Princípios de Cirurgia

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· DESENVOLVENDO UM DIAGNÓSTICO CIRÚRGICO
· A maior parte das decisões importantes concernente ao procedimento cirúrgico deve ser feita antes da administração da anestesia
· Primeiramente, o cirurgião-dentista identifica vários sinais e sintomas, e informação histórica relevante
· Depois, usando dados científicos do paciente, e raciocínio lógico com base em experiência, o cirurgião-dentista estabelece o relacionamento entre os problemas específicos
· A etapa inicial na avaliação pré-cirúrgica é a coleta de dados pertinentes e precisos. Essa etapa é realizada por meio de entrevistas com o paciente; exames de imagem, laboratoriais e físicos
· Também inclui o uso de consultores, quando necessário. Entrevistas com o paciente e exames físicos devem ser realizados sem pressa e de forma atenciosa
· O cirurgião-dentista não deve aceitar dados incompletos, tal como radiografia de baixa qualidade, especialmente quando é provável que dados adicionais possam alterar decisões relacionadas à cirurgia
· Para uma boa análise, os dados devem ser organizados em um formulário que permite teste de hipótese, ou seja, o cirurgião-dentista deve estar apto a considerar uma lista de possíveis doenças e eliminar aquelas incompatíveis com os dados do paciente ou da ciência com base em evidências
· Usando este método juntamente com o conhecimento de doenças prováveis, o cirurgião-dentista geralmente está apto a tomar a decisão, se a cirurgia é indicada
· Necessidades básicas para cirurgia
· Os requerimentos principais para a realização de procedimentos odontológicos são:
· Visibilidade adequada
· Depende de três fatores seguintes: 
(1) - acesso adequado
 (2) - luz adequada 
 (3) - Um campo cirúrgico livre de excesso de sangue e outros fluidos
Assessoramento
· Acesso adequado requer não somente a habilidade do paciente para abrir a boca amplamente, mas também pode requerer exposição criada cirurgicamente
· A retração dos tecidos para longe do campo operatório em si proporciona a maior parte do acesso necessário. (A retração apropriada também protege os tecidos afastados de sofrer danos acidentalmente, p. ex., por instrumentos cortantes.)
· Acesso melhorado é obtido pela criação de retalhos cirúrgicos
· Luz adequada é outra óbvia necessidade para um campo cirúrgico livre de fluidos também é necessário para visibilidade adequada
· Um aspirador cirúrgico de alto desempenho com uma ponta de sucção relativamente pequena pode rapidamente remover o sangue e outros fluidos do campo
· Um assistente treinado corretamente oferece ajuda inestimável durante a cirurgia oral.
· Princípios Básicos Ao Realizar Incisões:
Deve ser usada uma lâmina afiada de tamanho apropriado. 
· Isso permite que as incisões sejam feitas de forma limpa, sem danos desnecessários causados por golpes repetidos. 
· A proporção na qual a lâmina embota depende da resistência dos tecidos que a lâmina corta. O osso e os tecidos ligamentares embotam as lâminas mais rápido que a mucosa oral. 
· O cirurgião-dentista deve trocar a lâmina sempre que o bisturi não estiver fazendo a incisão facilmente.
Um golpe firme e contínuo deve ser usado ao fazer uma incisão. 
· Golpes repetidos e experimentais aumentam a quantidade de tecidos danificados em um corte e quantidade de sangramento. Impede a cicatrização e a visibilidade do corte. 
· A, Método apropriado de fazer incisão usando bisturi lâmina N° 15. O movimento do bisturi feito ao mover a mão na altura do pulso e não movendo todo o antebraço
· B, Ao criar uma camada de tecido que será suturada fechada, a lâmina deve ser mantida perpendicular à superfície do tecido para criar bordas quadradas no corte. Segurar a lâmina em qualquer ângulo que não seja 90 graus cria um corte oblíquo na superfície do tecido que é difícil de fechar apropriadamente e compromete o fornecimento de sangue para a borda do corte
O cirurgião-dentista deve cuidadosamente evitar corta as estruturas vitais ao fazer uma incisão
· A microanatomia de cada paciente é única. 
