RESUMOS FÁRMACOS QUE AFETAM O SISTEMA GASTROINTESTINAL

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FÁRMACOS QUE AFETAM O SISTEMA GASTROINTESTINAL
INERVAÇÃO E HORMÔNIOS DO TRATO GASTROINTESTINAL
· Controle neuronal: plexo mioentérico (de Auerbach) entre a camada muscular mais externa, longitudinal, e a camada muscular média, circular. O segundo é o plexo submucoso (de Meissner) no lado luminal da camada muscular circular.
· São interconectados e suas células ganglionares recebem fibras do SNP do Vago. As fibras simpáticas que chegam são em sua maioria pós-ganglionares e inibem a secreção de acetilcolina (além de inervar vasos, músculo liso e algumas células glandulares).
· Os neurônios desses plexos constituem o sistema nervoso entérico = secretam acetilcolina, norepinefrina, 5-hidroxitriptamina, purinas, ácido nítrico e peptídeos farmacologicamente ativos. Possui neurônios sensitivos (respondem a estímulos neuronais e mecânicos).
· Controle hormonal: secreções endócrinas e parácrinas. As secreções endócrinas são peptídeos sintetizados por células endócrinas da mucosa = ex. gastrina e colecistoquinina. As secreções parácrinas incluem peptídeos reguladores liberados por células especiais da parede do trato = o mais importante é a histamina. 
· Funções importantes farmacologicamente do TGI:
· Secreção gástrica;
· Vômitos (êmese) e náusea;
· Motilidade intestinal e eliminação nas fezes;
· Formação e eliminação da bile.
SECREÇÃO GÁSTRICA
· Os principais componentes exócrinos são as pró-enzimas, como o psinogênio, pró-renina, elaborados pelas células principais ou pépticas, e o HCl e fator intrínseco, secretados pelas células parietais ou oxínticas. 
· A secreção de ácido é importante para a digestão proteolítica, absorção do ferro e eliminação de patógenos.
· As células secretoras de muco são abundantes entre as células superficiais da mucosa gástrica. Os íons bicarbonato secretados ficam presos no muco, criando uma barreira protetora como um gel, que mantém a superfície mucosa em um pH 6-7 (ambiente muito ácido no lúmen = pH 1-2). O álcool e a bile podem romper essa camada.
· A secreção de muco e bicarbonato é estimulada por prostaglandinas citoprotetoras produzidas localmente.
· Desequilíbrios nesse mecanismo protetor estão envolvidos na patogênese da úlcera péptica e em outros comprometimento gástricos como a doença do refluxo gástrico (DRGE) e lesões causados por AINEs.
· Regulação da secreção de ácido pelas células parietais: a secreção de células parietais é uma solução isotônica de HCl com pH abaixo de 1, sendo a concentração de íons hidrogênio mais que um milhão de vezes mais alta do que a do plasma. O Clˉ é transportado ativamente para canalículos nas células que se comunicam com a luz das glândulas gástricas. Essa secreção é acompanhada do K+, que é, então, trocado por H+ no interior da célula por uma K+-H+-ATPase (bomba de prótons).
· A anidrase carbônica catalisa a combinação de CO2 e H20 para gerar ácido carbônico, que se dissocia gerando H+ e bicarbonato, o qual é trocado através da membrana basal da célula parietal por Clˉ.
· Os principais mediadores que controlam direta ou indiretamente o ácido gerado pelas células parietais são:
· Histamina (autacoide local)
· Gastrina (hormônio peptídico estimulador)
· Acetilcolina (neurotransmissor estimulador)
· Prostaglandinas E2 e I2 (hormônios locais que inibem a secreção de ácidos)
· Somatostatina (hormônio peptídico inibidor)
· HISTAMINA: contidos nas ECS (células enterocromafins-símiles= semelhantes aos mastócitos) que se localizam próximo às células parietais. Liberação basal constante de histamina, que ainda é aumentada pela gastrina e ACh. Atua aumentando o AMPc intracelular nas células parietais (sinalização parácrina) através do receptor H2. Respondem no limiar abaixo do necessário para ativar H2 vasculares.
