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Jobim.f Fotos de atletas brasileiros foram veiculadas nos famosos painéis da Times Square em Nova York nesta terça-feira (2). Não se tratava de nenhuma ação promovendo a Copa do Mundo de 2014 nem os Jogos Olímpicos de 2016 que serão realizados no Brasil. Grandes nomes do esporte nacional se juntaram para divulgar uma campanha contra o câncer de mama, liderada pelo Instituto Arte de Viver Bem (IAVB) Câncer de mama Tipo de câncer mais temido entre as mulheres Alta freqüência Efeitos psicológicos, sexualidade e imagem pessoal Incidência com crescimento rápido após 35 anos Aumento da incidência ± 40% entre os anos 70 - 90 Uma das principais causas de morte entre as mulheres Câncer de mama Doença complexa, heterogênea, prognóstico variável Alto potencial de malignidade, invasão e metástases Pacientes com semelhanças clínicas e patológicas , diferente desfecho e variada resposta terapêutica Rakha EA, El-Sayed ME, Reis-Filho JS, Ellis IO. Expression profiling technology: its contribution to our understanding of breast cancer. Histopathology. 2008;52(1):67-81. Byers S PM, Sommers C, Seslar S. Breast carcinoma: a collective disorder. Breast cancer research and treatment. 1994;31(2-3):203-15. Brown PD. Matrix metalloproteinase inhibitors. Breast cancer research and treatment. 1998;52(1-3):125-36 CANCER DE MAMA • O câncer de mama é o mais comum entre as mulheres, respondendo por 22% dos casos novos a cada ano • No Brasil, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas, muito provavelmente porque a doença ainda diagnosticada em estádios avançados • Na população mundial, a sobrevida média após cinco anos é de 61% • Estimativa de novos casos: 49.240 (2010) • Número de mortes: 11.860, sendo 11.735 mulheres e 125 homens (2008) MORTALIDADE POR CÂNCE R DE MAMA FE MININA (C50) POR 100.000 MULHE RE S , POR CRS - S IM RS , 2008 Municípios do RS 1 - 4 anos 5 - 9 anos Ign. T otal Coef. RS 0 0 0 0 0 5 41 127 260 219 200 158 0 1.010 18,2 1ª CRS 0 0 0 0 0 1 20 45 112 85 81 67 0 411 21,9 2ª CRS 0 0 0 0 0 0 2 10 13 9 9 7 0 50 13,2 3ª CRS 0 0 0 0 0 1 1 15 16 26 19 13 0 91 20,5 4ª CRS 0 0 0 0 0 0 1 11 13 14 14 11 0 64 21,8 5ª CRS 0 0 0 0 0 1 6 7 21 16 11 11 0 73 13,7 6ª CRS 0 0 0 0 0 0 1 7 14 13 5 10 0 50 16,4 7ª CRS 0 0 0 0 0 1 0 1 5 3 5 3 0 18 19,2 8ª CRS 0 0 0 0 0 0 0 3 5 3 3 0 0 14 13,6 9ª CRS 0 0 0 0 0 0 1 3 1 1 5 3 0 14 20,3 10ª CRS 0 0 0 0 0 0 1 4 12 13 10 8 0 48 17,8 11ª CRS 0 0 0 0 0 0 1 3 2 2 6 3 0 17 15,2 12ª CRS 0 0 0 0 0 0 3 3 4 5 4 1 0 20 17,0 13ª CRS 0 0 0 0 0 0 2 0 7 2 7 3 0 21 12,4 14ª CRS 0 0 0 0 0 0 1 1 6 2 6 3 0 19 16,4 15ª CRS 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 3 1 0 8 9,6 16ª CRS 0 0 0 0 0 0 0 3 8 7 3 2 0 23 12,5 17ª CRS 0 0 0 0 0 0 0 0 5 6 4 6 0 21 18,3 18ª CRS 0 0 0 0 0 1 1 7 10 6 3 4 0 32 18,8 19ª CRS 0 0 0 0 0 0 0 3 3 6 2 2 0 16 15,2 Menor 1 ano 10 - 14 anos 15 - 19 anos 20 - 29 anos 30 - 39 anos 40 - 49 anos 50 - 59 anos 60 - 69 anos 70 - 79 anos 80 e + anos Estimativa 2012 Tipos de câncer mais incidentes estimados para 2010, exceto pele não melanoma, na população brasileira Estimativas para o ano 2010 das taxas brutas de incidência por 100 mil e de número de casos novos por câncer, em mulheres, segundo localização primária* RS - Estimativas para o ano 2010 das taxas brutas de incidência por 100 mil e de número de casos novos por câncer, em mulheres, segundo localização primária* Breast cancer 5 year survival rates (UK, 1975) by stage at diagnosis Anatomy of the Breast Anatomia e Embriologia da Mama • Nível I: mamários externos, paramamários, subescapulares, parte dos da veia axilar • Nível II: parte dos da veia axilar e centrais • Nível III: apicais e subclaviculares (subclávios) Rotter: interpeitorais, ao longo do nervo peitoral lateral Disseminação Regional Linfática • Principal via de disseminação • Êmbolos neoplásicos atingem os linfáticos • Neolinfangiogênese atinge