· O cirurgião-dentista deve fazer uma incisão profunda, o suficiente para definir a próxima camada principal. 
· Os vasos podem ser controlados mais facilmente antes de serem completamente divididos, e os nervos principais geralmente podem ser separados dos tecidos adjacentes e recolhidos para longe da área a sofrer a incisão. 
· Quando usa um bisturi, o cirurgião-dentista deve permanecer focado na lâmina para evitar cortar estruturas acidentalmente ao mover o bisturi para dentro e fora da boca.
As incisões em superfícies epiteliais devem ser feitas com a lâmina em posição perpendicular à superfície epitelial. 
· Esse ângulo produz bordas quadradas no corte, que são mais fáceis de reorientar propriamente durante a sutura, e é menos suscetível a necrose nas bordas do corte como resultado da isquemia das mesmas (Fig. B).
Incisões na cavidade oral devem ser devidamente aplicadas. 
· Incisões em gengivas inseridas e sobre ossos saudáveis são mais desejáveis. 
· Incisões aplicadas propriamente permitem que as margens do corte sejam suturadas intactas, que o osso saudável esteja pelo menos a alguns milímetros de distância do osso danificado, oferecendo assim suporte para a cicatrização do corte. 
· Incisões aplicadas próximo ao dente a ser extraído devem ser feitas no sulco gengival, a não ser seja necessário extirpar a gengiva marginal ou deixar a gengiva marginal intocada.
· Planejamento do Retalho
Retalhos cirúrgicos São feitos para conseguir acesso cirúrgico a uma área ou para mover o tecido de um local para outro. As possíveis complicações da cirurgia de retalho são: necrose, deiscência e dilaceração.
Prevenção de Necrose no Retalho
A necrose no retalho pode ser evitada se o cirurgião-dentista atender a 4 princípios:
1. O cume (ponta) do retalho não deve nunca ser maior que a base, a não ser que a artéria principal esteja presente na base. Retalhos devem ter lados paralelos um ao outro ou, preferencialmente, convergir movendo da base para o cume do retalho.
2. Geralmente, o comprimento de um retalho deve ter não mais que duas vezes a largura da base. Preferencialmente, a largura da base deve ser maior que o comprimento do retalho.
3. Quando possível, um fornecimento de sangue axial deve ser incluído na base do retalho. Por exemplo, um retalho no palato deve ser feito em relação à maior artéria palatina, quando possível.
4. A base dos retalhos não deve ser excessivamente torcida, esticada ou apertada com qualquer coisa que possa danificar os vasos, pois essas manobras podem comprometer a alimentação de suprimento de sangue e drenar o retalho, assim como os delicados linfáticos
Prevenção de Deiscência do Retalho
Deiscência (separação) da margem do retalho é prevenida pela aproximação das bordas do retalho sobre o osso saudável, ao manusear gentilmente as bordas do retalho, ou seja, não deverá ser necessário usar nenhuma força significativa para unir os tecidos enquanto se sutura um corte. A deiscência expõe o osso subjacente e outros tecidos, produzindo dor, perda óssea e aumento da cicatriz.
· Prevenção da Dilaceração do Retalho
A dilaceração de um retalho é uma complicação comum do cirurgião-dentista inexperiente. É preferível criar um retalho no começo da cirurgia que seja grande o suficiente para o cirurgião-dentista evitar rompimento forçado ou interromper a cirurgia para estender a incisão.
Retalhos de envelope: são aqueles criados por incisões que produzem um retalho de uma face. Um exemplo é uma incisão feita ao redor do colo de vários dentes para expor o osso alveolar sem quaisquer incisões de liberação verticais. No entanto, se um retalho de envelope não oferecer acesso suficiente, outra incisão (relaxante) deve ser feita para prevenir a dilaceração do retalho.
