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Caso Clínico Doença Renal Crônica

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Caso clínico: Doença Renal Crônica
Paciente O.A.Z, 71 anos de idade, sexo feminino, natural de Itabira MG, viúva. 
Diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 há aproximadamente 15 anos, com múltiplas complicações crônicas. 
Hipertensa há vários anos e com história de ter tido úlcera em pé esquerdo, que não cicatrizava, tendo sido necessária amputação de 3º ao 5º artelhos à esquerda, há 5 anos. Na ocasião, foi observada aterosclerose importante em artéria ilíaca E, sendo necessária realização de angioplastia e colocação de stent. 
Está em acompanhamento com nefrologia por alteração da função renal e perda de proteína na urina.    
Sem acompanhamento oftalmológico há alguns anos, mas relatava ter sido submetida a tratamento com laser no passado. 
Negava tabagismo ou etilismo. 
Não pratica atividade física e tem alimentação irregular. 
Mora sozinha, tem dois filhos, e os vê uma vez por semana.
Trazia os seguintes exames:
· Hemoglobina glicada: 13,6% (alta)
· Glicose de jejum: 204 mg/dL (alta) 
Manteve o acompanhamento no ambulatório por 2 anos, sempre comparecendo às consultas agendadas. 
Sempre manteve descontrole glicêmico e pressórico e parecia não se preocupar com a alteração dos exames ou de seu quadro clínico.
Em consulta mais recente, relatava que tinha iniciado o acompanhamento com oftalmologista (solicitado várias vezes em consultas anteriores).
Interrompeu o uso da insulina por conta própria, pois notou aparecimento de feridas na pele, que ela associou ao uso de insulina. Foi orientada diversas vezes sobre a necessidade do uso de insulina, no entanto, paciente disse que não estava disposta a voltar a usar a medicação. 
Trazia a prescrição feita na última consulta e os exames mais recentes:
1. Ácido acetilsalicílico salicílico 100mg, uma vez ao dia; 
2. Anlodipino 5mg, duas vezes ao dia;
3. Atenolol 50mg, duas vezes ao dia;
4. Clonidina 0,150mg, duas vezes ao dia;
5. Hidroclorotiazida 25mg, uma vez ao dia;
6. Losartana Potássica 50mg duas vezes ao dia;
7. Omeprazol 20mg, uma vez ao dia;
8. Sinvastatina 40mg, uma vez ao dia;
9. Metformina XR 500mg, 2 comprimidos, duas vezes ao dia;
10. Insulina NPH 45 unidades pela manhã e 20 unidades à noite.
Exames atuais:
• TSH: 2,762μUi/mL (VR:0,3-4,0μUi/mL);
• T4 Livre: 1,50ng/dL (VR:0,9-1,8ng/dL);
• Vitamina D: 15,17 ng/mL; (baixa)
• Creatinina: 1,3mg/dL (VR:0,51-0,96mg/dL) - (CKD EPI 56ml/min) (alta)
• Ureia: 42mg/dL (VR:19-49mg/dL);
• Colesterol total: 171mg/dL; 
• Triglicérides: 151mg/dL;
• HDL Col: 41 mg/dL
• LDL Col: 101 mg/dL
• Glicose de jejum: 184mg/dL; (alta)
• Glicose pós-prandial: 218mg/dL; (alta)
• Hemoglobina glicada: 11,1% (alta)
• CK total: 196U/L (VR:26,0-192,0U/L); (alta)
• Gama GT: 46U/L (VR:<38U/L);(alta)
• TGO: 19U/L (VR:<30U/L);
• TGP: 14U/L (VR:<41U/L);
•Fosfatase alcalina: 98U/L (VR:36-110U/L);
• Hemoglobina: 13,1g/dL (VR:12-16g/dL);
• VCM: 86,7fL (VR:76-96fL);
• HCM: 26,7pg (VR:27-32pg);
• CHCM: 30,8g/dL (VR:32-36g/dL);
• Global de leucócitos: 9.000/mm3 (4000 a 10000/mm3)
• Plaquetas: 164.000/mm3 (150.000 a 450.000/mm3)
• Cálcio: 9,2mg/dL (VR:8,5-10,2mg/dL);
• Potássio: 4,6mmol/L;(VR:3,5-5,5mmol/L);
• Fósforo: 3,7mg/dL;(VR:2,5-4,5mg/dL);
• Aldosterona: 8,04ng/dL;(VR:4-31ng/dL);
• Atividade plasmática de Renina: 0,69;
• Relação aldosterona/atividade plasmática de renina: 11,65
→ Urina
• Proteinúria (Urina 24hs): 2231,25 mg /24h (VR:<150mg/24h): (alta)
• Creatinina clearance: 56 mL/min
• Urina rotina: Proteinúria ++ / Glicose +++ / sem outras alterações
→ Retinografia colorida (Data 19/03/19):
• Hipótese diagnóstica: retinopatia diabética não proliferativa moderada;
• Conduta: solicitada retinografia fluorescente (SIC);
Exame físico: 
Peso: 80,85Kg; Altura: 1,46m; IMC: 37,7 kg.m2; 
PA: MSD - sentada, em pé e em ortostatismo: 180x100mmHg; 
Glicemia capilar:195mg/dL; 
Tireoide: tireoide de consistência fibroelástica. de tamanho habitual, sem nódulos, móvel e indolor a palpação. 
