Politrauma

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Politrauma
É um grande problema de saúde pública. Principal causa de morte entre os jovens. 
É a síndrome com múltiplas lesões, com ISS maior ou igual a 17, com reações 
sistêmicas (SRIS), que leva a disfunção de órgãos vitais os quais não foram 
diretamente lesados. 
O que são os mecanismos de alta energia?
Quedas
Para adultos, > 6 metros já é de alta energia. Para crianças, > 3 metros (2 a 
3x da sua própria altura)
Acidentes de veículos
Intrusão (penetração na hora que ocorre o impacto do veículo) > 30cm já é 
considerado de alta energia.
Se for uma intrusão >45cm em qualquer local também já é de alta energia.
Ejeção parcial ou completa do corpo e/ou se há morte no veículo, já se 
considera de alta energia.
Automóvel x pedestre/bicicleta 
Quando tem arremesso, atropelo (run over) ou impacto >32 km/h são 
considerados de alta energia.
Moto
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Qualquer acidente acima de 32 km/h é um acidente de alta energia para 
motos.
O que é o Injury Severity Score (ISS)?
É a soma do quadrado das maiores notas das 3 regiões mais gravemente 
lesadas na Abbreviated Injury Scale (AIS) → é usado para avaliar a gravidade 
das lesões.
Para calcular o ISS, cada região vai ter uma nota pelo AIS. Quando pega a nota 
de uma região, coloca no quadrado das 3 maiores notas e depois soma essas 
notas. 
O ISS pode predizer um pouco em relação a mortalidade:
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Curvas
Depois do marco zero (hora do acidente), tem a golden hour, momento em que 
há um pico de óbitos caso as medidas adequadas não sejam tomadas. 
Depois dessa 1ª hora pós acidente, já no ambiente intra-hospitalar, o paciente 
pode passar por uma fase crítica, na qual ainda está dando o 1º suporte, 
detectando as lesões. Paciente pode vir a óbito porque ainda estão estudando 
as lesões.
Após as 1ªs horas, existe outro pico de mortes, que é nas 4 semanas. As 
injúrias iniciais são controladas e encaminha-se o paciente para o suporte. Ele 
passa por uma fase inflamatória muito grande e nessas primeiras 4 semanas 
ele pode vir a óbito devido ao dano causado indiretamente, pela inflamação, em 
órgãos. Esse pico inflamatório pode causar lesões nos rins, fígado, 
cardiovascular, pulmonar...
ATLS
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A preocupação maior é buscar primeiro tratar as lesões que trazem maior risco 
de vida. 
A falta de confirmação do diagnóstico não impede o tratamento → se tá na 
dúvida se teve fratura do fêmur, imobiliza, não se preocupa em confirmar, já 
imobiliza.
Para iniciar o tratamento e a intervenção, não precisamos de uma história 
detalhada. É importante mais numa fase tardia. 
ABCDE
A
Vias aéreas e coluna cervical. É a parte que mata primeiro. 
Proteção e liberação das vias aéreas
Estabilização da coluna cervical → acessórios: colar cervical, Head 
block
Essas são as linhas que precisam estar íntegras e que procuramos 
proteger com essas medidas.
B
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Respiração e ventilação.
Alguns termos para tipos de respiração
No B, precisamos identificar qual o padrão respiratório do paciente e se 
eles está ventilando bem.
C
Circulação e hemorragia.
Inicialmente, o choque é sempre hipovolêmico → imaginar que o 
paciente está sangrando por algum lugar. Então, é necessário definir os 
graus de choque hipovolêmico e, depois da ressuscitação, definir os 
padrões de resposta à ressuscitação.
Sinais de choque hemorrágico
Fluxo capilar periférico reduzido
Pulso > 100 bpm
Pressão sistólica < 60 mmHg
Débito urinário < 1mL/kg/h 
Laboratorial
pH arterial elevado
Base excess → alcalose metabólica persistente
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Lactato plasmático elevado
Quais os graus de choque hipovolêmico?
Quando faz a intervenção/ressuscitação, precisamos avaliar os 
padrões de resposta à ressuscitação:
Quando falamos em problema circulatório, precisamos avaliar as 
cavidades:
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A fratura pélvica, a depender do padrão, pode ter um sangramento 
muito intenso, podendo levar o paciente a óbito. A fratura de ossos 
como fêmur, úmero, tíbia também podem levar a uma perda 
sanguínea extensa.
Então, o timing de entrada da ortopedia é no C.
Lesões do andar pélvico
Elas podem estar relacionadas a 3 padrões:
Trauma/compressão lateral → é a mais frequente
Compressão antero-posterior → é a lesão que mais mata 
porque é a famosa lesão em livro aberto
Lesão vertical → queda da altura, por exemplo; não tem 
perda sanguínea tão grande como a em livro aberto; é a 
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menos frequente
Quando tem aumento do compartimento, permite com que mais 
conteúdo seja alocado ali → o nosso objetivo é reduzir o 
compartimento (se reduz compartimento, diminui conteúdo)
Então, a intervenção tem o objetivo de reduzir o volume 
intrapélvico, para reduzir o compartimento e evitar que mais 
conteúdo seja coletado ali.
Como vamos avaliar?
Inspeção
Simetria das espinhas ilíacas antero-superiores, 
desigualdade dos MMII
Ferimentos (perineais), hematomas
Equimoses, indícios de uma lesão de Morel-Lavallé, Destrot 
ou Roux
Sangramento ao nível do meato uretral
Palpação
Mobilizar as hemipelves em busca de instabilidade 
rotacional e vertical → só faz isso 1 vez 
Toque retal e vaginal → fraturas expostas → sinal de Earle
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Ocorre quando um hematoma grande, proeminência óssea 
anormal ou uma fratura dolorosa é detectada ao exame 
retal.
p.s.: como é que busca por instabilidade pélvica? Uma 
pessoa estará estabilizando a pelve e outra vai tracionar; dá 
para perceber instabilidade caso haja ascensão da 
hemipelve (imagem a seguir) → é o cisalhamento vertical
Exame radiográfico já no hospital
Pede RX da AP bacia, AP tórax e perfil da cervical 
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Quando não há integridade:
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Na foto acima, temos a fratura em livro aberto. Na foto abaixo, 
tem uma lesão vertical.
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Como é a intervenção?
No pré-hospitalar, podemos fazer torniquete com o que tiver 
disponível, como lençol, ou cintas.
No ambiente hospitalar, faz a fixação externa, que salva de imediato 
a vida do paciente:
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D
Estado neurológico.
E
Exposição → controle ambiental.
Retirar a roupa
Avaliação do dorso
Controle da temperatura do paciente e do ambiente 
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Múltiplas fraturas
Podemos abordar de 2 formas:
Cuidado total imediato
Tratamento cirúrgico definitivo na abordagem inicial
Controle de danos
Estabilização provisória, em geral com fixação externa.
SRIS e falência de múltiplos órgãos
Quando tem múltiplsa fraturas ou politrauma tem que ficar atento a falência 
inflamatória sistêmica. Isso se dá decorrente a liberação de vários fatores 
inflamatórios por vários mecanismos, como: estresse, dor, contaminação, 
isquemia...
Precisamos controlar isso antes, nos fatores que levam à cascata da 
inflamação.