ANATOMIA E IMAGEM

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Raiana Zacarias de Macêdo | 5
ANATOMIA E IMAGEM – AULA DE UROLOGIA
- Músculos da parede antero-lateral do abdome:
· Obliquo externo
· Obliquo interno
· Musculo transverso abdominal
· Musculo reto abdominal -> possui algumas características em relação a sua bainha (um envelope que o envolve). Essa bainha é formada por aponeuroses. Abaixo da linha arqueada de Douglas, todas as aponeuroses passam anteriormente ao musculo reto abdominal.
O musculo psoas se encontra na região posterior do abdome, quando chega na cavidade pélvica se junta ao musculo ilíaco para formar um músculo que atua na flexão e rotação interna da coxa que é o múscilo íleo-psoas, o qual se insere no trocanter menor do fêmur.
Existe um músculo que fica por trás do rim, chamado quadrado lombar. O músculo mais externo do dorso é o músculo latíssimo do dorso que apesar de ser longo tem uma espessura fina. Esse musculo quando se aproxima de sua região medial forma uma fascia, chamada de fáscia toraco-lombar.
Ao lado de cada processo espinhoso de cada vértebra lombar haverá um grupo muscular chamado de musculatura sacro espinhal.
Após a aorta descendente cruzar o diafragma e vira aorta abdominal, o primeiro ramo que ela vai emitir são as artérias frênicas inferiores que irrigam o músculo diafragma.
Na parte anterior da aorta ela vai emitir o tronco celíaco que da origem a três artérias: gástrica esquerda (irriga pequena curvatura do estômago), hepática comum (se dirige para o fígado, mas no meio do caminho vai emitindo vários ramos para chegar até ele) e esplênica (segue para o baço).
Mais abaixo do tronco celíaco, mas ainda na face anterior da aorta vai sair a mesentérica superior, que irriga o intestino até a flexura esplênica do cólon.
Ao lado da mesentérica superior vão sair as renais direita e esquerda, a qual a direita é mais longa que a esquerda. Já a veia renal esquerda é que é maior.
Na porção antero lateral da aorta abdominal, pouco abaixo das renais, saem as artérias gônadais, que vão até os testículos no homem e até os ovários na mulher.
Depois das gonadais, vem a mesentérica inferior que vai irrigar o cólon descendente, o sigmoide e a porção superior do reto.
Mais abaixo a aorta vai se dividir em ilíaca comum direita e esquerda, e as ilíacas comum vão se dividir em ilíaca interna (irriga os órgãos pélvicos – bexiga, próstata, útero, vagina) e externa (desce para irrigar a perna).
No meio dessa divisão da aorta sai uma artéria chama sacral mediana.
Em relação as veias, as veias gonadais vai desembocar a direita diretamente na cava e a esquerda na veia renal esquerda. Por isso, é mais comum acontecer varicocele no lado esquerdo, pela probabilidade de refluxo, turbilhonamento.
Os vasos que passam por trás do musculo reto abdominal são artérias e veias epigástricas inferiores. As epigástricas superiores são provenientes dos vasos mamários.
O nervo genitofemoral se encontra anteriormente ao músculo psoas e depois se divide em ramo genital e ramo femoral. 
Quando se vai fazer linfadenectomias pélvicas tem que se ter cuidado com o nervo obturador.
Veia hipogástrica = veia ilíaca interna.
A glândula adrenal possui uma cápsula, uma medula e um córtex. O córtex se divide em zona glomerulosa (produz mineralocorticoides), zona fasciculada (é a maior de todas, produz cortisol) e zona reticular (produz hormônios sexuais). A medula produz catecolaminas (adrenalina, noradrenalina, etc).
Embora a adrenal produza hormônios sexuais, não é o suficiente pro corpo, a produção das gônadas são imprescindíveis.
Sua irrigação arterial vem da frênica inferior, direto da aorta e da artéria renal. Já a drenagem é uma só. A veia adrenal direita drena direto pra cava, já a veia adrenal esquerda drena pra veia renal.
OBS: o duodeno fica na frente do hilo renal.
O único órgão verdadeiramente intraperitoneal é o ovário.
