem história de traumatismo torácico. 
Os pneumotórax espontâneos primários ocorrem quase exclusivamente nos fumantes e isso sugere que tais pacientes tenham doença pulmonar subclínica
As bolhas geralmente se localizam na parte superior dos pulmões. A condição é observada mais frequentemente em jovens altos do sexo masculino, com idade entre 10 e 30 anos. Tem sido sugerido que a diferença de pressão na pleura na porção superior em relação à porção inferior do pulmão é maior em pessoas altas e que esta diferença de pressão pode contribuir para o desenvolvimento de bolhas.
Os casos de pneumotórax espontâneo secundário geralmente são mais graves, porque se desenvolvem em pessoas com doença pulmonar subjacente. Estão associados a diferentes tipos de doenças pulmonares causadoras do aprisionamento de gases e da destruição do tecido pulmonar, como asma, tuberculose, fibrose cística (FC)
Obs : O pneumotórax primário se desenvolve em pessoas saudáveis, enquanto o pneumotórax secundário ocorre em pessoas com doença pulmonar subjacente
Pneumotórax traumáticos
Os casos de pneumotórax traumático podem ser causados por lesões penetrantes ou não penetrantes. A fratura ou a luxação de costelas que penetram na pleura são a causa mais comum de pneumotórax resultante de lesões torácicas não penetrantes. Essas podem ser acompanhadas de hemotórax. O pneumotórax também pode acompanhar uma fratura da traqueia, dos brônquios principais ou uma ruptura do esôfago.
Os pneumotórax traumáticos podem ser causados por traumatismo torácico fechado ou perfurante.
Pneumotórax de tensão
Acontece quando a pressão intrapleural excede a pressão atmosférica. É uma condição potencialmente fatal e se desenvolve quando uma lesão ao tórax ou às estruturas respiratórias possibilita que o ar entre, mas não consiga sair do espaço pleural
Em geral, esse tipo de pneumotórax está associado a respiração artificial ou a tentativas de reanimação. A pressão pleural positiva coloca a vida do paciente em risco, porque a ventilação fica gravemente comprometida
O pneumotórax de tensão deve ser tratado como uma emergência médica. Se a pressão no espaço pleural não for reduzida, o paciente provavelmente morrerá em razão da redução do débito cardíaco ou da hipoxemia grave.
Fatores de Risco
Tabagismo (cigarro, maconha)  -  O tabagismo (atual ou passado) é um fator de risco significativo para PSP, provavelmente devido à inflamação das vias aéreas e bronquiolite respiratória.
Por exemplo, em uma análise de quatro estudos que incluíram 505 pacientes com PSP, 91 por cento eram fumantes [ 7 ]. Além disso, o risco de PSP estava diretamente relacionado à quantidade de cigarros fumados. Em comparação com não fumantes, o risco relativo de PSP em homens foi sete vezes maior em fumantes leves (1 a 12 cigarros por dia), 21 vezes maior em fumantes moderados (13 a 22 cigarros por dia) e 102 vezes maior em fumantes pesados ​​( > 22 cigarros por dia) [ 15] Para as mulheres, o risco relativo foi 4, 14 e 68 vezes maior em fumantes leves, moderados e pesados, respectivamente
Predisposição genética
 Fatores associados incluem tabagismo, sexo masculino, prolapso da válvula mitral, síndrome de Marfan, homocistinúria, endometriose torácica, história familiar e alterações na pressão ambiente.
Fisiopatologia
A pressão presente no espaço intrapleural possui flutuações entre -5mmHg a 8mmHg, e é conhecida como uma pressão subatmosférica, devido às forças de retração elástica do pulmão em relação a parede torácica.
Quando o ar se acumula nesse espaço intrapleural, devido a perda da pressão normal, gera um afastamento da pleura visceral à pleura parietal.
Uma vez que a pleura visceral é rompida, o a pressão intrapleural tende a buscar sua normopressão e acaba ocasionando, por compressão, o colapso pulmonar (parcial ou total) e compressão do gradil costal. Alterações essas, que são muito evidentes na radiografia torácica.
Os pulmões, em condições normais, tendem ao colapso e isto só não acontece devido à ação das pressões atmosférica e pleural. Durante quase todo ciclo respiratório a pressão no interior dos brônquios é maior que a pressão intrapleural, por conta da elasticidade (retração elástica) intrínseca do pulmão, ou seja, a pressão no espaço pleural é negativa em relação à pressão atmosférica.