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Manipulação de Tecido
· A diferença entre um resultado cirúrgico aceitável e um excelente muitas vezes recai em como o cirurgião-dentista manuseia os tecidos
· Puxar ou esmagar excessivamente, temperaturas extremas, dissecção ou o uso de produtosquímicos não fisiológicos danifica o tecido facilmente
· Quando os fórceps são usados, não devem ser comprimidos com muita força, mas de preferência usados delicadamente para segurar o tecido
· Quando um osso é cortado, uma quantidade abundante de irrigação deve ser usada para diminuir a quantidade de dano ósseo devido ao calor da fricção
· O tecido mole também deve ser protegido do calor da fricção ou trauma direto do equipamento de perfuração
· Cortes abertos devem ser umedecidos frequentemente ou cobertos com uma gaze úmida, caso o cirurgião-dentista não esteja trabalhando neles por um tempo
· Por exemplo, pinças de tecido usado para colocar uma amostra na formalina durante o procedimento da biopsia não deve retornar para o corte até que qualquer formalina contaminada seja completamente removida
· O cirurgião-dentista que manuseia o tecido gentil e fisiologicamente é recompensado com pacientes gratos, cujos cortes cicatrizaram com menos complicações frequentes
· Hemostasia 
· Importante para preservar a capacidade de armazenar oxigênio do paciente e diminuição da
visibilidade criada por sangramento incontrolável e hematomas 
· Meios para Promover Hemostasia do Corte
· Pode ser obtida por quatro meios:
· Auxiliando mecanismos hemostáticos naturais. Geralmente realizado utilizando uma esponja de tecido para colocar pressão nos vasos que estão sangrando ou colocando um hemostático em um vaso
· Alguns vasos pequenos geralmente requerem pressão por 20 ou 30 segundos somente, enquanto vasos maiores requerem de 5 a 10 minutos de pressão contínua
· O cirurgião-dentista e os assistentes devem dar batidinhas leves, em vez de esfregar o corte com esponjas para remover o sangue extravasado
· Um segundo meio de obter hemostasia é pelo uso do calor para fundir a ponta dos vasos cortados (coagulação térmica)
· O calor é geralmente aplicado por uma corrente elétrica que o cirurgião-dentista concentra no vaso em sangramento, segurando o vaso com um instrumento de metal, tal como, um hemostato, ou tocando o vaso diretamente com a ponta do bisturi elétrico
· Três condições devem ser criadas para o uso apropriado da coagulação térmica:
1. O paciente deve estar aterrado para permitir que a corrente entre em seu corpo;
2. A ponta do cautério e qualquer instrumento de metal que a ponta do cautério tocar não pode tocar o paciente em nenhum ponto que não seja o local do sangramento do vaso
3. A terceira necessidade para a coagulação térmica é a remoção de qualquer sangue ou fluido que tenha acumulado em torno do vaso a ser cauterizado
· O terceiro meio de ministrar hemostase cirúrgica é através de ligadura. Se um vaso de tamanho considerável for cortado, cada ponta é segurada com um hemostato
· O cirurgião-dentista então amarra suturas não absorvíveis ao redor do vaso. Se um vaso pode ser dissecado livre do tecido conjuntivo ao redor, antes que seja cortado, duas pinças hemostáticas podem ser colocados no vaso com espaço suficiente entre elas para cortar o vaso
· Uma vez que o vaso seja cortado, suturas são amarradas em volta de cada ponta e as pinças hemostáticas são removidas
· O quarto meio para ministrar hemostase é colocar no corte substâncias de vasoconstrição, tais como, epinefrina, ou aplicar pró-coagulantes, tais como trombina ou colágeno no corte
· A epinefrina funciona como um vasoconstritor mais efetivamente quando colocada no local em que deseja a vasoconstrição por pelo menos 7 minutos antes da cirurgia começar
 Manejo do Espaço Morto 
· Espaço morto em um corte é qualquer área que permanece desprovida de tecido após o fechamento do corte. O espaço morto é criado ao remover tecido na profundidade do corte ou quando não se reaproximam todos os planos teciduais durante o fechamento
· O espaço morto em um corte geralmente preenche com sangue, o que cria um hematoma com grande potencial para infecção
· O espaço morto pode ser eliminado de quatro formas:
1. A primeira é suturar os planos teciduais juntos para minimizar o vácuo pós-operatório
2. A segunda forma é colocar um curativo compressivo sobre o corte reparado. Os curativos comprimem os planos teciduais juntos até que estejam ligados pela fibrina ou prensados juntos por um edema cirúrgico (ou ambos). Isto geralmente leva de 12 a 18 horas
3. A terceira forma de eliminar espaço morto é colocar uma vedação no vácuo até que o sangramento pare e então remover a vedação.