a periferia ou infiltra o tumor • São vasos de maior calibre do que os venosos • Única camada de células endoteliais • Membrana basal incompleta • Fenestras entre as células endoteliais • Menor resistência à penetração das células malignas Câncer de mama • Ao que tudo indica, o câncer de mama é o resultado da interação de fatores genéticos com estilo de vida, hábitos reprodutivos e meio ambiente Câncer de mama • Todos os cânceres de mama têm origem genética: • 90%-95% são esporádicos (não-familiares) e decorram de mutações somáticas que se verificam durante a vida • 5%-10% são hereditários (familiares) devido à herança de uma mutação germinativa ao nascimento, que confere a estas mulheres suscetibilidade ao câncer de mama Cancer de mama • A formação de um câncer de mama 3 etapas: • Iniciação – genética , lesão no gen. As células sofrem o efeito dos agentes cancerígenos. Herdada ou adquirida. • Promoção - Para que ocorra essa transformação, é necessário um longo e continuado contato com o agente cancerígeno promotor. A suspensão do contato com agentes promotores muitas vezes interrompe o processo nesse estágio. • Progressão - É o terceiro e último estágio e se caracteriza pela multiplicação descontrolada e irreversível das células alteradas. Nesse estágio o câncer já está instalado, evoluindo até o surgimento das primeiras manifestações clínicas da doença. Jobim.f Tumour Angiogenesis Formation of new tumour vasculature Tumour Angiogenic factors Growth factors Tumour vasculature Disseminating tumour cells Invasion Cell cycle control Proliferating tumour cells Angiogenesis Signal transduction Fatores de risco para o câncer de mama • Risco muito elevado (RR ≥ 3.0) • Mãe ou irmã com câncer de mama na pré-menopausa • Antecedente de hiperplasia epitelial atípica ou neoplasia lobular in situ • Suscetibilidade genética comprovada (mutação de BRCA1-2) • Risco medianamente elevado (1.5 ≤ RR < 3.0) • Mãe ou irmã com câncer de mama na pós-menopausa • Nuliparidade • Antecedente de hiperplasia epitelial sem atipia ou macrocistos apócrinos • Risco pouco elevado (1.0 ≤ RR < 1.5) • Menarca precoce (≤ 12 anos) • Menopausa tardia (≥ 55 anos) • Primeira gestação de termo depois de 34 anos • Obesidade • Dieta gordurosa • Sedentarismo • Terapia de reposição hormonal por mais de 5 anos • Ingestão alcoólica excessiva Jobim.f Câncer de Mama • As estratégias de atuação para a prevenção do câncer de mama podem ser classificadas em dois tipos • As que visam evitar a sua formação (prevenção primária) • As que têm por objetivo sua detecção precoce (prevenção secundária) Jobim.f MUDANÇAS DE HÁBITOS ENGENHARIA GENÉTICA PSEUDO GRAVIDEZ PRECOCE QUIMIOPREVENÇÃO MASTECTOMIA REDUTORA DE RISCO GRUPOS DE RISCO ESTRASTÉGIAS PREVENÇÃO PRIMÁRIA DO CÂNCER DE MAMA PREVENÇÃO PRIMÁRIA DO CÂNCER DE MAMA POPULAÇÃO FEMININA EM GERAL Medidas gerais Não existem medidas práticas de prevenção primária do câncer de mama aplicável à população. Estudos observacionais sugerem que mudanças do estilo de vida (alimentação, tabagismo, alcoolismo, sedentarismo, obesidade) reduzem o risco do câncer de mama. POPULAÇÃO ALVO • PREVENÇÃO SECUNDÁRIA OU DETECÇÃO PRECOCE • Da primeira divisão celular anômala (monoclonal) até um nódulo palpável de 1 cm, existe um intervalo aproximado de 2 a 17 anos • Na fase pré-clínica os tumores detectados pela mamografia, tem taxas de cura de quase 100% • O exame físico das mamas realizado por médicos treinados é também eficiente, permitindo o diagnóstico precoce de tumores com um ou mais centímetros de diâmetro • O auto exame das mamas, realizado pelaprópria paciente mensalmente após a menstruação, identifica nódulos a partir de dois e três centímetros de diâmetro Jobim.f Jobim.f Exame clínico • Anual - eficácia depende da qualidade com a qual é realizado, mesmo que realizado por médico • O EC da mama é acessível a um menor número de mulheres quando comparado ao auto-exame da