Lesões musculares

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Lesões musculares
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico das lesões musculares baseia-se na história clínica, no exame físico e em exames subsidiários.
No exame físico, à inspeção, podem ser observados edema, equimoses e mesmo alterações grosseiras da anatomia, como ocorrem nas rupturas completas; devem ser analisadas alterações na marcha.
O músculo acometido deve ser palpado relaxado e com tensão suave, procurando-se por defeitos. As radiografias servem para demonstrar um eventual arrancamento ósseo ou uma ossificação heterotópica; a ultra-sonografia e a ressonância magnética são os melhores diagnósticos.
ETIOLOGIA
As lesões musculares podem ocorrer por mecanismos diretos e indiretos. As lesões indiretas acontecem por problemas neurológicos (lesão do neurônio motor) ou vasculares (isquemia) atingindo o tecido muscular.
Lesões diretas podem causar laceração muscular, contusão, estiramentos, miose ossificante e rabdomiólise. Comentaremos, também, um pouco sobre as cãibras, fenômeno comum nas atividades desportivas.
Laceração Muscular
Geralmente resultam de trauma direto por instrumento cortante. A recuperação muscular pós laceração raramente é completa, entretanto recuperação parcial é possível, porém dependente do grau de laceração.
Contusão Muscular
Geralmente resultam de trauma rombo, não penetrante. Ocorrem freqüentemente em acidentes e esportes (especialmente no quadríceps e nos gastrocnêmios) e produzem dano e ruptura parcial de fibras musculares. Comumente há ruptura de capilares, com formação de hematoma intramuscular e equimose, externamente.
As contusões podem ser classificadas, de acordo com a perda de função após a lesão, em leves, moderadas e graves.
Nas leves a mobilidade articular é quase normal, ocorre sensibilidade local e não existe alteração da marcha; nas moderadas acontece edema e sensibilidade muscular, a mobilidade articular é 75% ou mais que o normal e a marcha é antálgica; nas graves ocorre edema e sensibilidade importantes, a mobilidade articular é menor que 50% do normal e a marcha é claudicante .
Miosite ossificante
É uma complicação freqüente das contusões musculares e hematoma associado. Pode também ocorrer após estiramento, porém é proporcional à quantidade de energia do trauma direto às partes moles.
Contusões leves têm menor risco, que é aumentado nas contusões moderadas e graves. Pode acontecer em qualquer músculo, porém mais comumente acomete o quadríceps e o braquial .
No quadríceps, em 20% dos casos de hematoma pode ocorrer formação de miosite ossificante .
Sua etiologia é desconhecida; acredita-se que haja calcificação ou mesmo ossificação do hematoma, já que a hemorragia ou hematoma intra-muscular é adjacente ao osso ou envolve-o.
Depois do trauma há edema, sangramento e inflamação. A massa formada pode crescer e ser sintomática por vários meses, até se estabilizar.
Nas três primeiras semanas a miosite ossificante só pode detectada por ressonância magnética, após esse período passa a ser visível nas radiografias .
O novo osso formado pode ser contíguo com o osso normal, periostal ou completamente livre. Deve ser feito diagnóstico diferencial com sarcoma osteogênico .
Estiramentos
Estiramentos são lesões traumáticas da unidade miotendínea causadas de modo agudo, como numa contração violenta, ou crônico, como no uso excessivo.
Suas causas mais comuns são a fadiga muscular (treinamento excessivo, treino de força em época de competição), falta de aquecimento (que aumenta a flexibilidade e pode diminuir a probabilidade de ocorrência de algumas lesões) falta de alongamento e condições climáticas (umidade e frio) .
Ocorrem pelo alongamento muscular ou pela combinação de alongamento e contração. Os estiramentos podem ser classificados em três graus : leves ou grau I, moderados ou grau II e graves ou grau III.
Nos estiramentos grau I existe dor e edema leves, não há ruptura tissular detectável, a força, contração e mobilidade do músculo envolvido são normais.
Naqueles grau II ocorre ruptura incompleta da unidade músculo-tendínea, causando dor, edema, eventual equimose e incapacidade maiores que os estiramentos leves. A contração do músculo envolvido é fraca e dolorosa.
Às vezes é possível palpar um pequeno gap no local da lesão. Na lesões moderadas a cura por cicatrização acontece em duas a três semanas.
Nos estiramentos grau III existe ruptura completa de uma porção da unidade miotendínea, comprometendo 50% ou mais da área de secção transversa do músculo.
A dor e edema podem variar de mínimos a intensos; a contração muscular é extremamente fraca ou inexistente. Pode-se palpar facilmente o defeito muscular no local da lesão. A cicatrização dessas lesões leva de quatro a seis semanas.
