HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

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Raiana Zacarias de Macêdo | 1
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 
É a proliferação das células epiteliais e do estroma da próstata. Essa hiperplasia gera um tecido granular adenomatoso (basicamente formado por glândula e estroma).
Uma próstata normal tem de 20-30g. 
OBS: o câncer de próstata normalmente se desenvolve na periferia. Já a HPB se da na zona de transição que leva a alterações miccionais.
Capacidade máxima de armazenamento de urina na bexiga -> 400ml. Para urinar gera uma pressão > 35 mm de agua.
Fluxo urinário < 15 ml/s = paciente obstruído.
EPIDEMIOLOGIA/ETIOLOGIA
1. HPB microscópica
2. HPB macroscópica (60 anos ->20% / 80 anos ->43%) 
3. HPB clínica (40 anos -> 13-20% / 60 anos -> 28-60%)
· Idade avançada
Quanto maior o tempo de exposição à testosterona, maior a predisposição à HPB e também maior a sensibilidade à testosterona, porque com o avançar da idade o homem aumenta o nível de estrogênio circulante que vai aumentar produção de receptores androgênicos na próstata e com isso aumenta a sensibilidade a testosterona.
· Presença da testosterona
A testosterona circulante entra na próstata e é convertida em DHT através da enzima 5-alfa-redutase. A DHT se liga aos receptores de androgênio e faz com que genes específicos sejam estimulados através da produção de proteínas consequentemente aumentando o tecido prostático.
O DHT também atua no estroma da glândula que começa a produzir fatores de crescimento que também vão causar esse aumento glandular.
· História familiar de doença precoce
Pacientes com parentes de primeiro grau que cursaram com a doença, principalmente quando ela iniciou abaixo de 50 anos, possuem maior predisposição a HPB e necessidade de tratamento cirúrgico.
· Obesidade, hipertensão, tabagismo, álcool e vasectomia (baixos níveis de evidencia)
FISIOPATOLOGIA
A próstata é uma glândula de consistência fibroelástica disposta abaixo da bexiga e tem um peso médio de 20-30g. Divide-se anatomicamente e histologicamente em 4 regiões:
1. Zona de transição: periuretral, zona que é mais acometida pela HPB.
2. Zona central
3. Zona periférica (mais posterior e lateral): zona onde começa o CA de próstata, por isso a importância do toque retal.
4. Estroma fibromuscular: composta basicamente por tecido conjuntivo e por músculo.
- Obstrução uretral
Mecanismo mecânico, porque através do crescimento da zona de transição vai haver uma compressão da uretra que passa no meio dessa região, havendo assim a obstrução urinária.
Pode vir também de um mecanismo funcional/dinâmico que está relacionado com a contração das fibras musculares do estroma prostático. Os músculos dessa região são cheios de receptores alfa-1-adrenergicos que são estimulados através do sistema simpático a contrair e ao contraírem também gera obstrução da uretra.
- Resposta vesical
É o terceiro mecanismo fisiopatológico. Por causa dessa obstrução do fluxo urinário a bexiga vai sofrer uma hipertrofia de músculo detrusor para tentar compensar essa obstrução e manter o fluxo urinário. A longo prazo, isso vai gerar uma diminuição da complacência e capacidade vesical cursando com os sintomas irritativos da HPB.
QUADRO CLÍNICO
- Assintomáticos no inicio da doença
- Sintomas obstrutivos (causados pelos mecanismos mecânico e funcional/dinâmico):
· Hesitância
· Jato fraco (avalia-se através de estudo urodinâmico)
· Intermitência
· Jato afilado
· Gotejamento terminal
· Esvaziamento incompleto
· Gotejamento pós-miccional
- Sintomas irritativos (hipertrofia do musculo detrusor)
· Urgência
· Frequência
· Nocturia
· Incontinência de urgência
· Incontinência por transbordamento
OBS: O volume prostático não tem, necessariamente, relação com a quantidade da obstrução. Ao fazermos uma cirurgia de próstata nós conseguimos melhorar os sintomas obstrutivos, mas os irritativos não.
- Complicações
· Retenção urinária aguda (tenta tratar com sonda ou cateter, mas normalmente tem muita chance de recidiva)
· ITU
· Litíase vesical (uma das indicações de tratamento cirúrgico)
· Falência do musculo detrusor
· IRA ou IRC (normalmente também indica cirurgia)
· Hematúria (geralmente causado por rompimento de vasinhos da região, mas pode ser sinal de outra doença envolvida, logo deve ser investigado com exames de imagem por ser sinal de câncer)
Com esse escore a gente consegue avaliar se o quanto que aquela doença está causando para o paciente e avaliar assim qual conduta a ser tomada no tratamento.