mama • Pode detectar lesões menores e é mais importante em mulheres mais jovens, faixa na qual a mamografia tem limitações EXAME FISICO Inspeção estática Inspeção dinâmica Prevenção Secundária PALPAÇÃO MAMAS LINFONODOS Jobim.f Classificacao histologica 1. LOBULAR - In situ - Invasor (5 a 10%) 2. DUCTAL - In situ: comedo e nao comedo - Invasor: tipo nao especial (80%), medular (5%), papilar (2%), coloide, tubular ( 2%), secretor, adenocistico, paget Manifestacao clinica CDI – consistencia petrea, retracao da pele, resistencia arenosa na paaf CLI – area mal definida, espessada, sem expressao mamografica bem definida, frequentemente multicentrico e bilateral CÂNCER DE MAMA Sintomas: •Geralmente silencioso •Nódulo •Erosão •Retração •Abaulamento •Prurido •Secreção Jobim.f Carcinoma de page X Eczema areolar Unilateral Bilateral geralmente Evolucao lenta Evolucao rapida Destruicao da papila Descamativa Pouco prurido Pruriginoso Nao corticoide Sim corticoide ESTADIAMENTO Exame fisico (mamário / ginecológico) Mamografia / Ecografia Rx tórax Bioquimica de rotina pré-operatória Outros exames conforme sintomatológia Doença localmente avançada : Ecografia abdominal Cintilografia ossea / hepática ESTADIAMENTO CLINICO Jobim.f Jobim.f ROTINA PARA DIAGNÓSTICO PRECOCE DO CÂNCER DE MAMA • Mamografia • USG Jobim.f Mamografia: eficácia • A mamografia é o principal método de rastreamento e diagnóstico do câncer da mama. • Diminui a taxa de mortalidade de 25 a 30 %, especialmente nas mulheres com mais de 50 anos. (Schopper D. Eur J Cancer 2009 Apr 22) IDADE SENSIBILIDADE (%) FALSO NEGATIVO (%) 40 – 49 83 17 50 – 59 100 0 60 – 69 100 0 70 – 79 91 9 Tabar e Cols – THE SWEDISH TWO-COUNTY TRIAL TWENTY YEARS LATER – The Radiologic Clinics of North America – July 2000 Vol 38, Number 4 Sensibilidade da Mamografia US Preventive Service Task Force • Dez 2009 – Adendo: < 40 anos: “A decisão de iniciar o rastreametno regular, bienal, com mamografia antes dos 50 anos, deve ser individual e levar em consideração a relação riscos-benefício.” Grade: C recommendation. Faixa Etária Redução pela MMG do RR de Morte NNT N Mulheres a rastrear por 10 anos para evitar 1 morte 39-49 anos 15% 1904 50-59 anos 14% 1339 60-69 anos 32% 377 13 a 37% Falsos Negativos 3 a 11% Falsos Positivos Colégio Brasileiro de Radiologia Sociedade Brasileira de Mastologia Selo de Qualidade em Mamografia Classificação de BI-RADS® MAMOGRAFIA Densidade Equipamento Experiência Mamografia • Indicada em toda a mulher sintomática acima dos 35 anos • Em pacientes assintomáticas, anualmente a partir dos 40 anos • Em pacientes de alto risco, anualmente após os 35 anos • Nas com predisposição genética, anualmente após os 25 anos • Os benefícios do rastreamento são superiores ao teórico risco da radiação (~48 vidas salvas para 1 induzida pelo RX) • Oferecer o rastreamento às mulheres idosas enquanto tiverem condições físicas e aptas a receber tratamento. ( Reunião de Consenso Soc. Bras. Mastologia, São Paulo,nov/2008) SINAIS MAMOGRÁFICOS NO RASTREIO • Distorção arquitetural • Opacidade – Nódulo – Densidade Focal Assimétrica • Calcificações BI-RADS – Relatório Categorias e Recomendações Categoria Achado(s) % Risco Recomendação de Conduta 0 inconclusivo Usg, magnificacao, compressao localizada 1 sem achados 0,05 Mamografia anual (> 40 anos) 2 achados benigno(s) 0,05 Mamografia anual (> 40 anos) 3 provavelmente benigno(s) 2 Mamografia em 06 meses / 2 anos 4 achado suspeito >20 Estudo Histopatológico 4A baixa suspeição Estudo Histopatológico 4B intermediária suspeição Estudo Histopatológico 4C moderada suspeição Estudo Histopatológico 5 altamente suspeito(s) >75 Estudo Histopatológico 6 malignidade comprovada por biópsia 100 Ação apropriada Distorção arquitetural Distorção arquitetural Carcinoma Ductal Invasor Carcinoma Ductal Invasor Carcinoma Ductal Invasor DISTORÇAO ARQUITETURAL Ca Tubular A e B – Mamografia negativa em 1995 