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Maria Eduarda Alencar Santos 4 período - UNL Maria Eduarda Alencar Santos 4 período - UNL Dispepsia Definição © Dispepsia é derivada das palavras gregas “ δ υ ς -” (dis-) e “ π έ ψ η ” (pepse) e significa literalmente “digestão difícil”. © Na terminologia médica atual “dispepsia” refere-se a um grupo heterogêneo de sintomas localizados no abdome superior. © Na literatura dispepsia é frequentemente definida de forma ampla como dor ou desconforto centrado na parte superior do abdômen, mas pode incluir sintomas múltiplos e variados, como dor epigástrica, plenitude pós-prandial, saciedade precoce, anorexia, arroto, náuseas e vômitos, inchaço abdominal superior , e até azia e regurgitação. © A dispepsia é um sintoma comum com amplo diagnóstico diferencial e fisiopatologia heterogênea. © Ocorre em pelo menos 20% da população, mas a maioria das pessoas afetadas não procura atendimento médico . © Embora a dispepsia não afete a sobrevida, ela é responsável por custos substanciais de saúde e afeta significativamente a qualidade de vida. Consenso de Roma III/Roma IV © O Comitê de Consenso de Roma III, que definiu dispepsia como a presença de sintomas considerados originários da região gastroduodenal , criou uma restrição importante na definição de dispepsia, o que foi confirmado pelo Comitê de Consenso de Roma IV. © Apenas 4 sintomas (plenitude pós-prandial, saciedade precoce e dor epigástrica ou queimação epigástrica) são agora considerados especificamente de origem gastroduodenal, embora muitos outros sintomas sejam reconhecidos como possivelmente coexistentes. Maria Eduarda Alencar Santos 4 período - UNL Maria Eduarda Alencar Santos 4 período - UNL Etiologia © Aproximadamente 25 por cento dos pacientes com dispepsia têm uma causa orgânica subjacente. © No entanto, até 75 por cento dos pacientes apresentam dispepsia funcional (idiopática ou não úlcera) sem causa subjacente na avaliação diagnóstica. Dispepsia orgânica © Existem várias causas orgânicas para dispepsia, as principais são: úlcera péptica, refluxo gastroesofágico (?), medicamentos (agentes antiinflamatórios não esteróides sendo o agressor mais comum) e malignidade gástrica. © Embora o câncer gástrico como causa da dispepsia seja uma preocupação tanto para os profissionais de saúde quanto para os pacientes, é incomum na América do Norte. Dispepsia causada por doença estrutural ou bioquímica © Úlcera péptica © Doença do refluxo gastroesofágico © Dor biliar © Dor crônica na parede abdominal © Câncer gástrico ou esofágico © Gastroparesia © Pancreatite © Má absorção de carboidratos © Medicamentos (incluindo suplementos de potássio, digitálicos, ferro, teofilina, antibióticos orais como ampicilina e eritromicina, medicamentos antiinflamatorios não esteroidais, glicocorticoides, niacina, gemfibrozila, narcóticos, colchicina, quinidina, estrogênios, levodopa) © Doenças infiltrativas do estomago © Perturbações metabólicas © Carcinoma hepatocelular Maria Eduarda Alencar Santos 4 período - UNL Maria Eduarda Alencar Santos 4 período - UNL © Doença isquêmica do intestino, síndrome de compressão da artérias celíaca, síndrome da artéria mesentérica superior © Distúrbios sistêmicos © Parasitas intestinais © Câncer abdominal, especialmente câncer pancreático Úlcera péptica © A dor abdominal superior ou desconforto é o sintoma mais proeminente em pacientes com úlceras pépticas. © Embora o desconforto das úlceras geralmente esteja centrado no epigástrio, pode ocasionalmente localizar-se nos quadrantes superiores direito ou esquerdo. © Embora os sintomas clássicos de úlcera duodenal ocorram quando o ácido é secretado na ausência de um tampão alimentar (ou seja, duas a cinco horas após as refeições ou com o estômago vazio), as úlceras pépticas podem estar associadas a sintomas provocados por alimentos. © O uso de sintomas relacionados à ingestão de alimentos para prever a presença de uma úlcera não é confiável. © Úlceras pépticas também podem estar associadas a arrotos pós- prandiais, plenitude epigástrica, saciedade