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Joelho - avaliação e tratamento

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Prática de fisioterapia músculo-esquelética Resolução de casos clínicos – joelho
Dados normativos :
· dorsiflexão – 36 a 42 graus
· rigidez de rotador lateral de quadril – 40 a 42 (altos valores significam baixa rigidez)
· IQS – 142 graus
Caso 1)
S.S.A, 18 anos, sexo feminino, relata dificuldade de agachar há mais ou menos 4 meses desde que iniciou musculação e futebol. Hoje relata dor ao agachar/ descer e subir escadas e dor ao caminhar. Em ambos joelhos, pior em esquerdo. Ainda, dor ao realizar leg press, banco extensor, flexor e agachamento. Dor em fisgada (EVA = 7).
Avaliação :
· Dorsiflexão : D: 39 / E: 37
· Flexibilidade de IQS : D: 140 / E: 130
· Rigidez de rotador lateral de quadril : D: 52 / E : 61
· Palpação : Patela hipermóvel / Patela alta e lateralizada. Sem dor palpação
· Dismetria : apresenta membro inferior esquerda maior 0,5
· Movimento do joelho e quadril :
· Amplitude de movimento do joelho : Livre sem dor
· Abdução de quadril em decúbito lateral : Realiza abdução com domínio de tensor da fascia lata em detrimento de glúteo médio
· Extensão de quadril : Apresenta atraso e ausência de ativação de glúteo máximo principalmente esquerdo.
· Flexão de quadril : Flexão de quadril com instabilidade de pelve.
Flexão de quadril com fraqueza importante.
· Marcha : Apresenta déficit de pronação em pé esquerdo na fase de resposta a carga com pronação espaço-temporal em pé direito; excessiva rotação medial de membro inferior na resposta a carga e mantém na impulsão; movimentos pélvicos em plano frontal e sagital com queda pélvica assimétrica; valgo dinâmico significativo bilateral e hiperatividade de tibial anterior após choque de calcanhar.
· Agachamento : Realiza com amplitude reduzida de dorsiflexão, flexão de joelho e quadril e leve aumento de pronação do pé direito.
· Agachamento unipodal :
Direito: Queda pélvica: ( x )Leve / Valgismo: (	x ) Acentuada
Inclinação anterior do tronco: ( x )Leve / Restrição de ADM de dorsoflexão: ( x ) Moderada
Esquerdo: Queda pélvica: ( x ) Acentuada / Valgismo: ( x ) Acentuada
/ Inclinação anterior do tronco: ( x	)Leve / Restrição de ADM de dorsoflexão: ( x ) Moderada
· Força muscular :
Fraqueza importante de glúteo médio
Atraso na ativação de glúteo máximo – não muda com ativação pela fascia toraco-lombar
	
	Quadríceps
	Isquiossurais
	Direito
	140 mmHg
	150mmHg
	Esquerdo
	110 mmHg
	120 mmHg
a) De o diagnóstico fisioterápico
Como a dificuldade de realizar agachamento efetivo foi relatado pela paciente há um tempo atrás, é uma possibilidade que com o passar dos meses e a postergação do tratamento junto com a sobrecarga de movimentos aliado á dismetria dos dois membros de 0,5 possam ter criado compensações para a falta de força do gluteo médio. Seriam portanto, a falta de rigidez de rotadores laterais do quadril E que buscam “compensar” a maior ADM possível sem a funcao do GM; também a patela hipermóvel e lateralizada sugerindo a falta de estabilidade do retináculo contralateral ( influenciado também pelo GM); e com isso outras consequências como a queda pélvica acentuada no mesmo lado (E) o que influencia na marcha e na pronação na fase de resposta á carga. Portanto, como o quadril é ligado com o esqueleto apendicular e o axial e responsável pela transmissão de forças e estabilidade (mesmo que mínima) dos mesmos, um desequilibrio muscular postergado e sobrecarregado desencadeia tais “compensações”\consequências citadas.