A ruptura completa de um músculo pode ser precedida por uma lesão de menor grau, que foi curada incompletamente .
As lesões incompletas são muito mais freqüentes. Os músculos mais acometidos são os biarticulares. Estes localizam-se mais superficialmente, cruzam duas articulações e apresentam maior porcentagem de fibra II (contração rápida, com maior força) como os isquiotibiais e reto da coxa e, porisso mesmo, são mais susceptíveis às rupturas .
Além disso, sua função de controlar os movimentos articulares efetuados em alta velocidade é feita por contrações excêntricas, mais fortes que as concêntricas e com possibilidade de alongamento do tecido conjuntivo. No futebol e na ginástica os adutores são freqüentemente acometidos .
Rabdomiólise
É uma síndrome aguda, fulminante e potencialmente fatal, onde uma lesão muscular resulta em rápidas alterações da membrana celular, permitindo o estravazamento de enzimas celulares e mioglobina para os líquidos extracelulares.
Na rabdomiólise pós esforço a lesão muscular é secundária à excessivas contrações musculares, entretanto qualquer patologia que resulte em destruição rápida da massa muscular pode desencadeá-la, como esmagamentos, infartos , necrose isquêmica, septicemia, gangrena, polimiosite, toxinas, drogas, etc.
Clinicamente existe história de esforço seguido de dores musculares difusas, diminuição da força muscular na extremidade envolvida, fraqueza acentuada, diminuição da mobilidade, aumento da pressão compartimental e urina marrom.
O exame laboratorial mostra aumento da uréia, cretinina, CPK, mioglobina urinária e desidrogenase lática .
Cãibras musculares
Correspondem a uma contração muscular espasmódica e dolorosa. Podem ocorrer após fadiga muscular, acúmulo de ácido lático, atividade prolongada, desidratação, doença renal e durante o sono, quando a musculatura permanece em posição encurtada.
Os gastrocnêmios, isquiotibiais e abdominais são mais comumente acometidos. Estão associadas à alterações do potássio, cálcio e magnésio ; Maddali et al encontraram que grandes quantidades de óxido nítrico em jogadores de futebol americano com cãibras intensas, após exercício estrênuo.
Tendinite
Os tendões são estruturas fibrosas quase inextensíveis, muito resistentes às forças de tracção, que variam em comprimento e espessura consoante as suas localizações anatômicas e, o grau de treino do indivíduo.
Constituídos por numerosos fascículos de fibras de colágeno, que se dispõe paralelamente, rodeadas e separadas por tecido conjuntivo, sendo por aí que circulam os vasos e nervos, dando origem a uma bainha fibro-elástica, que rodeia o tendão – epitendineum.
Vascularizados por pequenas arteríolas, dispostas longitudinalmente a partir dos músculos adjacentes, a qual se junta pequenos vasos que emanam do tecido conjuntivo vizinho ou das bainhas da sinovial, tomam uma cor muito característica esbranquiçada, que resulta como é lógico, desta deficiente vascularização.
A nível do local de inserção óssea, as artérias dispõem-se transversalmente, não existindo uma certeza de circulação directa entre o osso e o tendão e, vice-versa. Este facto conduz a enormes problemas terapêuticos quanto da sua lesão.
Após o nascimento, o crescimento do tendão faz-se por oposição intersticial, sendo máximo ao nível da sua união com o músculo. É nessajunção miotendinosa, que parece haver o crescimento máximo por volta dos 20 anos, sendo a partir dos 30 que vão ter início as primeiras alterações degenerativas (tendinites do desportista veterano).
Eles são revestidos por uma "capa" por onde flui o líquido sinovial (o mesmo que encontramos no interior das articulações), que serve para lubrificar as superfícies de fricção onde os tendões fazem contato, que são locais sujeitos à forças de pressão e, naturalmente atrito, onde forma-se as bainhas sinoviais, que tem um papel fundamental na locomoção, pois representam a ligação entre o sistema esquelético (passivo) e sistema muscular (ativo).
A tendinite é descrita como uma inflamação dos tendões (tendinite) e vem acompanhada simultaneamente de inflamação da "capa" que protege os tendões (tenossinovite) podendo ocorrer em qualquer faixa de idade ou sexo. Geralmente a inflamação da "capa" é mais intensa que a dos tendões propriamente.
A tendinite é então uma síndrome de excesso de uso em resposta a inflamação local devido a microtraumas repetidos que podem ocorrer devido a desequilíbrios musculares ou fadiga, alterações nos exercícios ou nas rotinas funcionais, erros de treinamento ou uma combinação de vários desses fatores.