precoce, intolerância a alimentos gordurosos, náuseas e vômitos ocasionais. Malignidade gastroesofágica © Malignidade gastroesofágica é uma causa rara de dispepsia crônica no hemisfério ocidental, mas a incidência é maior em pacientes asiáticos, hispânicos, ou de migração afro-caribenha. © A incidência de malignidade gastroesofágica aumenta com a idade, quando presente, a dor abdominal tende a ser epigástrica, vaga e de leve intensidade no início da doença, mas mais intensa e constante à medida que a doença progride. © Além disso, outros sintomas e sinais geralmente evoluem com a progressão da doença (por exemplo, anemia, fadiga, perda de peso). Maria Eduarda Alencar Santos 4 período - UNL Maria Eduarda Alencar Santos 4 período - UNL Dor biliar © A dor biliar clássica é caracterizada por uma dor surda intensa episódica localizada no quadrante superior direito, epigástrio ou (menos frequentemente) na área subesternal que pode irradiar para as costas (particularmente a omoplata direita). © A dor costuma estar associada a sudorese, náusea e vômito. © A dor é constante e não apresenta cólicas. © Não é exacerbado pelo movimento e não é aliviado pelo agachamento, arrotos, evacuações ou passagem de flatos. © A dor geralmente dura pelo menos 30 minutos, estabilizando em uma hora. © A dor então começa a diminuir, com um ataque completo geralmente durando menos de seis horas. Dispepsia por drogas © AINEs e inibidores seletivos da COX2 podem causar dispepsia mesmo na ausência de úlcera péptica. © Outras drogas que foram implicadas na dispepsia induzida por drogas incluem: bloqueadores dos canais de cálcio, metilxantinas, alendronato , orlistat , suplementos de potássio, acarbose , dabigatrana , ferro, vitamina D, inibidores seletivos da recaptação da serotonina, sildenafil , sulfonilureias e certos antibióticos, incluindo eritromicina. Outras causas de dispepsia © A Doença Celíaca e a Pancreatite Crônica podem raramente se manifestar apenas com dispepsia. © Outras causas raras de dispepsia incluem doenças infiltrativas do estômago (por exemplo, gastroenterite eosinofílica, doença de Crohn, sarcoidose, linfoma e amiloidose, radiculopatia diabética distúrbios metabólicos (por exemplo, hipercalcemia, toxicidade por metais pesados), hepatoma, esteatohepatite, síndrome de compressão da artéria celíaca, síndrome da artéria mesentérica superior, dor na parede abdominal e angina intestinal. Maria Eduarda Alencar Santos 4 período - UNL Maria Eduarda Alencar Santos 4 período - UNL © A doença celíaca é um distúrbio do intestino delgado caracterizado por inflamação da mucosa, atrofia das vilosidades e hiperplasia da cripta, que ocorre após a exposição ao glúten da dieta e demonstra melhora após a retirada do glúten da dieta. © A doença celíaca deve ser diferenciada da sensibilidade ao glúten não celíaca para identificar o risco de deficiência nutricional, complicações da doença celíaca e para determinar o grau e a duração necessários da adesão a uma dieta sem glúten. © O diagnóstico da doença celíaca também tem implicações importantes para os membros da família que podem estar em risco de doença celíaca e distúrbios associados Dispepsia funcional © A dispepsia funcional (idiopática ou não úlcera) requer a exclusão de outras causas orgânicas de dispepsia.© É definida pela presença de um ou mais dos seguintes sintomas: plenitude pós-prandial, saciedade precoce, dor epigástrica ou queimação e nenhuma evidência de doença estrutural para explicar os sintomas. Avaliação inicial © História, exame físico e avaliação laboratorial são as primeiras etapas na avaliação de um paciente com novo início de dispepsia. História © Sinais de Alarme: perda de peso não intencional, disfagia, odinofagia, anemia por deficiência de ferro inexplicada, vômito persistente, massa palpável ou linfadenopatia, história familiar de câncer gastrointestinal superior Maria Eduarda Alencar Santos 4 período - UNL Maria Eduarda Alencar Santos 4 período - UNL © Medicamentos - Uso de medicamentos: O uso de AAS outros AINEs aumenta a possibilidade de dispepsia e úlcera