C e D – Mamografia positiva em 1997 A B C D marilda MICROCALCIFICAÇÕES Diagnóstico precoce : • Exame clínico : Método primário de diagnóstico . Deve ser usado como teste de screening , principalmente naquelas pacientes sintomáticas. Ajuda a diminuir o estágio da doença ao diagnóstico. • Paaf : Minimamente invasivo , prático , barato , sem anestesia , baixo índice complicações. • Tru Cut : Não necessita hospitalização , menor custo , mais agil , estudo de receptores hormonais. • Mamografia • USG USG MAMÁRIA 2D - INDICAÇÕES • Complementação da mamografia - nódulo na mamografia (palpável ou não palpável), que pode ser cisto / sólido - assimetria focal de densidade, que pode representar parênquima mamário, lesão sólida ou cística • Guia para procedimentos invasivos TÉCNICA DO EXAME U L T R A - S O N O G R A F I A MARGEM (Contorno) - Circunscrita Não circunscrita microlobulado espiculado indistinto angular CARACTERÍSTICAS ACÚSTICAS POSTERIORES (ecotransmissão) Sombra posterior Reforço posterior Sem alteração acústica posterior Padrão combinado USG MAMÁRIA 2D - INDICAÇÕES • Avaliação pós cirurgia conservadora USG MAMÁRIA 2D - INDICAÇÕES USG MAMÁRIA 2D - INDICAÇÕES • Avaliação de tu localmente avançado USG MAMÁRIA 2D - INDICAÇÕES • Avaliação de tu. multicêntricos / multifocais USG MAMÁRIA 2D - INDICAÇÕES • Diferenciação lesão cística / sólida MARCAÇÃO PRÉ – CIRÚRGICA ROLL (Radioguided occult lesion localization) Tecnécio 99 com macroagregado de albumina Injeção de radioisótopos por USG USG MAMÁRIA 2D - INDICAÇÕES • Guia para procedimentos invasivos OBLIQUA OU PARALELA VERTICAL OU PERPENDICULAR PAAF Diagnóstico precoce : • Exame clínico : Método primário de diagnóstico . Deve ser usado como teste de screening , principalmente naquelas pacientes sintomáticas. Ajuda a diminuir o estágio da doença ao diagnóstico. • Paaf : Minimamente invasivo , prático , barato , sem anestesia , baixo índice complicações. • Tru Cut : Não necessita hospitalização , menor custo , mais agil , estudo de receptores hormonais. • Mamografia • USG CONDUTA Jobim.f TRAM Tu 4 cm , JQQII/MD Tu QSI /MD Incisão ÚnicaTu QSE, 56 a COMPLICAÇÃO Câncer de mama • O relatório anatomopatológico deve conter todos os elementos necessários para o adequado manuseio clínico da paciente sob o ponto de vista prognóstico e terapêutico • Tamanho do Tumor • Tipo Histológico• Grau Histológico • Invasão vascular peri-tumoral • Status linfonodo axilar • Avaliação margens • Avaliação de marcadores prognósticos Painel de mama RE p53 RP c-erbB-2 Droga Alvo Ação Resultado Referência Tamoxifeno, Raloxifeno Receptor estrogênico SERM redução da mortalidade, do intervalo livre e sobrevida NCI Fulvestrando Receptor estrogênico Reduz a expressão do receptor 20 a 30%, doença estável ou melhor por 6 a 26 mes Fase II NCCTG Inibidores de aromatase Aromatase Inibide conversão estrógenos Mais ativos que tamoxifeno ATAC, IES, MA-17 Trastuzumab Fator de crescimento Anticorpo contra HER2 Aprovado para uso CMM e adj NSABP B31, intergroup N9831 BCIGR006, HERA Pertuzumab Fator de crescimento Anticorpo contra HER2 (outro epítoto) Atividade limitada Fase I e II (CMM) Lapatinib Fator de crescimento Inibidor de TK (peq molécula) Ativo em resistentes ao trantuzumab Fase II (CMM e local/ avançado) Fase III Erlotinib Fator de crescimento Inbidor de TK 14% resposta combinado com gencitabina Fase II (NCCTG) Bevacizumab Angiogênese Anticorpo contra VEGF Intervalo livre 11 x 6 meses bevacizumab + paclitaxel x paclitaxel Fase III ECOG (CMM) E2100 VEGF – trap Angiogênese Impede VEGF- VEGFR Promissor Fase I para II (CMM Sunitinib Multialvo TK Inibidor VEGF, PDGF, c-kit, Flt3 Resposta parcial 14% doença estável em 2% Fase II (CMM) Tensirolimus e Everolimus Inibidor mTOR Análogos da rapamicina Resposta parcial 11% doença estável em 33% Fase II para III (CMM) Tipifarnib Inibidor da rota Ras/Ral/Mek/Erk Inibidor da farnesiltransferase Resposta em 