O rim é protegido por costelas flutuantes. Possui uma fáscia que o envolve chamada fáscia de gerota.
O rim tem uma média de 11 a 12cm, possui uma capsula, um córtex e uma medula. Cada medula se une aos cálices renais menores, e essa união se chama de papila renal. É irrigado através da artéria renal, que tem um alto débito.
Quando a artéria renal começa a se aproximar do rim, passa pelo hilo e se divide em cinco artérias segmentadas.
O rim possui drenagem linfática que vai acompanhar os grandes vasos.
O ureter se inicia após o termino da pelve, é um órgão tubular que se dirige até a bexiga. A junção da pelve com o ureter se chama JUP (junção ureteropiélica) e a junção do ureter com a bexiga se chama JUV (junção ureter vesical).
Quando temos um cálculo, vão ter 3 pontos onde eles costumam impactar: JUP, encontramento com os vasos ilíacos e na JUV. O ureter não possui esfíncter, mas possui musculatura lisa permitindo peristalse.
O ureter pode ser dividido em terço inferior, médio e superior ou pode ser divido como ureter proximal, médio e distal. Proximal vai da JUP até a porção superior da articulação sacro-ilíaca/crista ilíaca, já o ureter médio vai da crista ilíaca até a junção inferior da articulação sacro-ilíaca vai ser o ureter médio e abaixo disso até a bexiga é o ureter distal.
A principal cirurgia que lesa o ureter é a histerectomia.
O principal musculo do assoalho pélvico é o músculo levantador do anus (formado por 3 músculos: pubo-retal, pubo-coccigeo e íleo-coccigeo).
A bexiga tem função de armazenar e eliminar a urina. Possui o musculo tretusor da bexiga, musculo liso, sobre o qual não temos poder de contração voluntário.
OBS: úraco (estrutura que prende a bexiga pelo ápice e vai até a cicatriz umbilical).
A bexiga é um órgão que tem uma porção intraperitoneal, então a cúpula e parte do fundo são revestidas por peritônio. 
A próstata fica logo abaixo da bexiga, envolve a uretra prostática e tem função de nutrição e manutenção dos espermatozoides. Não participa da ereção, nem produz hormônios sexuais.
Ao lado da próstata passam nervos que vão se dirigir ao pênis, os quais se lesionados causa impotência. Na sua porção mais distal, a próstata tem uma elevação da mucosa chamada de folículo seminal ou vero montanum.
A maior parte do esperma do homem (80%) é proveniente das vesículas seminais, ela armazena e produz liquido que nutre os espermatozoides e da volume ao esperma.
A próstata também tem um ligamento que a liga ao púbis, chamado de ligamento pubo-prostático. Separando a próstata do reto existe uma fascia chamada de Denovilier, remanescente do peritônio.
Depois da uretra prostática vem a membranosa, bulbar e peniana. A partir da uretra bulbar ela vai ser revestida por um corpo esponjoso.
A próstata é dividida em 4 zonas. A zona de transição que reveste a uretra prostática. A zona central que é quem reveste os ductos ejaculatórios. A zona periférica é quem reveste essas outras zonas e a zona estromafibromuscular anterior, chamada assim porque praticamente não tem glândulas, é mais musculatura lisa.
A zona de transição é a responsável na maioria das vezes pela dificuldade de urinar nos pacientes com hiperplasia benigna da próstata. A zona palpada no toque retal é a periférica, onde também acomete a maioria dos cânceres de próstata.
Numa queda cavaleira a uretra normalmente lesada é a bulbar. Numa fratura pélvica o trauma mais comum de uretra ocorre na porção posterior.
Glândulas bulbouretrais lubrificam o pênis. O epidídimo possui cabeça, corpo e cauda e tem função de maturar e armazenar os espermatozoides. Eles serão liberados pelos ductos deferentes.
A porção mais proximal do testículo da veia gonadal não é uma veia única, é um aglomerado de veias chamado de plexo pampiniforme que vai subindo no abdome até formar uma veia única, desembocando a direita diretamente na cava e à esquerda na veia renal.
Dentro do funículo espermático tem o plexo pampiniforme, o ducto deferente, ductos linfáticos e artéria testicular. 