péptica. © A radiação da dor nas costas ou a história pessoal ou familiar de pancreatite podem ser indicativos de pancreatite crônica subjacente. © Peso - Perda de peso significativa, anorexia, vômito, disfagia, odinofagia e uma história familiar de câncer gastrointestinal sugerem a presença de uma malignidade gastroesofágica subjacente. © Avaliação de Sintomas [específicos]: → Dor epigástrica episódica severa ou dor abdominal no quadrante superior direito com duração de pelo menos 30 minutos é sugestiva de colelitíase sintomática. → Náuseas e vômitos, com ou sem perda de peso, ocorrendo com dor abdominal alta recorrente ou persistente aumentam a possibilidade de gastroparesia, especialmente em pacientes diabéticos. Exame físico © O exame físico em pacientes com dispepsia geralmente é normal, exceto para sensibilidade epigástrica. © A presença de sensibilidade epigástrica não pode distinguir com precisão a dispepsia orgânica da dispepsia funcional. © A sensibilidade abdominal à palpação deve ser avaliada com a pesquisa do sinal de Carnett para determinar se é devido à dor originada na parede abdominal e não devido à inflamação das vísceras subjacentes. © Outros achados informativos no exame físico incluem uma massa abdominal palpável (por exemplo, hepatoma) ou linfadenopatia (por exemplo, supraclavicular esquerda ou periumbilical em câncer gástrico), icterícia (por exemplo, secundária a metástase hepática) ou palidez secundária à anemia. © Ascite pode indicar a presença de carcinomatose peritoneal. © Pacientes com malignidade subjacente podem apresentar evidência de perda de massa muscular, perda de gordura subcutânea e edema periférico devido à perda de peso. Maria Eduarda Alencar Santos 4 período - UNL Maria Eduarda Alencar Santos 4 período - UNL Testes laboratoriais © Hemogramas e química sanguínea de rotina, incluindo testes de função hepática, lipase sérica e amilase, devem ser realizados para identificar pacientes com características de alarme (por exemplo, anemia por deficiência de ferro) e doenças metabólicas subjacentes que podem causar dispepsia (por exemplo, diabetes, hipercalcemia) Estratégias de diagnóstico e manejo inicial © A abordagem e a extensão da avaliação diagnóstica de um paciente com dispepsia são baseadas na apresentação clínica, na idade do paciente e na presença de sinais de alarme. © Além disso, temos estratégias diagnosticas como: → EDA → Testagem e Erradicação do Hpy → Terapia Antisecretora → Terapia Procinética → SINTOMAS Persistentes EDA © O limite de idade ideal para avaliação endoscópica em pacientes com dispepsia é controverso e é apoiado por evidências limitadas que sugerem que o risco de malignidade na maioria das populações dos Estados Unidos antes dos 60 anos é baixo. © As diretrizes também sugerem que o limite de idade pode variar entre os países, dependendo da prevalência de câncer gástrico. © As diretrizes da AGA sugerem que pode ser razoável em alguns países ricos em recursos considerar a idade de 60 ou 65 anos como a idade limite na qual a endoscopia deve ser oferecida a todos os novos pacientes dispépticos, enquanto um limite de idade de 45 ou 50 anos podem ser mais apropriados para pacientes dos Estados Unidos de extração asiática, hispânica ou afrocaribenha ou em populações com alta incidência de câncer gástrico em indivíduos jovens. Maria Eduarda Alencar Santos 4 período - UNL Maria Eduarda Alencar Santos 4 período - UNL © Uma declaração de consenso europeu recomenda endoscopia em adultos com mais de 45 anos de idade que apresentam dispepsia persistente. Endoscopia alta © Realizamos uma endoscopia alta para avaliar dispepsia em pacientes com idade ≥60 anos. © Biópsias do estômago devem ser obtidas para descartar H. pylori . © Pacientes com H. pylori devem receber terapia de erradicação, além do tratamento baseado no diagnóstico subjacente (por exemplo, úlcera péptica). © Após o tratamento com H. pylori , a erradicação deve ser avaliada. © Vários estudos avaliaram o rendimento da endoscopia alta em pacientes com dispepsia. © Uma meta-análise de nove estudos