10 a 14% doença estável em 9 a 15% Fase II (CMM) Mechanism of action of tamoxifen as an antitumour agent Local effects - independent of oestrogen receptor + - stromal cell Increase TGFb Antioestrogen effects - blockage of oestrogen receptor Decrease TGFa Disseminação Metastática à Distância Embolização Intravascular Retenção no órgão alvo Extravasamento Capilar Infiltração no sítio secundário Reprodução no sítio secundário Disseminação Metastática à Distância • Fundamental para sucesso de metástase: Eficiência no transporte intravascular • Formação de êmbolos neoplásicos associados a plaquetas (selectinas): maior estabilidade e menor reconhecimento pelas células de defesa • Impactação física e fatores moleculares de adesão órgão-específicos 1) Ossos (60%) 2) Pleura e pulmões (20%) 3) Fígado (15%) Tipos de Cirurgia • Conservadoras: • Tumorectomia (exérese do tumor sem margens); • Ressecção segmentar ou setorectomia • (exérese do tumor com margens). • Não conservadoras: • Adenomastectomia subcutânea ou mastectomia subcutânea (retirada da glândula mamária,preservando-se pele e complexo aréolo-papilar) ; • Mastectomia simples ou total (retirada da mama com pele e complexo aréolo- papilar) ; • Mastectomia com preservação de um ( Pattey-Dyson ) ou dois (Madden- Auchincloss) músculos peitorais com linfadenectomia axilar • Mastectomia com retirada dos músculos peitorais com linfadenectomia axilar - Halsted Cirurgia conservadora • São pré-requisitos para se indicar uma cirurgia conservadora: • realização de mamografia prévia • diâmetro tumoral menor que 3 cm • ausência de comprometimento da pele • tumor único • avaliação das margens cirúrgicas (no intra ou pós-operatório) • proporção adequada entre volume da mama e do tumor (distorção menor do que 30%) • facilidade de acesso ao sistema de saúde para garantia de RXT e seguimento Mastectomia • As mulheres com indicação de mastectomia como tratamento primário, podem ser submetidas à quimioterapia neoadjuvante, seguida de tratamento cirúrgico conservador, complementado por radioterapia • Para aquelas que apresentarem receptores hormonais positivos, a hormonioterapia, também está recomendada Terapia adjuvante • Quimioterapia e Hormonioterapia • A terapia adjuvante sistêmica segue-se ao tratamento cirúrgico instituído • Sua recomendação deve basear-se no risco de recorrência. Para auxiliar nessa decisão podem ser utilizados um dos programas: • http://www.adjuvanteonline.com • http://www.mayoclinic.com Radioterapia Indicação de radioterapia ⏏ Cirurgia conservadora ( 5.000 cGy - 180 a 200 cGy/dia) ⏏ Após mastectomia, conforme consensuado no encontro de St. Gallen, Suíça: ✓ Tumores ≥ 5cm ✓ Pele comprometida pelo tumor Dissecção inadequada da axila ( <10) GIII ✓ Margem comprometida Quatro ou mais linfonodos comprometidos Invasão extra-capsular linfonodal (mesmo em um único linfonodo) SEGUIMENTO CARCINOGÊNESE MAMÁRIA Oncogenes sintetizadores de proteina com multiplicação celular descontrolada : c-erb c-myc Her2/Neu Genes supressores tumorais : BRCA1 BRCA2 p53 Recerpetores Hormonais Positivos : GI,indice proliferação baixo,. metástase Negativos : GIII,alto indice proliferação, meta.,Ht em 10% FOLLOW - UP Exame clinico : *3/3 meses por dois anos *6/6 meses ... Exames : Mamografia 6 meses após a Rxt Mamografia anual Ultrason Rx tórax anual Cintilografia ossea e hepática (sintomáticas ?) Bioquimica rotina anual 1. Benefícios sociais e previdência Lei 8.742/93 (Idoso e Deficiente) ................................................ 11 Aposentadoria por invalidez ....................................................... 13 Auxilio - doença .......................................................................... 15 Direito ao tratamento fora de domicílio ...................................... 16 2. Isenção de impostos Imposto de renda na aposentadoria ........................................... 