ARTRITE REUMATOIDE

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ARTRITE REUMATÓIDE
ANA LUÍSA RUBIM
A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença autoimune de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite periférica, simétrica, que leva a deformidade e destruição das articulações em virtude de erosões ósseas e da cartilagem.
Além das manifestações articulares, a AR pode cursar com alterações de múltiplos órgãos e reduzir a expectativa de vida, sendo esse aumento de mortalidade consequente a doenças cardiovasculares, infecções e neoplasias. As consequências da AR são piora da qualidade de vida, incapacidade funcional, perda de produtividade e altos custos para a sociedade
A AR é mais frequente em mulheres e na faixa etária de 30 a 50 anos, com pico de incidência na quinta década de vida8 . Todavia, o histórico familiar de AR aumenta o risco de desenvolvimento da doença de 3 a 5 vezes. Estudos genéticos demonstraram a importância do HLA-DRB 1, HLA-B e HLA-DPB1, JAK-STAT, NF-kB e sinalizadores de receptores de células T na regulação imune.
No Brasil, um estudo de 2004 mostrou prevalência de 0,46%, representando quase um milhão de pessoas com essa doença, o que confirma o achado do estudo multicêntrico, realizado em 1993, que verificou uma prevalência de AR em adultos variando de 0,2%-1%, nas macrorregiões brasileiras, ocorrendo predominantemente em mulheres entre a quarta e sexta décadas de vida.
Etiopatogenia
Acredita-se que a AR seja uma doença auto-imune desencadeada pela exposição de um hospedeiro geneticamente susceptível a um antígeno artritogênico desconhecido. É a manutenção da reação auto-imune, com ativação das células T auxiliares CD4+ outros linfócitos, e a liberação local de mediadores inflamatórios e citocinas que destroem a articulação [3-4]. Portanto, as considerações- chave na patogênese da doença são: natureza da reação auto-imune, mediadores da lesão tecidual, susceptibilidade genética e antígenos artritogênicos [5]. 
Ainda não se sabe quais são os antígenos-alvo destes linfócitos e como eles são inicialmente ativados. As células T aparentemente atuam principalmente pela estimulação de outras células na articulação para produzir citocinas, que são os mediadores centrais da reação sinovial. Apesar de a contribuição das células B auto-reativas serem um assunto controverso, existem evidências de que a deposição de complexos imunes também pode desempenhar algum papel na destruição articular [5]. 
Acredita-se que as principais citocinas mediadoras desta inflamação sejam o TNF-α e a IL-1β. Ambas provavelmente são produzidas por macrófagos e células de revestimento sinovial que são ativadas pelas células T na articulação. Por sua vez, o TNF-α e a IL-1β estimulam as células sinoviais a proliferar e produzir vários mediadores da inflamação (como as prostaglandinas) e metaloproteinases da matriz que contribuem para a destruição da cartilagem [5]. As células T ativadas e os fibroblastos sinoviais também produzem RANKL (Receptor Activator for Nuclear Factor κ β Ligand), que ativa os osteoclastos e promove a destruição do osso. Assim, uma cadeia de eventos é ativada, levando a um dano articular progressivo. A sinóvia hiperplásica, rica em células inflamatórias adere-se e cresce sobre a superfície articular, formando um pannus, e estimula a reabsorção da cartilagem adjacente. No fim, o “pannus” produz uma destruição irreversível da cartilagem e a erosão do osso subcondral [6]. A descoberta
Manifestações clínicas
O curso clínico da AR é variável. A doença começa lentamente e de forma insidiosa em mais da metade dos pacientes. Aproximadamente 10% dos pacientes apresentam um início agudo com sintomas graves e envolvimento poliarticular que se desenvolvem nas pequenas articulações das mãos (articulações são afetadas antes das maiores). Os sintomas geralmente se desenvolvem nas pequenas articulações das mãos articulações metacarpofalangeanas (MCF), e interfalangeanas proximais (IFP) e os pés articulações metatarsofalangeanas (MTF) e interfalangeanas (IF) seguidas pelos punhos, tornozelos, cotovelos e joelhos. A coluna cervical também pode ser envolvida, mas os quadris geralmente são envolvidos somente em estágios avançados da doença. As articulações envolvidas se apresentam edemaciadas, quentes, dolorosas e particularmente rígidas pela manhã ou após uma atividade. O curso da doença pode ser lento ou rápido e flutuar durante um período de anos, com o maior dano ocorrendo durante dos primeiros 4 a 5 anos.
As mãos são o principal local de acometimento na grande maioria dos pacientes. Esse acometimento é mais habitual nos punhos, nas articulações metacarpofalangianas (MCFs) e nas interfalangianas proximais (IFPs – Figura 4.1). As interfalangianas distais (IFDs) geralmente são poupadas, o que ajuda a distinguir a AR da osteoartrite e da artrite psoriásica, em que essas podem ser acometidas. A dor e o edema nessas articulações causam limitação funcional, com menor uso das mãos, levando à atrofia de músculos interósseos (Figura 4.2) e ao achado clássico de alargamento de punhos com atrofia muscular. O envolvimento das MCFs pode provocar dor e edema difuso nessas articulações, mas quadros iniciais podem ser percebidos apenas pela compressão laterolateral (teste de squeeze) da segunda à quinta MCF, desencadeando dor. Anéis que não passam pelas IFPs são uma queixa frequente, devido ao edema.
Sua forma clínica mais comum é a poliartrite simétrica de pequenas e grandes articulações com caráter crônico e destrutivo, podendo levar a relevante limitação funcional, comprometendo a capacidade laboral e a qualidade de vida, resultando em significativo impacto pessoal e social, com elevados custos indiretos, segundo estimativas nacionais. A associação de AR a neutropenia e esplenomegalia, que ocorre mais nos casos de AR de longa evolução, é chamada de Síndrome de Felty.