· GASTRINA: sintetizada pelas células G no antro gástrico e é secretada no sangue porta. Estimula a secreção de ácidos pelas ECS através de sua ação nos receptores de gastrina/colecistoquinina (CCK)2, que aumentam Ca+ intracelular. Os receptores de gastrina também são encontrados em células parietais (significância no controle da secreção fisiológica é controverso). Estimula também a síntese de histaminas nas ECS e aumenta, indiretamente, a secreção de pepsinogênio, estimula o fluxo sanguíneo e aumenta a motilidade gástrica. Sua liberação é controlada por transmissores neuronais e mediadores veiculados pelo sangue, bem como a química do conteúdo gástrico. Aa e pequenos peptídeos estimulam diretamente as células secretoras de gastrina, assim como o leite e soluções de sal de cálcio (por isso é inadequado usar sais contendo cálcio como antiácidos).
· Os receptores CCK2 são bloqueados pela proglumida, que tem efeito inibitório modesto sobre a secreção de gastrina.
· ACETILCOLINA: liberada por neurotransmissores colinérgicos pós-ganglionares, estimula M3 na superfície de células parietais, elevando o Ca2+ intracelular e estimulando a liberação de prótons. Inibe a liberação de somatostatina pelas células D potencializando a ação sobre a secreção de ácido pelas células parietais.
· PROSTAGLANDINAS: PGE2 e PGI2 = aumentam a secreção de bicarbonato (efeito citoprotetor/ receptores EP½), aumento da liberação da mucina protetora (receptores EP4), redução da produção de ácido gástrico por ação sobre receptores EP2⁄3 nas células ECS e, prevenindo a vasoconstrição (e, portanto o dano à mucosa) que ocorre após estímulo agressivo (receptores EP2/4).
· O misoprostol é uma prostaglandina sintética que causa muitas dessas ações.
· SOMATOSTATINA: liberada pelas células D em muitas regiões dentro do estômago. Atua no receptor 2 da somatostatina (SST)2, exercendo efeitos inibitórios parácrinos sobre a liberação de gastrina pelas células G, sobre a liberação de histamina pelas células ECS, assim como diretamente sobre a produção de ácido pelas células parietais.
· Coordenação dos fatores que regulam a secreção ácida: eixo gastrina-ECS-célula parietal é o mecanismo dominante para o controle da secreção de ácido. A etapa inicial para o controle fisiológico da secreção é a liberação de gastrina. Esta atua através do receptor CCK2 nas células ECS promovendo liberação de histamina e pode também possuir um efeito secundário sobre as células parietais. A histamina atua sobre H2 nas células parietais (↑ AMPc) ativando a secreção de prótons.
· A estimulação vagal direta também pode provocar secreção de ácido (o que causa as “úlceras de estresse”) através da liberação de ACh, que estimula o M3 das células parietais.
· A somatostatina exerce seu efeito inibitório sobre as células G, ECS e células parietais.
· As prostaglandinas locais (ou administradas exogenamente) atuam em receptores EP2/3, exercendo efeito inibitório predominantemente sobre a função das ECS.
· Fármacos usados para inibir ou neutralizar a secreção de ácido gástrico: as principais indicações clínicas são a úlcera péptica (duodenal e gástrica), DRGE e a síndrome de Zollinger-Ellison (afecção rara causada por um tumor secretor de gastrina).
· A infecção da mucosa estomacal pela H. pylori é o que dá fundamento atual para a terapêutica da úlcera péptica.
· Muitos AINEs inespecíficos causam sangramento e erosões gástricas através da inibição da COX-1 (inibidores da COX-2, como o celecoxibe, causam menos lesões).
· A terapia de úlcera péptica e da esofagite de refluxo visa diminuir a secreção de ácido gástrico usando antagonistas de H2 ou inibidores da bomba de prótons, e/ou neutralizar o ácido secretado com antiácidos.
I. ANTAGONISTAS DO RECEPTOR H2 DA HISTAMINA:
· Cimetidina, ranitidina, naizatidina e famotidina.
· INDICAÇÕES: úlcera péptica e esofagite de refluxo.