19 Isenção do ICMS ........................................................................ 20 Isenção do IPI ............................................................................ 21 Isenção do IOF (aquisição de veículos especiais) ..................... 23 Isenção do IPVA(propriedade de veículo automotor) ................. 24 Isenção do IPTU (Territorial Urbano) .......................................... 25 3. Direitos Específicos Quitação de casa própria ........................................................... 26 Saque do FGTS ......................................................................... 27 Saque do PIS/PASEP ................................................................ 28 Passe Livre Interestadual .......................................................... 30 Passe Livre Intermunicipal ......................................................... 30 4. Outros Direitos Direito à Reconstituição Mamária ............................................. 35 Direito à Mamografia ................................................................. 35 Direito à Informação .................................................................. 36 PAAF • Primeiro passo na investigação; • Diferencia lesões císticas das lesões sólidas; • Avaliação citológica; • Diante de um nódulo suspeito a citologia somente tem valor se positiva. Biópsia • Core biópsia; • Mamotomia; • Cirúrgica excisional ou incisional. Outros procedimentos: • Estereotaxia; • Congelação; Histologia: • Carcinomas invasivos de nenhum tipo especial (SOE) : 70-80% • Microcalcificações; • A sobrevida em 10 anos situa-se em torno de 35-50%; • Receptores para estrogênio positivo 70- 80%; • (HER-2) positivo entre 15-30% . Histologia: • Carcinomas lobulares invasivos correspondem a 5- 15%; • Bilateralidade e multicentricidade; • Mais associado a TH que o anterior; • ―Fila indiana‖; • Maior freqüência entre as mulheres na pós- menopausa; • 70-95% são receptores de estrogênio positivo; • 60-70% são receptor de progesteronapositivo; Histologia: • A expressão de HER-2 é menor do que a do CDI; • Padrão diferenciado de metástases: - peritônio e retroperitônio; - leptomeninges; - trato gastrointestinal; - ovários; - útero. Histologia: • O carcinoma medular representa 1-7%; • Pacientes mais jovens; • Associado ao BRCA1; • Céls. pouco diferenciadas; • Prognóstico levemente melhor que os CDI. Histologia: • Carcinoma mucinoso é incomum, representando de 1-6%; • Possui crescimento lento; • Mais comum em idosas; • Melhor prognóstico que os CDI com 50- 90% de sobrevida em 10 anos. Histologia: • O carcinoma tubular representa ±10% dos tumores menores que 1cm de diâmetro e 2% CM. • É detectado, principalmente, como densidades mamográficas em mulheres com mais de 40 anos de idade. • Possui excelente prognóstico Histologia: • Carcinoma papilífero responde por 1-2% CM; • Pós-menopausa; • Região central da mama; • Derrame papilar sanguinolento. Histologia: • Tumor filóides: - entre os 20 e 40 anos; - crescimento rápido; - grande volume; - tendência a recorrência; - 20 % sofrem transformação maligna; - excisão com margens livres. Carcinoma inflamatório: • CM localmente avançado com : - eritema; - calor; - enrijecimento da pele; - aspecto de casca de laranja; • Invasão do sistema linfático regional e à distância. Fatores prognósticos: • Invasão de vasos e linfáticos; • Margens da lesão; • Idade; • Componente intraductal extenso; • Hereditariedade; • Mamas muito pequenas; • Acometimento nodal; • Grau de diferenciação; Fatores prognósticos: • Tamanho tumor; • Multicentricidade; • Ploidia; • P-53; • KI-67; • RE e RP; • HER -2. Tratamento: • Cirurgias conservadoras: - volume tumoral – 20 % da mama; - sua realização implica em RTX adjuvante; - vantagem estética. • Tumorectomia; • Setorectomia; • Quadrantectomia. Tratamento: • Mastectomias radicais: - Halsted; - Patey; - Madden. Tratamento: • Esvaziamento axilar: - todos tumores invasores; - para