com 5389 pacientes descobriu que os achados mais prevalentes em pacientes com dispepsia foram esofagite erosiva e úlcera péptica (prevalência combinada de 6 e 8 por cento, respectivamente). © O rendimento diagnóstico da endoscopia alta aumenta com a idade. © A maioria dos pacientes com endoscopia digestiva alta normal e exames laboratoriais de rotina apresentam dispepsia funcional. © No entanto, uma avaliação adicional pode ser necessária com base nos sintomas. Testagem para Hpy/EDA (seletiva) © Pacientes < 60 anos de idade devem ser testados e tratados para H.pylori, e a EDA deve ser realizada em pacientes selecionados © Pacientes que são H. pylori negativos ou que continuam a ter sintomas após a erradicação bem-sucedida de H. pylori devem ser tratados com terapia antisecretora com um IBP. © Em pacientes cujos sintomas não melhoram após oito semanas de terapia com IBP, iniciamos um ensaio terapêutico com um antidepressivo tricíclico. Maria Eduarda Alencar Santos 4 período - UNL Maria Eduarda Alencar Santos 4 período - UNL © Dados os efeitos colaterais associados aos procinéticos e a evidência limitada de eficácia, reservamos o uso de procinéticos para pacientes que falham com antidepressivos tricíclicos. Pacientes selecionados → Perda > 5 % do peso corporal normal ao longo de 6 a 12 meses. → Sangramento GI evidente. → > 1 outro sinal de alarme (SA) → SAs rapidamente progressivos: • Perda de peso não intencional • Disfagia • Odinofagia • Anemia < Fe++ inexplicada • Vômito persistente • Massa palpável ou linfadenopatia • HF de câncer GI superior → EDA precoce (2-4 sem) com Bx do estômago para descartar H. pylori e pacientes com evidência de infecção devem ser tratados com terapia de erradicação. → Embora as diretrizes anteriores tenham recomendado endoscopia alta para todos os pacientes com sinais de alarme, independentemente da idade, a recomendação de realizar endoscopia alta seletivamente em pacientes < 60 anos é baseada na evidencia de que os sinais de alarme individuais tem baixo valor preditivo positivo para uma malignidade do trata GI superior Erradicação do Hpy © A justificativa para o teste de H. pylori em pacientes com dispepsia é baseada no reconhecimento do H. pylori como um fator etiológico na úlcera péptica. © Em pacientes que não requerem uma endoscopia digestiva alta ou nos quais as biópsias não foram realizadas no momento da endoscopia digestiva alta, o teste para H. pylori deve ser realizado com um teste para infecção ativa: teste respiratóriocom uréia ou teste de antígeno fecal. Maria Eduarda Alencar Santos 4 período - UNL Maria Eduarda Alencar Santos 4 período - UNL © O teste sorológico não deve ser usado devido ao seu baixo valor preditivo positivo Outras terapias © IBPs - A terapia antisecretora com IBPs pode aliviar os sintomas de dispepsia. © Antidepressivos triciclicos - Pacientes com teste negativo para H. pylori ou que permanecem sintomáticos após sua erradicação e têm resposta inadequada a um IBP podem ser considerados para terapia com um agente tricíclico. © O tratamento com agentes procinéticos é considerado uma abordagem de terceira linha. Sintomas persistentes © Uma endoscopia alta deve ser realizada em pacientes com dispepsia persistente. © Durante a endoscopia digestiva alta, as biópsias para H. pylori devem ser realizadas em pacientes que não foram testados anteriormente, enquanto a cultura e o teste de sensibilidade devem ser realizados em pacientes previamente tratados para H. pylori . © Biópsias do duodeno também devem ser realizadas para descartar doença celíaca ou condições inflamatórias. © Nos pacientes com endoscopia digestiva alta normal, avaliação adicional deve ser realizada seletivamente com base no tipo de sintomas em curso, por exemplo, imagem abdominal com ultrassom ou tomografia computadorizada em pacientes com icterícia concomitante ou dor sugestiva de uma fonte biliar / pancreática, varredura cintilográfica de esvaziamento gástrico em fase sólida de uma hora para aqueles com náuseas e vômitos persistentes. Obs.: Aproximadamente 75 por cento dos pacientes