O gradiente de pressão resultante mantém a pleura visceral aposta contra a pleura parietal na parede torácica, em um equilíbrio dinâmico que é rompido quando se estabelece comunicação entre o meio externo e a cavidade pleural. A penetração do ar alterando todo esse equilíbrio pressórico torna a pressão na cavidade pleural positiva.
. Ocorre uma redução dos volumes pulmonares, da capacidade vital e de difusão, da complacência pulmonar e da pressão alveolar de oxigênio (PaO2).
Há desvio do mediastino para o lado contralateral, pinçamento das veias cavas com obstrução do retorno venoso ao coração, diminuição do débito cardíaco, dispnéia, hipoxemia e choque circulatório.
Existem muitas complicações possíveis do pneumotórax. Um vazamento de válvula esférica pode causar diferença de pressão que desloca o mediastino. Pode ocorrer o comprometimento da circulação pulmonar, tornando-se fatal. Se o vazamento não for contido, e os pulmões não reexpandirem em poucas semanas (espontaneamente ou por intervenção médica ou cirúrgica), pode ocorrer cicatrização da pleura e consequente perda da capacidade expansiva pulmonar
Nos pneumotórax hipertensivos, forma-se um mecanismo valvular. O ar entra na cavidade pleural durante a inspiração e não sai durante a expiração, devido a elasticidade da parede da lesão. Em virtude deste mecanismo o ar vai se acumulando e tornando hipertensiva a cavidade pleural, com o colapso do pulmão, desvio e compressão do mediastino e, através deste, do pulmão contralateral. Instala-se uma insuficiência respiratória grave e, em decorrência da compressão do mediastino, se estabelece um bloqueio ao retorno venoso que, nos casos mais graves pode levar à hipotensão arterial e ao choque. Esta é uma situação muito grave, que deve ser diagnosticada e tratada com urgência, pois pode levar à morte por asfixia e choque.
 Manifestações Clínicas
As manifestações de pneumotórax dependem do tamanho e da integridade do pulmão subjacente. Nos casos de pneumotórax espontâneo, as manifestações da doença, por vezes, incluem o desenvolvimento de dor torácica ipsolateral. Ocorre um aumento quase imediato da frequência respiratória, muitas vezes acompanhado de dispneia
Os achados clínicos do pneumotórax espontâneo costumam se iniciar de maneira súbita e com o paciente em repouso. Dor torácica e/ou dispneia costumam ser as queixas mais frequentes, a dor torácica é de forte intensidade, localizada no hemitórax acometido e do tipo pleurítica, portanto, piora à inspiração e tosse.
A expansibilidade torácica está diminuída no hemitórax acometido, com timpanismo à percussão. Em alguns casos, podemos encontrar aumento da frequência cardíaca que, se associado à cianose e hipotensão arterial, traz a suspeita  de pneumotórax hipertensivo.
Os principais sinais e sintomas de pneumotórax hipertensivo incluem: ansiedade, agitação, confusão, rebaixamento do nível de consciência, FC acima de 120bpm, extremidades frias com tempo de reenchimento capilar prolongado, turgência venosa jugular, hipotensão é um achado tardio e deslocamento da traqueia contralateral é descrito, mas pouco frequente.
Pode haver assimetria do tórax por causa do ar que estiver aprisionado na cavidade pleural no lado afetado. Esta assimetria pode se manifestar durante a inspiração como um atraso no movimento do lado afetado, com retardo da inspiraçãoaté que o pulmão preservado atinge o mesmo nível de pressão que o pulmão com ar retido no espaço pleural. A percussão do tórax produz um som hiperressonante e os sons respiratórios se apresentam mais baixos ou inexistentes sobre a área do pneumotórax
Nos casos de pneumotórax de tensão, as estruturas no espaço do mediastino se deslocam para o lado oposto da caixa torácica. Quando isto ocorre, a posição da traqueia, que normalmente se localiza na linha média do pescoço, se desvia junto com o mediastino
Devido ao aumento na pressão intratorácica, ocorre uma redução do volume sistólico de tal ponto que o débito cardíaco é diminuído, apesar de um aumento na frequência cardíaca. Pode haver distensão da veia jugular no pescoço, enfisema subcutâneo
Geralmente se desenvolve hipoxemia logo depois de um grande pneumotórax, seguida por vasoconstrição de vasos sanguíneos no pulmão afetado, fazendo o fluxo sanguíneo se deslocar para o pulmão não afetado. Em pessoas com pneumotórax espontâneo primário, esse mecanismo muitas vezes retorna a saturação de oxigênio ao normal no intervalo de 24 h. A hipoxemia tende a ser mais grave em pessoas com doença pulmonar subjacente, nas quais se desenvolve pneumotórax espontâneo secundário ou em pessoas com doença cardíaca subjacente.