tumores entre 2-3 cm linfonodo sentinela RTX: • Auxilia no controle locorregional da doença. • Indicada após mastectomia radical modificada se: - tumores maiores do que 4 cm; - invasão de tecido adiposo; - invasão de bainhas nervosas e vasculares; - manifestações epidérmicas pré-operatórias; - axila altamente comprometida com quatro ou mais linfonodos comprometidos. RTX: • O reforço da dose na área tumoral está indicado: - nas pacientes com mais de 50 anos, que apresentam mais de 25% de carcinoma ductal in situ na peça cirúrgica; - tumores com margens exíguas (menores do que 1 cm); - tumores com margens comprometidas ou desconhecidas. QTX neoadjuvante: • tamanho tumoral abordagens mais conservadoras; • Indicada em tu localmente avançados (T3 ou T4 ou N2 em diante). • Pode alterar as características do tumor primário; • Aumenta o risco de complicações cirúrgicas e da RTX; QTX neoadjuvante: • Alteração do valor prognóstico da análise nodal. • Drogas utilizadas: - Antracíclicos; - Ciclofosfamida; - Taxanos; - 5 – FU, entre outros. QTX adjuvante: • Objetiva controlar possível doença residual e diminuir as taxas de recidiva e a mortalidade. • Diversos esquemas podem ser utilizados como: - CMF; - AC; - TAC; - FAC, entre outros. QTX paliativa: • Visa controlar a doença sistêmica com o conseqüente aumento da sobrevida global da paciente; • Visa a melhora da qualidade de vida; • Nunca objetiva a cura. • Os sítios mais comuns de metástases são: - Ossos; - Fígado; - Pulmão; - Cérebro. Outras drogas • Bifosfonados. Hormonioterapia: • Tamoxifeno; • Inibidores da aromatase; • Análogos do GnRH. Diagnóstico Genética Mutação gene BRCA 1 Braço longo do cromossomo 17 Codifica proteína supressora tumoral 40% dos casos de câncer com envolvimento genético Mutação gene BRCA 2 Braço longo do cromossomo 13 Doença de Cowden Autossômica dominante < 1% dos casos Diagnóstico Diagnóstico histopatológico Exame de congelação Peri-operatório Definição histopatológica e terapêutica Histopatologia • Carcinoma in situ – Ductal – Lobular • Carcinoma invasor – Ductal invasivo — 76 por cento – Lobular invasivo — 8 por cento – Ductal/lobular — 7 por cento – Mucinoso (colóide) — 2,4 por cento – Tubular — 1,5 por cento – Medular — 1,2 por cento – Papilar — 1 por cento Histopatologia Carcinoma ductal in situ – Não rompe a membrana basal • Subtipos: – Comedocarcinoma – Papilar – Micropapilar – Cribriforme – Sólido Não-comedônicos Histopatologia • Comedocarcinoma: Células pleomórficas grandes, citoplasma abundante eosinofílico, núcleos iregulares e nucléolos proeminentes • Necrose central (comedão) • Reação inflamatória – resposta fibroblástica – massa palpável Histopatologia • Não-comedônicos: células e núcleos menores, sem necrose, menor resposta desmoplásica • Compreende os subtipos: Micropapilar/ Papilar/ Sólido/ Cribriforme Histopatologia • Carcinoma lobular in situ – Células pequenas e monótonas, sem formar padrões típicos, ausência de necrose, ausência de reação desmoplásica Histopatologia • Carcinoma ductal invasivo – Tipo mais comum de carcinoma invasivo (70-80%) – Geralmente desencadeia resposta desmoplásica - nódulo palpável/retração – Tumores mais bem-diferenciados podem crescer com pouca fibrose determinando abaulamento da mama – Apresentam-se macroscopicamente de forma nodular ou estelada, com consistência arenosa – ―em pera verde‖ Histopatologia • Carcinoma ductal invasivo – Macroscopia: Histopatologia • Carcinoma ductal invasivo – graus de diferenciação: – Bem-diferenciado (G1): núcleos uniformes, invadindo estroma com padrão glandular – Moderadamente diferenciado (G2): diferenciação menor, mais mitoses e pleomorfismo – Pobremente diferenciado (G3): intensa atividade mitótica e pleomorfismo nuclear, padrão sólido sem diferenciação glandular GRAUS DE DIFERENCIAÇÃO (DUCTAL INVASOR) G1 G2 G3 Histopatologia • Carcinoma Lobular Invasor – Pouco freqüente (5-10%) – Pode ocorrer em