· Inibem competitivamente as ações da histamina em todos os receptores H2, mas seu principal uso clínico é como inibidores da secreção de ácido gástrico (podem inibir a secreção de ácido estimulada pela histamina e pela gastrina). A secreção de pepsina também cai com a redução de volume do suco gástrico. Reduzem a secreção de ácido tanto basal quanto a estimulada por alimentos e também promovem fechamento das úlceras duodenais. Porém,são prováveis as recidivas com a suspensão do tratamento.
· ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS: administrados via oral e são bem absorvidos. Posologias variam de acordo com o distúrbio em tratamento.
· EFEITOS ADVERSOS: raros. Diarreia, tonturas, dores musculares, alopecia, rashes transitórios confusão em idosos e hipergastrinemia. Em homens, a cimetidina pode causar ginecomastia e, raramente, diminuição da função sexual (pequena afinidade por receptores de andrógenos). A cimetidina também inibe o citocromo P450 (pode potencializar ação de anticoagulantes orais e antidepressivos tricíclicos).
II. INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS:
· Omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol e rabenprazol.
· INDICAÇÕES: úlcera péptica, esofagite de refluxo, componente da terapia por infecção pela H. pylori, síndrome de Zollinger-Ellison.
· O primeiro foi o omeprazol, que inibe irreversivelmente a H+-K+-ATPase, ou seja, a etapa terminal da via secretora de ácido. Reduz a secreção basal e a estimulada por alimentos. É uma base fraca e se acumula no ambiente ácido dos canalículos da célula parietal, onde é ativado, o que denota um efeito específico sobre essas células.
· ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS: via oral. O omeprazol, por se degrada rapidamente em pH baixo, é administrado em cápsulas contendo grânulos de revestimento entérico. É absorvido e, do sangue, entra nas células parietais e nos canalículos. Doses aumentadas causam aumentos desproporcionalmente mais altos das concentrações plasmáticas (provavelmente porque seu efeito sobre a secreção gástrica melhore sua própria disponibilidade). Meia-vida de 1h, porém uma dose diária única afeta a secreção por 2-3 dias (efeito prologado), porque se acumula nos canalículos e inibe irreversivelmente a H+-K+-ATPase. Efeito antissecretor crescente, mas após 5 dias atinge um platô.
· EFEITOS ADVERSOS: raros. Cefaleia, diarreia (ambas algumas vezes intensas) e rashes. Relatadas também tonturas, sonolência, confusão mental, impotência, ginecomastia e dores musculares e articulares. Devem ser usados com cautela em pacientes com hepatopatia ou em mulheres grávidas ou lactantes. Seu uso pode mascarar os sintomas de câncer gástrico.
III. ANTIÁCIDOS
· Hidróxido de magnésio, trissilicato de magnésio, gel de hidróxido de alumínio.
· INDICAÇÕES: dispepsia, alívio sintomático ou refluxo gástrico.
· Maioria são sais de magnésio e alumínio. 
· Modo mais simples de tratar a secreção excessiva de ácido. Neutralizam diretamente o ácido. Podem produzir fechamento de úlceras duodenais (com uso em doses suficientes por tempo suficiente). Inibem a atividade de enzimas pépticas. Menos eficazes em úlceras gástricas.
· Sais de magnésio causam diarreia, enquanto os sais de alumínio causam constipação. Porém, se usados em conjunto, mantêm a função intestinal normal.
· Algumas preparações (ex. mistura de trissilicato de magnésio e algumas preparações de alumínio) possuem alta concentração de sódio e não devem ser dadas a pacientes sob dieta de restrição de sódio. 
· Hidróxido de magnésio: pó insolúvel que forma cloreto de magnésio no estômago. Não produz alcalose sistêmica porque o Mg2+ é pouco absorvido no intestino.
· Trissilicato de magnésio: pó insolúvel que reage lentamente com o suco gástrico, formando cloreto de magnésio e sílica coloidal. Tem efeito prolongado e também adsorve pepsina.