Os marcos radiológicos são osteopenia justarticular e erosões ósseas com estreitamento do espaço articular devido à perda da cartilagem articular. A destruição dos tendões, ligamentos e das cápsulas articulares contribui para as deformidades características, incluindo o desvio radial do punho, desvio ulnar dos quirodáctilos e anormalidades em flexão-hiperextensão dos dedos (pescoço de cisne, botoeira). No início da AR as alterações radiológicas são mínimas ou inexistentes, à medida que a doença progride pode haver destruição da cartilagem que radiograficamente se manifesta como estreitamento do espaço articular e erosão. A efetividade do tratamento clínico é diretamente proporcional ao retardo das anormalidades articulares vistas ao exame radiológico [9].
À medida que a doença evolui, as articulações sofrem desvios característicos, como o desvio ulnar das MCFs, o desvio radial e, posteriormente, volar (anterior) do punho. Nos quirodáctilos, podem ocorrer ainda deformidades “em pescoço de cisne” , com hiperextensão da IFP e flexão da IFD (Figura 4.3), dedos “em botoeira” (boutonnière – Figura 4.4) por hiperextensão da MCF e flexão da IFP, e polegar “em Z” , pela subluxação da primeira MCF e da interfalangiana. Embora quadros muito iniciais possam reverter, a AR costuma provocar destruição articular, com limitações e desvios articulares fixos.
Diagnóstico
Os critérios do ACR de 1987 podem orientar o diagnóstico de AR na prática clínica. É composto por 7 critérios: rigidez matinal, artrite de 3 ou mais áreas articulares, artrite de mãos, simétricas, nódulos reumatoides e fator reumatoide positivo21. A presença de 4 ou mais critérios por um período maior ou igual a 6 semanas é sugestivo de AR. Contudo, os critérios de 1987 vinham sendo criticados pela falta de sensibilidade nas fases iniciais da doença, retardando o início de tratamento em momento oportuno. Ou seja, parcela dos pacientes com AR possuía menos de 4 critérios presentes, frequentemente tendo tratamento postergado. Dessa forma, em 2010 foram publicados novos critérios de classificação (Tabela 1). 
Os critérios do ACR/EULAR de 2010 (Tabela 1) se baseiam em um sistema de pontuação através de um escore de soma direta. As manifestações são divididas em quatrodomínios: envolvimento articular, sorologia, provas de atividade inflamatória e duração dos sintomas. A contagem de articulações acometidas pode utilizar métodos de imagem (ultrassonografia e ressonância magnética), em caso de dúvida. Uma pontuação maior ou igual a 6 classifica um paciente como tendo AR. Cabe ressaltar que os novos critérios 2010 não são diagnósticos, e sim classificatórios. Foi desenvolvido com o objetivo de definir populações homogêneas para finalidade de estudo, contudo podem ser úteis para auxiliar no diagnóstico na clínica. Comparado com os critérios do ACR de 1987, essa classificação aumenta a sensibilidade do diagnóstico e permite identificar os casos mais precocemente. Importante salientar que os critérios de 2010 têm por objetivo classificar pacientes com manifestações recentes da doença. Pacientes com doença erosiva típica de AR e história compatível com preenchimento prévio dos critérios de 2010 devem ser classificados como tendo AR. Pacientes com doença de longa duração, mesmo com doença inativa (com ou sem tratamento), baseados em dados retrospectivos e que preencheriam os critérios de 2010 devem ser classificados com tendo AR. Embora pacientes com uma pontuação 
O exame físico deve também procurar manifestações extras- articulares da artrite reumatoide como nódulos subcutâneos, geralmente em faces de extensão como nos cotovelos, sinais de olhos secos e boca seca, alterações relativas à inflamação ocular, esplenomegalia (nos raros casos da síndrome de Felty) e possíveis evidências de vasculite (muito rara na AR), como púrpura palpável e dor abdominal [17]. 
O hemograma pode mostrar anemia de doença crônica moderada a intensa. Esta anemia é normocítica/normocrômica no início da doença passando a microcítica/hipocrômica se o processo inflamatório não for controlado, podendo ser encontrado trombocitose que se correlaciona com a presença de inflamação além da velocidade de hemossedimentação (VHS), a alfa-1-glicoproteína ácida e a proteína C reativa (PCR) estão aumentadas na presença de inflamação ativa. O fator reumatoide é uma imunoglobulina IgM anti-IgG presente no soro em cerca de 80% dos pacientes com AR ele não é específico para a artrite reumatoide. Assim sendo, a presença do fator reumatoide por si não estabelece o diagnóstico de artrite reumatoide, porém, associado ao quadro clínico, pode confirmar o diagnóstico e em altos títulos pode indicar doença mais agressiva.
Tratamento
prognóstico
Alguns aspectos clínicos e laboratoriais da AR estão relacionados à progressão mais rápida da destruição articular e devem ser identificados desde o momento do diagnóstico. Os fatores de mau prognóstico são sexo feminino, tabagismo, baixo nível socioeconômico, início da doença em idade mais precoce, fator reumatoide (FR) ou anticorpos contra peptídeos citrulinados cíclicos (anti-CCP) em títulos elevados, níveis elevados de proteína C reativa ou velocidade de hemossedimentação, grande número de articulações edemaciadas, manifestações extra-articulares, elevada atividade inflamatória da doença, presença precoce de erosões na evolução da doença e presença do epítopo compartilhado, este um exame não utilizado na rotina assistencial. A presença desses fatores pode requer acompanhamento e reavaliação mais frequentes.