Esta técnica é geralmente usada quando o cirurgião-dentista não está apto a alinhavar o tecido ou colocar curativos compressivos (p. ex., quando uma cavidade óssea permanecer após a remoção do cisto). O material de vedação está impregnado com medicação antibacteriana para diminuir a chance de infecção
4. A quarta forma de evitar espaço morto é o uso de drenagem, por eles mesmos, ou com adição de curativos compressivos. Drenos de sucção removem continuamente todo o sangue acumulado em um corte até que o sangramento pare e os tecidos se unam, eliminando qualquer espaço morto
Drenos de não sucção permitem que todo o sangramento seja drenado até a superfície em vez de formar um hematoma
· Descontaminação e Debridamento 
· Devido ao aumento de risco de infecção com o aumento do tamanho de uma inoculação, um meio de diminuir a chance de infecção do corte é reduzir o número de bactérias. Isso é facilmente realizado ao irrigar repetidamente o corte durante a cirurgia e o fechamento do corte
· A irrigação pode ser feita forçando grandes volumes de fluido sobre pressão no corte. Embora soluções contendo antibióticos possam ser usadas, a maioria dos cirurgiões usam simplesmente soro fisiológico esterilizado ou água esterilizada
· Debridamento do corte é a remoção cuidadosa de tecido severamente isquêmico e necrosado, e material externo do tecido lesado que impediria o corte de cicatrizar. 
· Em geral, o debridamento é usado somente durante tratamento de cortes ocorridas traumaticamente ou para dano severo no tecido causado por uma condição patológica.
Controle de edema 
Após a cirurgia como resultado de lesão tecidual. Duas variáveis ajudam a determinar o grau de edema pós-cirúrgico:
 (1) Quanto maior a quantidade de lesão tecidual maior a quantidade de edema; 
(2) quanto mais solto o tecido conjuntivo contido na região lesionada, maior o edema.
· O cirurgião-dentista pode controlar a quantidade de edema pós- cirúrgico realizando a cirurgia de modo a minimizar lesões no tecido
· O posicionamento do paciente no período pós-operatório inicial também é usado para reduzir edema ao tentar que o paciente tente manter a cabeça elevada acima do resto do corpo tanto quanto possível durante os primeiros dias pós-operatórios
· A curto prazo, altas doses de corticosteroides sistêmicos que possuem uma habilidade impressionante de diminuir inflamação e transudação. No entanto, os corticosteroides são úteis para controle de edema somente se a administração for iniciada antes que o tecido seja lesionado.
Estado geral da saúde e Cicatrização de feridas do paciente 
· A cicatrização apropriada do corte depende da capacidade do paciente de resistir a infecções, de fornecer nutrientes essenciais para usar como materiais de construção, e executar processos celulares reparadores
· Inúmeras condições médicas prejudicam a capacidade do paciente de resistir a infecções e cicatrizar cortes
· Isto inclui condições que estabelecem um estado catabólico de metabolismo que impede entrega de oxigênio ou nutrientes aos tecidos, ou que requerem administração de drogas ou agentes físicos que interferem com células imunológicas ou cicatrização de cortes
· Exemplos de doenças que induzem um estado metabólico catabólico inclui tipo I de diabetes melito mal controlada, doença hepática ou renal em estágio final, e doenças malignas
· Condições que interferem na entrega de oxigênio ou nutrientes a tecidos lesionados incluem doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave, insuficiência cardíaca congestiva (ICC) descompensada, e toxicodependências tais como alcoolismo
· O cirurgião-dentistapode ajudar a aumentar as chances do paciente de ter uma cicatrização normal de um corte cirúrgico eletivo ao avaliar e melhorar o estado geral de saúde do paciente antes da cirurgia 
· Para pacientes malnutridos, inclui melhorar o estado nutricional para que este tenha um equilíbrio positivo de nitrogênio e estado metabólico anabólico