com dispepsia apresentam dispepsia funcional sem causa subjacente na avaliação diagnóstica. Maria Eduarda Alencar Santos 4 período - UNL Maria Eduarda Alencar Santos 4 período - UNL H. pylori: Helicobacter pylori © Biópsias da mucosa gástrica devem ser obtidas no momento da endoscopia digestiva alta para descartar infecção por H. pylori . © Pode ser necessária avaliação adicional com base nos sintomas (por exemplo, imagens abdominais em pacientes com icterícia concomitante ou dor sugestiva de origem biliar / pancreática). © Pacientes com sintomas contínuos de dispepsia por 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico e nenhuma evidência de doença estrutural para explicar os sintomas devem ser diagnosticados e tratados como dispepsia funcional. © Erradicação de H. pylori a infecção pode ser confirmada com um teste respiratório de ureia, teste de antígeno fecal ou teste baseado em endoscopia alta realizado 4 semanas após o término da antibioticoterapia . © A escolha do teste depende da necessidade de uma endoscopia alta (por exemplo, acompanhamento de úlcera péptica sangrante) e da disponibilidade local. © A sorologia para H. pylori não deve ser usada para confirmar a erradicação do H. pylori. © Aguarde 8 a 12 semanas antes de reavaliar a resposta sintomática. © Para pacientes com resposta clínica parcial a um inibidor da bomba de prótons, um antidepressivo tricíclico pode ser iniciado como terapia combinada com um inibidor da bomba de prótons. Revisando © A dispepsia é definida como um ou mais dos seguintes sintomas: plenitude pós-prandial, saciedade precoce, dor epigástrica ou queimação. Maria Eduarda Alencar Santos 4 período - UNL Maria Eduarda Alencar Santos 4 período - UNL © Aproximadamente 25 por cento dos pacientes com dispepsia apresentam uma doença orgânica subjacente na avaliação diagnóstica. © No entanto, aproximadamente 75 por cento dos pacientes apresentam dispepsia funcional [idiopática]. © Uma história detalhada, exame físico e estudos laboratoriais são necessários para determinar a etiologia subjacente e identificar características de alarme que podem justificar uma avaliação adicional. © A abordagem e extensão da avaliação diagnóstica de um paciente com dispepsia é baseada na presença ou ausência de sinais de alarme (Sas), idade do paciente e infecção por H. pylori. © Pacientes ≥60 a de idade com dispepsia devem ser submetidos a uma EDA. © A maioria dos pacientes com EDA normal e exames laboratoriais de rotina apresentam dispepsia funcional. © No entanto, uma avaliação adicional pode ser necessária com base nos sintomas (por exemplo, imagens abdominais com ultrassom ou tomografia computadorizada em pacientes com icterícia concomitante ou dor sugestiva de origem biliar / pancreática). © Pacientes com < 60 anos, as indicações para EDA: → perda de peso clinicamente significativa ( >5 % do peso corporal normal ao longo de 6 a 12 meses). → SGI evidente. → > 1 sinal de alarme (Sas) → Sinais de alarme (Sas) rapidamente progressivos. © Pacientes com < 60 anos de idade devem ser testados e tratados para H. pylori. © Em pacientes com teste negativo para H. pylori e para aqueles com sintomas persistentes após a erradicação do H. pylori , sugerimos o tratamento com terapia anti-secretora com um inibidor da bomba de prótons por 4-8 sem. Maria Eduarda Alencar Santos 4 período - UNL Maria Eduarda Alencar Santos 4 período - UNL © Pacientes com sintomas contínuos (Persistentes) de dispepsia, apesar de um ensaio de antidepressivo tricíclico e procinético, devem ser submetidos a avaliação endoscópica com endoscopia digestiva alta e biópsias, se não realizadas anteriormente. Uma avaliação adicional para um diagnóstico alternativo deve ser realizada seletivamente com base nos sintomas do paciente. © Pacientes com sintomas contínuos de dispepsia por 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico e nenhuma evidência de doença estrutural para explicar os sintomas devem ser diagnosticados e tratados como dispepsia funcional [Idiopática].
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