· Gel de hidróxido de alumínio: forma cloreto de alumínio no estômago; quando chega ao intestino o cloreto é liberado e reabsorvido. Eleva o pH do suco gástrico para 4 e também adsorve pepsina. Ação gradual e efeito prolongado. O hidróxido de alumínio coloidal combina-se com fosfatos no TGI e ocasiona aumento da eliminação de fosfato nas fezes e diminui na urina. Esse efeito tem sido usado para tratar pacientes com insuficiência renal crônica.
· Alginatos ou simeticona (dimeticona “ativada”) são algumas vezes combinados aos antiácidos = alginatos aumentam a viscosidade e a aderência do muco ao esôfago (barreira protetora) e a simeticona é um agente “antiespumante”, que alivia a distensão abdominal e a flatulência (por isso é classificada como antifisético).
· Tratamento da infecção pela H. pylori: erradicação da bactéria promove fechamento rápido e duradouro da úlcera. Pode ser eliminado com um esquema de 1 ou 2 semanas de “terapia tríplice” = inibidor de bomba de prótons combinado aos antibacterianos amoxicilina e metronidazol ou claritromicina. Ocasionalmente adicionam-se preparações contendo bismuto (quelato de bismuto). A eliminação do bacilo pode produzir a remissão de úlceras, mas pode ocorrer reinfecção.
· Fármacos que protegem a mucosa: aumentam os mecanismos endógenos de proteção da mucosa e/ou proporcionam uma barreira física sobre a superfície da úlcera.
I. QUELATO DE BISMUTO:
· Usado em esquemas combinados para tratar H. pylori. Tem efeitos tóxicos sobre o bacilo e também pode impedir sua aderência à mucosa ou inibir suas enzimas proteolíticas bacterianas = ação protetora da mucosa.
· Vendido livremente para tratar sintomas gastrointestinais leves.
· FARMACOCINÉTICA: é muito pouco absorvido, mas se a eliminação renal for comprometida, suas concentrações plasmáticas aumentadas podem causas encefalopatia.
· EFEITOS ADVERSOS: náuseas e vômitos e escurecimento de língua e fezes.
II. SUCRALFATO: 
· Complexo de hidróxido de alumínio e sacarose sulfatada que libera alumínio em presença de ácido. O complexo residual possui fortes cargas negativas e se liga a grupos catiônicos em proteínas, glicoproteínas e etc. Pode formar géis complexos com o muco (diminui a degradação de muco pela pepsina e limita a difusão de H+). 
· O sucralfato pode também inibir a ação da pepsina e estimular a secreção de muco, bicarbonato e prostaglandinas pela mucosa gástrica.
· FARMACOCINÉTICA: via oral. No ambiente ácido do estômago forma uma crosta obstrutiva persistente que pode (conhecida como bezoar) que fica presa no estômago. Reduz a absorção de uma série de outros fármacos: antibióticos fluorquinolonas, teofilina, tetraciclina, digoxina e amitriptilina. Exige ambiente ácido para ativação, então antiácidos reduzem eficácia.
· EFEITOS ADVERSOS: poucos, sendo mais comum constipação. Pode causa ainda boca seca, náuseas, vômitos, cefaleia, formação de bezoar gástrico e rashes.
III. MISOPROSTOL:
· Análogo estável da PGE1. Promove a cicatrização de úlceras e previne lesões gástricas que podem ser causadas pelo uso crônico de AINEs. Exerce ação direta sobre as ECS (e possivelmente sobre as células parietais também), inibindo a secreção basal de ácido, bem como a estimulação que ocorre em resposta a alimentos.
· Também aumenta o fluxo sanguíneo na mucosa e aumenta a secreção de muco e bicarbonato.
· Administrado via oral.
· EFEITOS ADVERSOS: diarreia é cólicas abdominais; podem ocorrer contrações uterinas, de modo que não deve ser usado durante a gravidez.
VÔMITO
· Náuseas e vômitos são efeitos colaterais de fármacos usados na quimioterapia, no câncer, opioides, anestésicos, anestésicos gerais e digoxina. Também ocorrem na cinetose e em diversas outras situações.
· Mecanismo reflexo do vômito: vômitos são regulados centralmente pelo centro do vômito e pela zona de gatilho quimiorreceptora (ZGQ), ambos no bulbo. 