Aparelho respiratório: som claro pulmonar, MVF sem RA, FTV uniformemente palpáveis bilateralmente.
Aparelho cardiovascular: pulsos cheios, rítmicos e simétricos bilateralmente; ruído
cardíaco regular, em 2 tempos, com bulhas normofonéticas.
Abdome: globoso, sem visceromegalias, indolor à palpação; RHA +.
Aparelho locomotor: edema em membro inferior (sinal do cacifo ++/++++); dermatite
ocre em membro inferior bilateralmente; presença de onicomicose nas unhas do pé;
teste do monofilamento de 10g com preservação da sensibilidade em pés bilateralmente, amputação do 3º ao 5º artelhos E.
HIPOTÉSE DIAGNÓSTICA
· HAS ESTÁGIO 3
· DM2 DESCONTROLADA
· DISLIPIDEMIA
· REFLUXO GASTROESOFÁGICO? 
· DOENÇA RENAL CRÔNICA
· OBESIDADE GRAU II 
· RETINOPATIA DIABÉTICA NÃO PROLIFERATIVA MODERADA.
A taxa de filtração glomerular (TFG) é um indicador importante para detecção, avaliação e tratamento da doença renal crônica (DRC) e, na prática clínica, a investigação de rotina por meio de equações utiliza as concentrações de creatinina sérica e da cistatina C. 
Um marcador ideal para medir a TFG deve ter uma taxa de produção constante, ser livremente filtrada, não ser reabsorvida e nem secretada pelos túbulos renais e não ser metabolizada ou eliminada por vias extrarrenais.
A eTFG (estimativa da Taxa de Filtração Glomerular) é o resultado de um cálculo obtido a partir da dosagem da creatinina sérica, da idade do paciente, de seu gênero (sexo) e da sua etnia (raça). 
A paciente tem 71 anos e uma creatinina de 1,3mg/dL. Dessa forma, segundo a tabela para o cálculo estimado da filtração glomerular em pacientes do sexo feminino, o estágio da DRC desta paciente é considerado 3b por ter sua taxa de filtração de 43 ml/min/1,73m². (MEYER F.; ANDRADA N., 2011) 
A biópsia é desnecessária!
Já tem uma provável etiologia para sua DRC, pois a paciente apresenta: 
· TFG aumentada, proteinúria (urina de 24 horas): 2231,25 mg/24h e urina rotina: proteinúria ++/ glicose +++. 
· HAS e DM descontroladas e não controla sua dislipidemia.
· Sem fatores que levam a suspeitar e investigar causa primária de glomerulopatia como: a uremia sem proteinúria,  não apresentar retinopatia diabética e a glomerulopatia.
Com relação a metformina,  a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes de 2020 diz: Em valores de TFG de 30 a 59 mL/min, é preciso alertar sobre outros fatores de risco para acidose láctica antes da prescrição ou da continuidade do uso de metformina. (SBD, 2020)
Com relação aos fármacos orais utilizados no tto da hiperglicemia, o grau de função renal deve ser considerado na escolha do agente. Pacientes com TFG <30 mL/min tem absoluta contraindicação para uso de metformina. Em valores de TFG de 30 a 59, é preciso alertar sobre outros fatores de risco para acidose láctica antes da prescrição ou da continuidade do uso metforminas.
Estudos recentes demonstraram que inibidores de SGLT2 também diminuem a progressão da glomerulopatia diabética. Em seguida, está um quadro com os principais estudos desenvolvidos sobre o tema e os respectivos desfechos. (SBD, 2020)
Todavia, essa classe de medicamento não é oferecida pelo SUS e não é uma medicação barata. Podendo ser uma possível contraindicação para a paciente em questão.
Referências
BARROSOET AL. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Barroso et al. Arq Bras Cardiol. 2021; 116(3):516-658. 3. DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática. Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao paciente com Doença Renal Crônica – DRC no Sistema Único de Saúde/ Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática. – Brasília: Ministério da Saúde, 2014. p.:37 p.: il.
MEYER, F.; ANDRADA, N. C. Doença Renal Crônica (Pré-terapia Renal Substitutiva): Diagnóstico
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD). Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2019-2020). São Paulo: AC Farmacêutica, 2019.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA/MEDICINA LABORATORIAL (SBPC). Passo a passo para a implantação da estimativa dataxa de filtração glomerular (eTFG). 2a edicao. Rio de Janeiro, 2015.

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