Apendicectomia e Colecictectomia

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Apendicectomia
19 anos com quadro abdominal em região periumbilical de inicio há 12h com irradiação para a FID. Refere ser persistente e com piora progressiva. Refere sensação febril e dificuldade evacuatória. Encontra-se em posição antálgica (curvado). Ao exame dor abdominal difusa, porem com piora na FID e com descompressão dolorosa no local. 
Fisiopatologia 
Obstrução do lúmen apendicular: hiperplasia dos folículos linfoides (60%); fecalitos (35%); corpos estranhos, estenoses inflamatórias, parasitas, entre outras causas raras (5%). 
Obstrução do luz do apêndice > manutenção da secreção de muco pela mucosa apendicular> distensão do apêndice > aumento da pressão intraluminar > obstrução linfática e venosa > edema > ulcerações da mucosa. 
Fases evolutivas 
Hiperemica: intraluminal, mucosa 
Edematosa: edema da parede 
Flegmonosa: coleção purulenta no lúmen.
Gangrenosa/perfurativa: trombose venosa, isquemia da borda anti-mesenterica. 
Diagnostico 
Principal: anamnese detalhada e exame físico cuidadoso 
Dor epigástrica ou periumbilical > 4-12h náuseas, anorexia e febre baixa > 12-24h aumento da dor e localização em FID.
Exame físico: temperatura, inspeção passiva e ativa, palpação superficial e profunda, sinal de Blumberg, Rovsing e Lenander, toque retal. 
Exames laboratoriais (hemograma, beta hcg, exame parcial de urina, amilase)
Exames de imagem (RX simples de abdome e tórax, ultra-sonografia, tomografia)
Apendicite perfurada pode começar com incisura mediana infra umbilical. Caso precise pode fazer uma xifo-umbilical.
 
Diagnostico diferencial 
Gastroenterocolite aguda; Colecistite aguda; Liriase reno-uretral; pielonefrite e ITU; Salpingite; abcesso tubovariano; ruptura da cisto ovariano; Considerar lindadenite mesentérica e intussescepçao em crianças; Ulcera péptica perfurada; Gravidez ectópica; Ileite regional (doença de Crohn); Carcinoma; Pancreatite; Diverticulite de Meckel; Diverticulite aguda; Epididimite; torção testicular; Pneumonia do lobo inferior direito. 
Tratamento 
Apendicite não perfurada 
Antibioticoterapia profilática (cefalosporina de 2ª geração e profilaxia da ferida operatória e abcesso intra abdominal) e cirurgia aberta ou laparoscópica. McBurney: perpendicular da cicatriz umbilicar a crista ilíaca. Aponeurose incisa na direção das fibras. 
Rockey-Davis: acompanha as linhas de força. Usada em casos de duvida (peritonite generalizada). Usada em obesos. 
Apendictomia aberta 
Incisão na FID: McBurney (obliqua) ou Rockey-Davis (transversa)
Incisão mediana: duvida de dx, complicações. 
Incisão do tecido celular subcutâneo 
Separação das aponeuroses e dos músculos na direção de suas fibras 
Incisão do peritônio 
Identificação do ceco e do apêndice cecal na confluência das tênias 
Identificação do meso apêndice (primeiro ramo é a. apendicular ramo da ileocolica)
Dissecção do meso-apendice 
Ligadura da a. apendicular. 
Ligadura da base do apêndice com fio inabsorvivel 
Invaginaçao do coto apendicular. 
Limpeza da cavidade (retirada de secreções e coágulos)
Sutura do peritônio com fio inabsorvivel de longa duração ou inabsorvível, sutura continua 
Sutura da aponeurose muscular com fio inabsorvivel, sutura continua ou pontos separados
Sutura da pele com fio inabsorvivel, pontos separados 
Curativo. 
*risco de contaminação – abcesso de parede. Não faz intradermica para caso precise drenar, dai abre só um ponto, drena e ta tratado. 
Pré-operatório
	O paciente deve estar em jejum. Administra-se antimicrobiano pré-operatório, por via endovenosa, podendo-se optar pela suspensão no primeiro dia pós-operatório nas apendicites não complicadas, ou manutenção por sete a 10 dias nas formas complicadas. A droga a ser utilizada deve ser de amplo espectro, eficaz contra bactérias anaeróbicas e gram-negativas. Nos casos graves deve-se corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos e utilizar sondagens nasogástrica e vesical.
Complicações
	A complicação mais frequente é a infecção da incisão cirúrgica, que ocorre em cerca de 18% dos casos. Tal incidência é menor dos procedimentos laparoscópicos, provavelmente porque o contato da peça cirúrgica com a ferida cirúrgica é evitado. Os abscessos pélvicos e subfrênicos são a segunda complicação mais frequente, ocorrendo em até 20% dos pacientes que apresentam apendicite aguda com perfuração.
Apendicectomia videolaparoscopica 
Decúbito dorsal horizontal 
Posição de Trendelemburg e decúbito lateral esquerdo 
3 portais.
Técnica cirurgia é a mesma, só muda a forma de acessar a cavidade e o pós operatório porque a parede sofre menos trauma. 
Colecistectomia 
45 anos, com historia de dor abdominal em cólicas em abdome superior, HCD, há mais de 1 ano, principalmente após ingerir alimentos gordurosos. No momento a dor encontra-se progressiva e com piora da intensidade, associada a febre, náuseas e vômitos. Ao exame dor abdominal em epigástrio e principalmente em HCD, com piora a compressão do ponto cístico a inspiração profunda. 
Remoção cirúrgica da vesícula viliar 
Indicações 
Colelitiase (calculo); Colecistite aguda ou crônica, calculosa ou alitiasica; Litíase de via biliar; malformações da vesícula biliar; fistula pós-colecistectomia; ruptura traumática da vesícula biliar ou ducto cístico; Pancreatite aguda biliar; Colelitiase; neoplasia. 
Incidência de litíase biliar é maior nas mulheres com múltiplas gestações, e em pacientes obesos. 4Fs – Female, Fertility, Fat e Fourty. 
Condutas pré operatórias 
Jejum por 8h, antibiótico profilaxia na indução anestésica, sondagem oro-gástrica. 
Técnica operatória
Anterógrada (incisão da serosa e mobilização do fundo da vesícula; descolamento da vesícula até o infundíbulo; dissecção do pedículo e ligadura da arteria e ducto cístico; remoção da vesícula e hemostasia do leito), retrograda (dissecção do pedículo e identificação das estruturas; ligadura do ducto cístico e da arteria cística; dissecção da vesícula do pedículo para o fundo; remoção da vesícula e hemostasia do leito), mista, videolaparoscopica. 
Passos 
Fase 1: incisão da serosa e mobilização do fundo da vesícula. 
Fase 2: deslocamento da vesícula até o infundíbulo 
Fase 3: dissecção do pedículo e ligadura da artéria e ducto cístico 
Fase 4: remoção da vesícula e hemostasia do leito. 
Incisões 
Subcostal direita (kocher)
Mediana supra umbilical 
Paramediana supra-umibilical. 
Complicações 
Perfuração da vesícula 
Sangramento 
Lesão da via biliar principal