· A ZGQ é sensível a estímulos químicos e é o principal ponto de ação de muitos fármacos eméticos e antieméticos. A barreira hematoencefálica na sua região é relativamente permeável, permitindo a atuação de mediadores circulantes sobre esse centro. Também regula a cinetose. Seus impulsos passam para o tronco encefálico – centro do vômito – que controla e integra a funções viscerais e somáticas envolvidas no ato de vomitar.
· Os principais neurotransmissores envolvidos são: 5-hidroxitriptamina, ACh, histamina, dopamina e a substância P (esta atuando nos receptores de neurocinina-1 na ZGQ). Implica-se que também estejam envolvidas as encefalinas, atuando em receptores de opioides dos tipos δ (ZGQ) ou μ (centro do vômito).
· Do ponto de vista farmacológico, é mais fácil controlar a êmese do que a náusea.
· Fármacos antieméticos: são importantesno complemento da quimioterapia para câncer (náuseas e vômitos devido a citotóxicos). 
· Em geral, todos os fármacos devem ser evitados nos primeiros 3 meses de gravidez.
I. ANTAGONISTAS DE RECEPTORES H1:
· Cinarizina, ciclizina e prometazina.
· São eficazes contra náuseas e vômitos de várias origens, incluindo cinetose e presença de irritantes no estômago.
· Nenhum é muito eficaz contra substâncias que atuam sobre a ZGQ.
· A prometazina é usada contra náuseas matinais da gravidez (apenas em casos muito graves).
· EFEITOS ADVERSOS: sonolência, sedação (o que pode contribuir para a eficácia clínica).
II. ANTAGONISTAS DE RECEPTORES MUSCARÍNICOS:
· Hioscina (escopolamina).
· Profilaxia e tratamento de cinetose e pode ser administrada via oral ou em adesivo transdérmico.
· EFEITOS ADVERSOS: secura de boca e visão embaçada. Também ocorre sonolência (efeito menor que anti-H1 porque penetra menos no SNC).
III. ANTAGONISTAS DE RECEPTORES 5-HT3:
· Dolasetrona, granisetrona, ondansetrona, palonosetrona e tropisetrona.
· Prevenção e tratamento de vômitos e, em menor proporção, diminuem náuseas observadas no pós-operatório e consequentes da radioterapia ou uso de citotóxicos como a ciplastina.
· O sítio primário de ação é a ZGQ.
· Podem ser administrados via oral ou parenteral.
· EFEITOS ADVERSOS: cefaleia, desconforto gastrointestinal. Relativamente incomuns.
IV. ANTAGONISTAS DA DOPAMINA:
· Antipsicóticos fenotiazínicos: clorpromazina, perfenazina, proclorperazina e trifluoperazina.
· Tratamento de náuseas e vômitos associados a câncer, radioterapia, citotóxicos, opioides, anestésicos e outros fármacos.
· Administrados via oral, intravenosa ou supositório. 
· Atuam principalmente como antagonistas dos receptores D2 da dopamina na ZGQ, mas também bloqueiam receptores muscarínicos e histamínicos.
· EFEITOS ADVERSOS: sedação (clorpromazina*), hipotensão e sintomas extrapiramidais (inclusive distonias e discinesia tardia).
· Outros antipsicóticos, como o haloperidol e a levomepromazina, também atuam como antagonistas de D2 na ZGQ e podem ser usados para êmese aguda induzida por quimioterapia.
· METOCLOPRAMIDA: antagonista de D2 e é estreitamente relacionada com o grupo dos fenitiazínicos, atuando sobre ZGQ e sobre o próprio TGI, aumentando a motilidade do esôfago, do estômago e do intestino (o que justifica seu uso no tratamento de refluxo gastroesofágico e distúrbios hepáticos e biliares). Produz efeitos adversos como distúrbios do movimento (mais comuns e crianças e adultos jovens), cansaço, inquietação motora, torcicolo espasmódico (torção involuntária do pescoço) e crises oculógiras. Estimula a liberação de prolactina, causando galactorreia e distúrbios menstruais.
