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FENÔMENO DE RAYNAUD

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FENÔMENO DE RAYNAUD
ANA LUÍSA RUBIM
O fenômeno de Raynaud é um fenômeno abrupto trifásico em cores (azul, vermelho e branco): uma palidez bem demarcada dos dígitos progride para cianose com dor e frequentemente dormência, seguida por hiperemia reativa ao reaquecimento. O fenômeno vasoespástico frequentemente é precipitado pela exposição ao frio ou pelo estresse. O fenômeno de Raynaud primário (anteriormente conhecido como doença de Raynaud) denota pacientes que não possuem causas subjacentes, enquanto o fenômeno de Raynaud secundário está associado a alguma doença sistêmica ou processo patológico ou é causado por ele.
EPIDEMIOLOGIA
O fenômeno de Raynaud é comum em pacientes com doenças do tecido conjuntivo. Aproximadamente 90% dos pacientes com esclerodermia experienciam o fenômeno de Raynaud, que pode ser uma manifestação de apresentação em muitos deles. O fenômeno de Raynaud também é um componente da síndrome CREST (calcinose, fenômeno de Raynaud, dismotilidade esofagiana, esclerodactilia, telangiectasias). Estes pacientes têm doença oclusiva dos pequenos vasos que pode levar a ulcerações ou lesões digitais e eventuais amputações. 
Os antagonistas dos receptores β-adrenérgicos são usualmente associados ao fenômeno de Raynaud, pois bloqueiam os receptores β-vasodilatadores, deixando os receptores vasoconstritores α sem oposição. As preparações de ergotamina, o cloreto de polivinil e vários agentes quimioterápicos para o câncer também podem causar o fenômeno de Raynaud. 
O fenômeno de Raynaud ocorre frequentemente em indivíduos que usam instrumentos vibratórios como martelos pneumáticos, motosserras, trituradores e moedores. Isto foi denominado como a síndrome de vibração mão-braço e a prevalência do fenômeno de Raynaud pode exceder 90% em dez anos em indivíduos com intensa exposição. O uso continuo de instrumentos vibratórios pode levar a uma doença crônica oclusiva dos pequenos vasos. A síndrome também foi descrita em datilógrafos, pianistas, cortadores de carne e operadores de máquinas de costura. 
O trauma à artéria ulnar distal (vários centímetros distal ao punho) pode ocorrer com o golpear da palma da mão, karatê ou outras atividades que traumatizam a eminência hipotenar e provocam um aneurisma ou um pseudoaneurisma da artéria ulnar distal (síndrome do martelo hipotenar). O trombo dentro do aneurisma pode, então, embolizar para os dedos, ou a artéria ulnar distal pode trombosar.
FISIOPATOLOGIA
A manifestação inicial do fenômeno de Raynaud ocorre quando o dedo fica branco como resultado de uma intensa vasoconstrição ou espasmo das artérias digitais. Neste ponto, há uma interrupção total do fluxo sanguíneo e os dedos, frequentemente, tornam-se dormentes. Conforme a vasoconstrição arterial torna-se menos severa, a constrição venular pós-capilar leva a uma desoxigenação no sangue dos capilares e das veias, produzindo deste modo a aparência cianótica. Quando ocorre o reaquecimento, há um aumento acentuado do fluxo sanguíneo, provocando uma hiperemia reativa para os dedos (cor vermelha). 
Os fatores fisiopatológicos envolvidos no fenômeno de Raynaud incluem anormalidades vasculares, neurais e intravasculares. 
Os fatores vasculares incluem doença oclusiva de pequenos vasos, como visto na esclerodermia, e anormalidades funcionais, como vasodilatação dependente de endotélio prejudicada (dependente de óxido nítrico) e vasodilatação independente do endotélio, produção reduzida de vasodilatadores e vasoconstrição aumentada. 
As anormalidades neurais incluem comprometimento na atividade do sistema nervoso simpático que perturba o equilíbrio entre vasoconstrição e vasodilatação. 
Fatores intravasculares como ativação plaquetária, fibrinólise prejudicada, ativação leucocitária, deformação prejudicada dos eritrócitos e estresse oxidativo podem desempenhar papéis importantes em alguns pacientes.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os sinais do fenômeno de Raynaud incluem palidez, cianose e hiperemia reativa. A resposta trifásica em cores ocorre em 4% a 65% dos pacientes. A exposição ao frio é o fator precipitante típico, mas a labilidade emocional também pode causar ou exacerbar episódios em alguns pacientes. Os ataques vasoespásticos geralmente ocorrem apenas nos dedos, mas o vasoespasmo pode ocorrer nos dedos dos pés, nariz, orelhas, lábios e outras áreas do corpo. 