Em relação ao pênis, temos a face dorsal e ventral. Na parte dorsal teremos dois corpos cavernosos por onde passam em seu interior as artérias cavernosas que são extremamente importante para a vascularização do pênise consequentemente sua ereção.
Essas artérias cavernosas vem das artérias pudendas internas, e essas ultimas saem da ilíaca interna.
Ainda na parte dorsal teremos o feixe vasculo-nervoso. De fora para dentro nós temos pele, túnica/fascia de dartos que é onde teremos as veias superficiais do pênis. Mais abaixo teremos a fáscia de Buck que envolve o tecido esponjoso e corpo cavernoso e envolve o feixe vasculo-nervoso (onde passa a veia dorsal profunda do pênis, artérias penianas e nervos dorsais do pênis).
Na parte ventral nós temos a uretra envolta pelo corpo esponjoso.
IMAGINOLOGIA NA UROLOGIA
O raio x na urologia não é muito utilizado para visualização de estruturas, serve mais para cálculos, mas ainda assim não é o exame mais indicado para sua visualização. Para cálculo o melhor exame é a tomografia. Existem alguns cálculos que não aparecem no raio X -> calculo de acido úrico, calculo de cistina.
Quanto mais gases, de menor qualidade, logo precisa de um preparo adequado prévio.
- Urografia excretora: injeta contraste da veia do paciente, esse contraste é eliminado pelo rim e se faz o raio x desse paciente com intervalo de alguns minutos para ir acompanhando o contraste. O ultimo raio x é feito após o paciente urinar para que seja verificado o restante de resíduo. É um exame considerado obsoleto.
- Uretrocistografia retrógrada e miccional: apesar de ser um exame radiográfico, é um exame muito usado para ver a uretra. É um exame que consegue diagnosticar uma estenose uretral, trauma de uretra. É um exame onde o contraste é jogado de fora para dentro e após enchimento da bexiga, o paciente urina o conteúdo. Deve-se avaliar a fase retrograda, mas também a miccional, porque quando o contraste vai subindo no sentido da bexiga ele tem que passar pelo esfíncter que está fechado, uma vez que o paciente não esta urinando.
- Ultrassonografia: vê bem rim, próstata e bexiga. Não vê bem ureter.
Quando uma imagem é mais “preta” chamamos de anecóica (completamente preta – exemplo: líquido claro como urina) ou hipoecogênica e se a imagem está mais “branca” de hiperecogênica.
O parênquima renal é mais hipoecóico e o seio é mais hiperecóico normalmente, em casos de insuficiência renal o rim perde essa diferença, ficando o parênquima também hiperecóico.
O ureter tem muito intestino na frente, isso dificulta sua visualização. A bexiga consegue ser bem vista, desde que esteja cheia, se apresenta de forma anecóica.
Um sinal de presença de calculo na bexiga é uma acústica posterior, que se forma após essa substancia hiperecóica. 
Pra diferenciar entre um cálculo e um tumor, o calculo se movimenta caso o paciente mude de posição, já o tumor não.
USG abdominal também vê a próstata, tamanho, mas não serve pra ver cancer de próstata. 
A USG retal vê melhor o tamanho da próstata e também vê bem as vesículas seminais. Como é muito inconveniente, só vou pedir em caso de suspeita de doença na vesícula seminal ou para fazer a biópsia da próstata.
- Tomografia: 
Teremos a fase arterial: injeta o contraste na veia, ele passa pelo coração que bombeia pra aorta. Então para saber se está na fase arterial, você olha para a aorta e ela deve esta branca.
Existe a fase sem contraste: órgãos sólidos praticamente com a mesma densidade do músculo.
A fase venosa: o órgão sólido e o rim estão com densidades diferentes. Os órgãos sólidos ficam mais hiperdensos.
A fase excretora: o contraste está saindo pelo rim.
- Ressonância magnética: sem radiação e melhor que a TC para ver próstata e vesícula seminal. 
Existem duas fases T1 e T2. Para saber se está em T2 você olha líquido (exemplo liquor, bexiga, rim), mas não vale sangue.
O que é mais branco é hiperintenso. No T1 o líquido fica hipointenso e a gordura hiperintensa.