· DOMPERIDONA: semelhante ao anterior. Uso no tratamento de vômitos causados por citotóxicos, bem como sintomas gastrointestinais. Não atravessa facilmente a barreira hematoencefálica e, consequentemente, produz menos efeitos colaterais centrais. 
· Ambos os fármacos supracitados são administrados via oral e têm meia-vida de 4-5h, sendo eliminados na urina.
V. ANTAGONISTAS DE RECEPTOR NK1:
· O aprepitanto bloqueia os receptores de substância P na ZGQ e no centro do vômito.
· A substância P causa êmese quando injetada via IV e é liberada pelos nervos aferentes vagais gastrintestinais, assim como pelo próprio centro do vômito. 
· É administrado via oral, sendo eficaz no controle da fase tardia da êmese causada por fármacos citotóxicos, com poucos efeitos adversos.
· O fosaprepipanto é um pró-fármaco do aprepipanto e é administrado via IV.
· Outros fármacos antieméticos: o canabinol sintético nabilona diminui vômitos causados por agentes que estimulam a ZGQ e, algumas vezes, é eficaz quando outros fármacos falham. O efeito antiemético é antagonizado pela naloxona, o que significa que os receptores opioides podem ser importantes no mecanismo de ação.
· A nabilona é dada por via oral, é bem absorvida no TGI e metabolizada em muitos tecidos. Tem meia-vida de 120 min e seus metabólitos são secretados na urina e nas fezes. EFEITOS ADVERSOS: sonolência, tonturas e boca seca. Também ocorrem alterações de humor e hipotensão postural. Alguns pacientes apresentam alucinações e reações psicóticas que fazem lembrar o efeito de outros canabinoides.
· Os glicocorticoides em altas doses (a doxametasona particularmente) também podem controlar a êmese, especialmente quando causada por fármacos citotóxicos. O mecanismo de ação não é claro. Pode ser utilizada isoladamente, porém em geral é combinada com um fenotiazínico (ondansetrona ou aprepitanto).
MOTILIDADE DO TGI
· Purgativos: aceleram o trânsito de alimentos pelo intestino = laxativos, emolientes fecais e purgativos estimulantes (estes podem ser usados para aliviar a constipação ou evacuar o intestino antes de cirurgia ou exame).
· Antidiarreicos: diminuem a motilidade intestinal; antiespasmódicos: diminuem o tônus do músculo liso intestinal.
I. LAXATIVOS FORMADORES DE VOLUME E OSMÓTICOS:
· Laxativos formadores de volume: metilcelulose e certos extratos de plantas, como sterculia, ágar, farelo e palha de ispaghula.
· São polímeros polissacarídicos que não são digeridos na parte alta do TGI. Formam uma massa hidratada volumosa na luz intestinal, promovendo o peristaltismo e melhorando a consistência fecal. Sem efeitos adversos graves.
· Laxativos osmóticos: solutos pouco absorvidos (purgativos salinos) e a lactulose. Os principais sais em uso são o sulfato de magnésio e o hidróxido de magnésio. Produzindo uma carga osmótica, prendem volumes aumentados de líquido na luz intestinal, acelerando a transferência do conteúdo através do intestino delgado. Isso provoca a entrada de um volume anormalmente grande de líquido no cólon, causando distensão e purgação em 1h. Podem ocorrer cólicas abdominais, flatulência e diarreia. Esses sais devem ser evitados em crianças pequenas e em pacientes com função renal comprometida, nos quais podem causar bloqueio cardíaco, bloqueio neuromuscular ou depressão no SNC. A lactulose é um dissacarídeo semissintético a frutose e galactose (pouco absorvido).
· Soluções isotônicas ou hipotônicas de purgativos salinos causam purgação, enquanto as soluções hipertônicas podem causar vômitos.
· Para aliviar constipação podem ser dados sais sódicos de fosfatos e citrato, via retal (supositório).
II. EMOLIENTES FECAIS:
· Docusato de sódio.
· Atua de maneira semelhante a um detergente e tocas as fezes mais amolecidas. Modesto efeito estimulante laxativo.
· Outros: óleo de amendoim (administrado na forma de enema) e a parafina líquida (uso raro).