No fenômeno de Raynaud primário, o exame clínico é normal entre os episódios. No entanto, no fenômeno de Raynaud secundário, lesões ou ulcerações nas pontas dos dedos podem estar presentes em pacientes com esclerodermia, síndrome CREST (calcinose, fenômeno de Raynaud, dismotilidade esofagiana, esclerodactilia, telangiectasias) ou tromboangeíte obliterante. Um teste de Allen durante o exame clínico indica uma obstrução arterial fixa.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da doença de Raynaud não é difícil quando se baseia na descrição dos episódios pelo paciente. Os pacientes com cianose persistente ou hiperemia persistente geralmente são portadores de alguma doença que não o fenômeno de Raynaud. No fenômeno de Raynaud primário, os episódios vasoespásticos são precipitados pela exposição ao frio ou a estímulos emocionais; há um envolvimento bilateral das extremidades sem gangrena, e, após uma pesquisa cuidadosa, não existem evidências de doença sistêmica subjacente que poderia ser responsável pelos episódios vasoespáticos.
Para avaliação das doenças sistêmicas, deve-se incluir uma análise sorológica com hemograma completo, testes sorológicos multifásicos, exame de urina, velocidade de hemossedimentação, proteína-C reativa, anticorpo antinuclear, antígeno nuclear extraível (proteína anti-Smith e proteína ribonuclear), anti-DNA, crioglobulinas, complemento, anticorpos anticentrômeros e anticorpos SCL70 da esclerodermia. Além disso, a capilaroscopia da dobra ungueal pode ser realizada para confirmar um diagnóstico de síndrome CREST (calcinose, fenômeno de Raynaud, dismotilidade esofagiana, esclerodactilia, telangiectasias) ou esclerodermia em pacientes nos quais os sintomas não são evidentes. A capilaroscopia da dobra ungueal anormal indica que o paciente não tem Raynaud primário. 
Exames vasculares não invasivos (registro de volume do pulso) são úteis para identificar o grau da doença arterial digital oclusiva (isquemia fixa) e para prever se as ulcerações digitais isquêmicas cicatrizarão. A arteriografia não é rotineiramente realizada.
TRATAMENTO
Em pacientes com episódios vasoespásticos leves, a melhor conduta é a tranquilização com relação à natureza benigna da doença e instrução a respeito de como prevenir os episódios. Os pacientes devem limitar a exposição ao frio, agasalhar-se e proteger não somente os membros, mas também todo o corpo. As luvas do tipo Mittens são melhores do que as tradicionais para manter as mãos aquecidas. Os pacientes precisam ser especialmente cuidadosos ao lidar com objetos frios. Dispositivos de aquecimento das mãos e dos pés podem ser úteis. O tabagismo deve ser evitado, já que a nicotina causa vasoconstrição intensa. Os agentes β-bloqueadores podem potencializar os sintomas do fenômeno de Raynaud. Técnicas de condicionamento ou de biofeedback algumas vezes são úteis no controle dos episódios vasoespásticos. 
Os bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos representam a farmacoterapia mais eficaz para o fenômeno de Raynaud. Pacientes com episódios infrequentes podem se beneficiar de um bloqueador de canal de cálcio de curta ação, como a nifedipina de 10 a 20 mg, dados 30 minutos a uma hora antes da exposição ao frio. 
Quando o vasoespasmo ocorre de maneira mais frequente, as preparações de liberação prolongada de nifedipina (30 a 120 mg/dia) ou a anlodipina (2,5 a 10 mg/dia) devem ser usadas. Os antagonistas do receptor α1 -adrenérgico, como o prazosin (1 a 10 mg duas vezes ao dia) ou o terazosin (2 a 20 mg/dia), também podem diminuir a intensidade, a frequência e a duração dos episódios vasoespásticos. A nitroglicerina pode ser usada topicamente (0,1 a 0,8 mg/hora), 4 enquanto a prostaciclina pode ser dada por via intravenosa(0,5 ng/kg/minuto por seis horas/dia por 21 dias). Bloqueio duplo do receptor de endotelina (p. ex., bosentana 62,5 a 125 mg duas vezes ao dia) tem sido benéfico em ensaios clínicos randomizados. 6 A enzima conversora da angiotensina, bloqueadores do receptor de angiotensina, inibidores fosfodiesterase-5, niacina e a papaverina não são de benefício comprovado. Vários trabalhos sugeriram um efeito benéfico proveniente dos inibidores da recaptação da serotonina, como a fluoxetina (20 a 40 mg/dia). Séries de casos menores sugerem que o cilostazol (100 mg duas vezes ao dia, meia hora antes do desjejum e meia hora antes do jantar) pode melhorar a cicatrização da úlcera em pacientes com fenômeno de Raynaud secundário. A L-arginina-L (2 a 8 g/dia) e o sildenafil (50 mg duas vezes ao dia) têm sido usados com sucesso variável. 
Embora a simpatectomia seja benéfica em curto prazo, com uma taxa de melhora de aproximadamente 50%, os episódios vasoespásticos podem recorrer após seis meses a dois anos. Alguns pacientes com doença grave tiveram sucesso com a simpatectomia digital.
PROGNÓSTICO
O prognóstico em pacientes com Raynaud primário é excelente. Não há mortalidade associada a essa condição. Em um estudo de longo prazo envolvendo 307 pacientes com o fenômeno de Raynaud primário, 38% tinham uma doença estável, 36% melhoraram, 16% pioraram e a síndrome desapareceu em 10%. O prognóstico associado ao fenômeno de Raynaud secundário depende da condição subjacente que o causou.

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