1. Sintomatologia leve: 0 a 7
2. Moderada: 8 a 19
3. Grave: 20 a 35
DIAGNÓSTICO
· Avaliação do quadro clínico e IPSS
· Exame físico com toque retal para avaliação da próstata. Verificar tamanho e contorno, presença de nódulos e lesões suspeitas de malignidade
Na HPB ela esta aumentada simetricamente, de consistência fibroelástica, com sulco interlobular preservado (doença maligna não preserva o sulco).
Em caso de presença de nodulação endurecida solicitar biópsia para descartar câncer. E por fim se deve avaliar o tônus do esfíncter anal do paciente, que se alterado pode falar a favor de doença neurológica.
· Exames complementares:
- Sumário de urina/ EAS/ Urina tipo 1: afastar ITU (piúria), avaliar se há hematúria (USG).
- Função renal: ureia e creatinina (afastar nefropatia obstrutiva) 
- PSA: > 60 anos: < 4,0ng/ml. Se > 1,6 (maior risco de HPB). Valores elevados anualmente > 25% do PSA falam a favor de neoplasia.
- USG abdominal ou transretal (nessa ultima consegue fazer biópsia)
- Uretrocistoscopia: suspeita de estenose de uretra (trauma, sondagem, DST) ou suspeita de malignidade e tratamento cirúrgico.
- Estudo urodinâmico: estuda pressão e fluxo e calcula a taxa de fluxo máximo Qmax (momento em que o paciente consegue ter o maior fluxo de saída da urina através da uretra).
OBS: zona nebulosa psa entre 4 – 10.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Cálculo urinário (vesical)
· ITU
· Prostatite
· Cancer de bexiga
· Cancer de próstata
· Trauma de bexiga
· Estenose de uretra
· Bexiga neurogênica
· Cistite intersticial 
TRATAMENTO
· Pacientes assintomáticos, sintomas leves e sem complicações:
Observar e acompanhar anualmente.
· Sintomatologia moderada:
Iniciar terapia farmacológica.
· Sintomatologia grave:
Terapia medicamentosa inicialmente para ver se ele responde, mas caso não responda, avalia-se a terapia cirúrgica.
INDICAÇÕES ABSOLUTAS DE CIRURGIA:
· Retenção urinária aguda (refrataria ao uso de sonda terapêutica)
· ITU de repetição
· Hematúria macroscópica persistente
· Litíase vesical
· Insuficiência renal
· Divertículos vesicais (indicam doença mais avançada)
TERAPIA FARMACOLÓGICA
1. TANSULOSINA (0,4 – 0,8mg 1x/dia)
Bloqueador alfa-1-adrenérgico. No estroma prostático temos musculo com receptores alfa-adrenergicos que quando estimulados vai fazer a contração desses músculos e fazer com que a uretra obstrua. Então tenta-se relaxar esse musculo liso.
O alfa-1-a normalmente está na próstata, já o alfa-1-b estão nos vasos. Então da preferencia a essa terapia seletiva.
Efeito colateral: hipotensão postural, tontura, fraqueza, cefaleia e rinite.
Contra-indicação: insuficiência renal pós-renal ou resíduo vesical elevado; hipotensão postural; hipersensibilidade.
2. FINASTERIDA (5mg/dia)
3. DUTASTERIDA (0,5mg/dia)
Ambas conseguem alcançar quase todos os mecanismos fisiopatológicos da doença. Ambos são inibidores da 5-alfa-redutase que é a enzima responsável por transformar a testosterona em diidrotestosterona que cursa com aumento da glândula. Então ao bloquear essa conversão, se consegue reduzir o volume prostático. 
Efeito colateral: disfunção sexual
Eles interferem no PSA. Podendo mascarar uma neoplasia e são medicamentos que demoram para fazer efeito.
Alguns pacientes precisam de uma terapia combinada (sintomas obstrutivos importantes e próstata de grande volume > 40g).
TRATAMENTO CIRÚRGICO
1. RESSECÇÃO TRANSURETRAL (RTU): é o de escolha pra próstatas entre 20-30g
2. PROSTATECTOMIA SUBTOTAL (cirurgia aberta): indicada para próstatas muito volumosas >80g ou presença de cálculos ou divertículos vesicais.
3. INCISÃO TRANSURETRAL DA PRÓSTATA