III. LAXATIVOS ESTIMULANTES:
· Aumentam a secreção de eletrólitos e, portanto, de água pela mucosa (aumentando o peristaltismo) por uma possível estimulação de nervos entéricos.
· Cólicas abdominais são efeitos adversos prováveis.
· Bisacodil: mais comum via retal (mas pode ser dado via oral). Estimula a mucosa retal, induzindo a defecação em 15-30min. Supositórios de glicerol têm mesmo efeito. Também possuem ações semelhantes o docusato sódico ou picossulfato de sódio (este por via oral; usado em preparação para cirurgia ou colonoscopia).
· Sena (extrato de planta) e dantrona: laxativos do tipo antraquinona. O principio ativo do Sena estimula diretamente o plexo mioentérico (↑ peristaltismo). Dantrona é semelhante, mas é irritante de pele e carcinogênico. Uso apenas em pacientes terminais.
· Laxativos de qualquer tipo não devem ser usados quando há obstrução intestinal. O uso exagerado pode levar à atonia do cólon (a única forma de aumentar a defecação seria o uso de laxativos = dependência).
· Fármacos que aumentam a motilidade gastrointestinal: a domperidona (usada primariamente como antiemético) também pode produzir esse efeito. Clinicamente, aumenta a pressão do esfíncter esofágico inferior (inibindo o refluxo), aumenta o esvaziamento gástrico e o peristaltismo duodenal. Útil em distúrbios de esvaziamento gástrico e no refluxo gástrico crônico.
· Metoclopramida: também antiemético. ↑ acelerado do esvaziamento gástrico. Útil no refluxo gastroesofágicoe em distúrbios de esvaziamento gástrico. Ineficaz no íleo paralítico. 
· Cisaprida: (sem uso porque precipita arritmias cardíacas fatais). Estimula a liberação de ACh no plexo mioentérico no TGI alto (efeito mediado pelo receptor 5-HT4). O tegaserode atua de forma semelhante (suspeita de episódios de AVC). Elevam a pressão do esfíncter esofágico e aumentam a motilidade intestinal. Tratamento da esofagite de refluxo e em distúrbios de esvaziamento gástrico.
· Agentes antidiarreicos: durante um episódio de diarreia há aumento da motilidade do TGI acompanhada de aumento das secreções, juntamente com a diminuição da absorção de líquidos, o que leva a uma perda de eletrólitos e água. As toxinas da cólera e outras produzem aumento de secreção de eletrólitos e liquido por ativação irreversível das proteínas G acopladas à adenilil ciclase (na mucosa). 
· Três abordagens de tratamento: manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico (reidratação oral); uso de anti-infecciosos; uso de espasmolíticos ou outros antidiarreicos.
· A presença de glicose aumenta a absorção de sódio (devido ao cotransporte de Na+/glicose) = preparações de cloreto de sódio e glicose para a reidratação oral (disponíveis em forma de pó para a mistura com água).
· Muitas infecções gastrintestinais são de origem viral e as de origem bacteriana se resolvem rápido = sem necessidade uso de anti-infecciosos. Porém, infecções graves podem exigir o uso de ciproflaxacino.
· Diarreia do viajante: decorrentes de viagens a países endêmicos. A causa mais comum é a E. coli. A maioria das infecções é leve e autolimitada, exigindo apenas reposição oral de líquido e sal. 
· Agentes antimotilidade e espasmolíticos: os principais fármacos que diminuem a motilidade são os opioides e antagonistas de receptores muscarínicos. Estes últimos quase nunca são usados, em razão dos efeitos colaterais, mas às vezes pequenas doses de atropina associada ao difenoxilato são empregadas.
· A morfina aumenta o tônus e as contrações rítmicas do intestino, mas diminui a atividade propulsora. Os esfíncteres pilórico, ileocólico e anal ficam contraídos e o tônus do intestino grosso aumenta acentuadamente. Efeito global é constipante.
· Os principais utilizados contra a diarreia são codeína, difenoxilato e loperamida (congêneres da petidina, mas não atravessam a barreira hematoencefálica).