associação ao Ca Ductal – Menor expressão mamográfica – costuma ser achado incidental em biópsias – Mais freqüentemente é bilateral/multicêntrico – Prognóstico mais ameno que o Ca Ductal – Associação com TRH? Histopatologia • Carcinoma lobular invasivo: células pequenas e irregulares idênticas às da forma in Situ, infiltrando-se entre as fibras estromais, em ―fila indiana‖ Histopatologia • Carcinoma tubular – Pode estar associado ao carcinoma ductal in situ (75%) – Estruturas tubulares glandulares bem formadas infiltrando o estroma, com células cuboidais a colunares com protusões citoplasmáticas apicais – Bom prognóstico, raramente metastatizam Histopatologia • Carcinoma medular – Lesões circunscritas, pobremente diferenciadas (intensas atipiais nucleares), com áreas de hemorragia e necrose – Ocorrência mais frequente em pacientes jovens ou com mutação no gene BRCA-1 Histopatologia • Carcinoma mucinoso (colóide) – Bem circuncrito, de aspecto gelatinoso, com ninhos de células dispersos em matriz colóide acomete pacientes de idade avançada e comporta um bom prognóstico Histopatologia • Doença de Paget – Extensão mamilar/areolar do carcinoma ductal (in situ ou invasor) – Células tumorais infiltram camada basal da epiderme, levando a lesão eczematóide que pode destruir o mamilo Histopatologia • Carcinoma Inflamatório – Sinais inflamatórios (calor,eritema, edema – aspecto de ―casca de laranja‖) devidos a embolização dos linfáticos da pele por células tumorais – Prognóstico sombrio (doença disseminada) Cancer de Mama Unimed Santa Maria 2011 Lei Federal 11.664 , 2009- direito de mamografia pelo sus para mulheres com 40 anos O Comitê de Tolerância Zero para a Mortalidade por Câncer de Mama – CTZ, criado pela Lei Estadual nº 12.862 de 2007, tem o objetivo de identificar as falhas na cadeia de atendimento à saúde da mama e implementar políticas públicas adequadas e efetivas para a reversão da alta mortalidade por câncer de mama no RS. Lei 3951/95 | Lei nº 3951 de 29 de dezembro de 1995 de Santa Maria 29 dez. 1995 ... lei 3951/95, INSTITUI O MÊS DE MAIO PARA A PREVENÇÃO DO CÂNCER DE MAMAS NO MUNICÍPIO DE SANTA MARIA Maria Gessi, Pimenta, Valdeci Jobim.f TÉCNICA DO EXAME MASTOLOGIA MASTOLOGIA Fotos de atletas brasileiros foram veiculadas nos famosos painéis da Times Square em Nova York nesta terça-feira (2). Não se tratava de nenhuma ação promovendo a Copa do Mundo de 2014 nem os Jogos Olímpicos de 2016 que serão realizados no Brasil. Grandes nomes do esporte nacional se juntaram para divulgar uma campanha contra o câncer de mama, liderada pelo Instituto Arte de Viver Bem (IAVB) Câncer de Mama • As estratégias de atuação para a prevenção do câncer de mama podem ser classificadas em dois tipos • As que visam evitar a sua formação (prevenção primária) • As que têm por objetivo sua detecção precoce (prevenção secundária) Jobim.f PREVENÇÃO PRIMÁRIA DO CÂNCER DE MAMA POPULAÇÃO FEMININA EM GERAL Medidas gerais MASTECTOMIA REDUTORA DE RISCO e QUIMIOPREVENÇÃO Estudos observacionais sugerem que mudanças do estilo de vida (alimentação, tabagismo, alcoolismo, sedentarismo, obesidade) reduzem o risco do câncer de mama. POPULAÇÃO ALVO • PREVENÇÃO PRIMÁRIA • Devem ser lembradas as medidas mais simples • Dietéticas ( gorduras, alcool, açucares, carnes) • Comportamentais ( obesidade, sedentarismo ) Jobim.f PREVENÇÃO PRIMÁRIA? Jobim.f • PREVENÇÃO SECUNDÁRIA OU DETECÇÃO PRECOCE • Estima-se que desde a primeira divisão celular anômala até um nódulo palpável de um centímetro, exista um intervalo aproximado de 6 anos. Nesse período, o melhor método com ação comprovadamente eficiente como "screening" é a MAMOGRAFIA. • Na fase pré-clínica de neoplasia, de tumores detectados pela mamografia, as taxas de cura são de quase 100%, e essa deve ser a motivação maior para estimular as mulheres a fazer uma mamografia de rotina. Jobim.f
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