Os achados físicos consistem classicamente em ausência de frêmito tátil, hipersonoridade à percussão e diminuição do murmúrio vesicular no lado com pneumotórax. Se o pneumotórax for grande, o lado comprometido pode estar aumentado, com a traqueia visivelmente desviada para o lado oposto. No pneumotórax de tensão, pode ocorrer hipotensão.
Quando a pressão intrapleural do pneumotórax se eleva para níveis acima da pressão atmosférica, o desvio de mediastino contralateralmente pode causar pinçamento das veias cavas e obstruir o retorno venoso ao coração, com conseqüente diminuição importante do débito cardíaco. Neste caso o paciente pode desenvolver dispnéia intensa e instabilidade hemodinâmica grave
Simples - um pneumotórax simples é aquele sem desvio do mediastino para o lado contralateral. Os pacientes estão clínica e hemodinamicamente estáveis, cuja definição é discutida separadamente. (Consulte "Tratamento de pneumotórax espontâneo primário em adultos", seção sobre 'Definição de estabilidade' .)
●Tensão - O pneumotórax hipertensivo surge quando o ar no espaço pleural acumula pressão suficiente para interferir no retorno venoso, causando hipotensão, taquicardia e dispneia grave
Exames Complementares
Radiografia do Tórax
Aparência e tipos de pneumotórax  -  A radiografia de tórax (normalmente realizada na posição vertical) é a modalidade de diagnóstico por imagem mais comum usada para pacientes estáveis ​​com suspeita de pneumotórax. A presença de pneumotórax é estabelecida pela demonstração de linha pleural visceral branca na radiografia de tórax.
Suspeita-se do diagnóstico em pacientes estáveis com dispneia ou dor torácica pleurítica e confirma-se com uma radiografia inspiratória em posição ortostática.
Radiografia do tórax ou TC confirmam o diagnóstico de pneumotórax. Realize oximetria de pulso e gasometria para determinar o efeito sobre os níveis de oxigênio no sangue.
Nos pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica com pneumotórax espontâneo secundário, muitas vezes, pelos aspectos radiológicos característicos da doença enfisematosa, pulmão hiperluscente, com pouca diferença de radiodensidade em relação ao pneumotórax, torna-se difícil a demonstração radiológica. Isto ocorre devido a perda elástica do pulmão e pela presença de aprisionamento aéreo
Nos casos de pacientes com pneumotórax hipertensivo, a radiografia de tórax realizada em incidência anterior, mostrará, como achados mais característicos, câmara aérea hipertensa e importante desvio contralateral do mediastino com depressão ipsilateral do diafragma.
Tomografia computadorizada
Obs : A tomografia computadorizada de tórax pode ser útil em situações clínicas especiais quando é necessária uma avaliação mais cuidadosa da cavidade pleural, como nos casos de enfisema de subcutâneo, ou em pacientes na unidade de terapia intensiva, onde a radiografia realizada no leito pode não demonstrar presença de ar na cavidade pleural por septação ou por localização em posição anterior ao pulmão.
Com base em sua resolução superior e estudos observacionais, a TC de tórax é considerada mais precisa do que a radiografia de tórax ou a ultrassonografia para o diagnóstico de pneumotórax. A TC pode distinguir prontamente o gás de outras estruturas, incluindo o parênquima pulmonar, as membranas pleurais e o mediastino
 O tratamento de pneumotórax varia de acordo com a causa e a extensão do distúrbio. Em casos de um pneumotórax espontâneo pequeno, o ar geralmente é espontaneamente reabsorvido. Portanto, é necessário apenas observar e acompanhar com radiografias de tórax
Em casos de um pneumotórax maior, o ar deve ser retirado com agulha de aspiração ou por um sistema de drenagem fechado, com ou sem sucção
Eletrocardiograma
Os achados eletrocardiográficos também são inespecíficos e podem revelar uma taquicardia sinusal. Um distúrbio de ritmo mais sério (por exemplo, bradicardia) pode estar associado a hipoxemia grave ou indicar pneumotórax hipertensivo e colapso cardiovascular iminente.
Medicina interna de Harisson
Fisiopatologia de Porth
J. bras. pneumol. vol.32  suppl.4 São Paulo Aug. 2006
Pneumotórax em adultos: epidemiologia e etiologia-Uptodate