· EFEITOS ADVERSOS: constipação, cólicas abdominais, sonolência e tonturas. Pode ocorrer íleo paralítico. Não devem ser usados em crianças menores de 4 anos.
· A loperamida tem uso na diarreia do viajante e é componente de vários antidiarreicos. Ação relativamente seletiva sobre o TGI e sofre recirculação êntero-hepática significativa. Reduz as cólicas abdominais, diminui a eliminação de fezes e abrevia a duração da doença. Juntamente com a codeína, tem ações antissecretoras além da ação sobre a motilidade intestinal.
· O difenoxilato também não possui ação sobre o SNC (apenas em altas doses produz efeitos opioides). Geralmente, preparações com atropina .
· O agonistas de receptores de canabinoides também reduzem a motilidade intestinal (diminuem liberação de ACh dos nervos entéricos). Relatos de efeitos benéficos da cannabis contra a disenteria e cólica.
· Fármacos que reduzem espasmo intestinal tem valor na síndrome do cólon irritável e na doença diverticular: atropina, hioscina, propantelina e dicloverina (esta com ação relaxante direta sobre o músculo liso). Todos produzem efeitos colaterais antimuscarínicos, como secura de boca, visão embaçada e retenção urinária.
· A mebeverina, derivada da reserpina, tem ação relaxante direta sobre o músculo liso. Poucos efeitos adversos.
I. ADSORVENTES:
· Preparações com caolim, pectina, greda, carvão, metilcelulose e atapulgita ativada (silicato de alumínio e magnésio).
· Tratamento sintomático da diarreia. Atuam adsorvendo microorganismos e toxinas, alterando a flora ou revestindo e protegendo a mucosa. Constumam ser dados em misturas com outros fármacos.
FÁRMACOS PARA A DOENÇA INTESTINAL CRÔNICA
· Compreende a síndrome do cólon irritável (SII) e as doenças inflamatórias intestinais. 
· A SII é caracterizada por crises de diarreia, constipação e dor abdominal. Etiologia incerta. O tratamento consiste em uma dieta rica em fibras mais loperamida ou um laxativo.
· A colite ulcerativa ou a doença de Chron tratam-se de distúrbios autoimunes que necessitam de tratamento com anti-inflamatórios e imunossupressores e, ocasionalmente, ressecção cirúrgica. São usados os seguintes fármacos.
I. GLICOCORTICOIDES:
· Prednisolona ou budesonia, via oral ou localmente no intestino (supositório ou enemas).
II. AMINOSSALICILATOS:
· Sulfassalazina (sulfapiridina ligada ao ácido 5-aminossalicílico); mesalazina (5-ASA), olsalazina e balsalazida.
· Pode reduzir a inflamação por remoção de radicais livres, inibindo a produção de prostaglandinas e leucotrienos e/ou por redução da quimiotaxia de neutrófilos e da geração de superóxido.
· EFEITOS ADVERSOS: diarreia, hipersensibilidade aos salicilatos e nefrite intersticial.
III. OUTROS:
· Imunossupressores azatioprina e 6-mercaptopurina são usados em pacientes com doença grave. 
· Infliximabe e adalimumabe, que são direcionados contra o TNF-α, têm sido usados.
· O cromoglicato de sódio (anti-alérgico) algumas vezes usado para alergias alimentares.
FÁRMACOS QUE AFETAM O SISTEMA BILIAR
· A afecção mais comum é a colelitíase por colesterol. É usado o ácido ursodesoxicólico, um constituinte da bile humana. O principal efeito adverso é diarreia.
· Para a cólica biliar, produzida pela passagem de cálculos biliares pelo ducto biliar, pode-se utilizar a morfina para aliviar a dor (porém causa a constrição do esfíncter de Oddi e eleva a pressão no ducto biliar). A buprenorfina pode ser preferível. 
· A petidina tem ações semelhantes, embora relaxe outros músculos lisos, por exemplo, o do ureter.
· A atropina é comumente utilizada para aliviar os espasmo biliar (ação antiespasmódica). Pode ser usada junto com a morfina.
· O trinitrato de glicerila pode produzir acentuada queda da pressão intrabiliar e pode ser usado apara espasmo biliar.