b) Prescreva o tratamento
Fortalecimento em posição encurtada de rotadores lat. de quadril e de glúteo médio;
Mobilidade articular da articulação coxofemoral (fêmur quadril);
Reeducação sobre o movimento de agachar e correção de excessos no movimento;
Ganho de flexilidade de IQS;
Crioterapia em casos de edema\inchaço pela noite (dependendo da rotina da paciente);
Treino de agachamento com posição marcada no chão; evoluindo para cama elástica com progressão dos resultados;
c) Orientações
Solicitar que para subir e descer as escadas observe a descarga de peso e se está ocorrendo nos dois membros igualmente;
Orientar sobre a posição de dormir e que algumas podem agravar a dor no dia seguinte (sugerir colocar o travesseiro entre as pernas em decúbito lateral);
Verificar a possibilidade de comunicação com o educador fisico da academia - sobre a inclusão de exercicios com caneleira (em CCF) e diminuição de carga dos aparelhos que apresenta dor;
Termoterapia em casa para analgesia e extensibilidade do tecido; (Toalha entre compressa e pele; máximo de 4 a 5 minutos e temperatura até 400)
Caso 2 )
M.R.L, 23 anos, jogador de futebol, com lesão de LCA esquerdo comparece ao consultório para avaliação encaminhado pelo médico. Teve lesão traumática com MIE apoiado no chão e rotação com trauma direto em lateral do joelho (valgo). Irá fazer cirurgia em 45 dias
a) detalhar o que avaliar neste paciente
Questões posturais (Apoio; simetria pélvica, pés (foram impactados? Muito?) e alinhamento de joelhos)
Edema controlado?
Questionar sobre quais movimentos o jogador sente mais dor na região – citar pelo menos 3
Avaliação de força de gluteo medio D e E; Soleo e triceps sural D; Dorsiflexao E e D;
Tornozelo, quadril e coluna: sofreram alterações graves? São dependentes da melhora no pós cirurgico?
Joelho contralateral: suporta peso sem compensação?
Gordula de Hoffa: Inflamada?
b) escreva todas as orientações
Evitar totalmente exercícios para fortalecimento de quadríceps em CCA (cadeia aberta) e lembrar que nas primeiras semanas de PO o ganho de ADM tem como objetivo a extensão completa.
c) descreva o tratamento/objetivos pré-operatório
Ganho de força de ísquios e quadríceps em CCF
Uso de eletroterapia com especificidade de FES em quadríceps para estimular contração muscular
Ganho de força de ísquios em CCA
caso 3)
M.C.B. 75 anos, sexo feminino, compareceu ao consultório com queixa de dor em joelhos as atividades funcionais, dificuldade de caminhar e agachar, “joelho duro” pela manha e estalidos frequentes sem dor. Relata ainda claudicação á marcha. Nega edema.
a) itens a serem avaliados
- ADM de dorsiflexores
- ADM e teste de força de flexores e extensores de joelho
- Dominância de abdutores e adutores de quadril
- Flexibilidade de ísquios e quadríceps 
- Rigidez da articulação fêmoro-patelar
- Patela (movimentos sem dor? Retináculos integros? Hiper ou hipomobilidade? Posição alterada?)
b) provável diagnóstico médicoe acahdos no raio X
Provável diagnóstico de OA (orteoartrose de joelho) com achados de Osteófitos, esclerose de borda, diminuição do espaço de borda e redução e irregularidade do espaço articular.
c) abordagem fisioterápica
Ganho de ADM de dorsiflexores, flexores e extensores de joelho
Fortalecimento de extensores e flexores de joelho
Fortalecimento de abdutores de quadril
Termoterapia para ganho de lubrificação articular, aumento de extensibilidade do tecido e analgesia da região
Mobilização articular da tíbia sobre fíbula e o contato das duas com a patela e seus componentes
d) orientações
Instruir a paciente a continuar com a prática de exercicios fisicos (caso tenha o hábito, caso contrário iniciar imediamente); 
Ensinar o movimento de agachar com maior flexão de coluna para poupar o joelho nas primeiras semanas, tornando o gluteo base primária do movimento; 
Checar ambiente de casa e presença de barreiras orientando sobre as mesmas;