A síndrome ocorre pois uma demanda contínua é colocada no tecido sem que haja tempo adequado para cicatrização, de forma que a dor e a inflamação continuem.
As definições de que a tendinite é uma inflamação tanto do tendão quanto de toda sua estrutura envolvente ("capa"). Parecem demasiado genéricas quando se considera que os tendões mais largos como o de Aquiles, não devem ter uma verdadeira estrutura sinovial e, são compostos de densas fibras de tecidos de ligação que tem pouca vascularização extrínseca estão predispostos a um processo inflamatório. Eles estão em todos os casos envolvidos pelo peritendineum, tecido conjuntivo e elemento de separação que ocorre entre as fibras do tendão. E este tecido do peritendineum que possui a força de resposta a uma inflamação, peritendinite.
Contudo tem sido referido que muitas vezes as rupturas do tendão são precedidas por episódios recorrentes de peritendinites. Nestes casos não só ocorre um processo inflamatório no peritendão mas também ocorrem alterações degenerativas no próprio tendão. Puddu define esta situação como peritendinite com uma tendinose. A ruptura de tendões pode também ocorrer sem historia prévia de peritendinites. O termo tendinoses descreve melhor estas últimas mudanças patológicas a nível do tendão.
ETIOLOGIA
Esse tipo de inflamação é originário de traumatismos (fricção) repetidos (esforço repetitivo), esforço exacerbado onde pode haver inclusive, ruptura dos tendões ou até ser parte da manifestação de outras doenças como artrite reumatóide, esclerose sistêmica, gota, etc.
Outras vezes, pode ser devido a um processo infeccioso que acaba por envolver também os tendões e sua "capa". Movimentar o tendão afetado, seja das mãos ou dos pés. Há também inchaço ficando muitas vezes os tendões visíveis sob a pele em forma de cordões avermelhados e dolorosos. Postura antálgica para se locomover (tendinite de joelho, Aquiles ou púbis), espessamento do tendão, apalpação (confirma o local do alargamento e elucida o local da dor), flexibilidade passiva da unidade músculotendinosa mantida, contração ativa, contração assimétrica sem sobrecarga difere a tendinite de uma lesão capsuloligamentar, tembém são sinais da tendinite.
O tratamento para essas doenças inclui a consulta a um médico, que poderá aconselhar repouso de tendão e uso de antinflamatórios orais ou injetáveis.
MECANISMOS PROVÁVEIS PARA O DESENCADEAMENTO DA TENDINITE:
Padrão específico de movimento é realizado "repetitivamente": 
Esses esportes podem envolver uma sobrecarga tênsil repetitiva, compressão e abrasão (desgaste) do tendão. A abrasão é comum no tendão do supraespinhoso no espaço subacromial. 
A freqüência dos esforços não permitem a reparação do tecido do tendão, e pré dispõem o microtrauma acumulativo. 
Exemplo: Arremessos, saque de tênis, natação
Esforço único com magnitude elevada: 
Pode induzir a uma patologia inicial que é mantida por outras atividades que normalmente não podem concluir (evoluir) a patologia do tendão. 
Exemplo: é o corredor com "passos largos". Isso resulta em uma contração muscular excêntrica (ecc) dos ísquios tibiais (Its), que produz uma tensão suficiente para alterar a substância do tendão, ou a interface do tendão normal, e a corrida normal ou passos de caminhada, pode produzir forças suficientes na magnitude, e/ou freqüência para conservar uma lesão crônica de tendinite.
Andar ou correr sobre um plano irregular: 
Isso induz a repetitivas forças anormais de magnitudes elevadas, nas estruturas do tendão. 
Exemplo: superfície com inclinação medial-lateral. A força de reação no terreno, desencadeará momentos anormais de eversão, para o pé que está sobre o lado alto do terreno. As estruturas ósseas laterais do pé e tornozelo serão submetidas à excessiva compressão.
Os tecidos moles mediais também sofrerão excessivos stresses tênseis. Os tendões tais como o Aquiles, tibial posterior e flexor longo do hálux, serão submetidos ao stress tênsil anormal, como movimento articular excessivo produz tensão passiva e como os músculos envolvidos produzem tensão ativa, assim como eles suportam a contração excêntrica para controlar este movimento
Utilização de equipamento no local de trabalho ou no esporte, que promove repetitivos stress nas estruturas do tendão. 
O formato do equipamento resulta em magnitude anormal de força. 
Exemplo: tamanho ou peso da raquete de tênis em pessoas que predispõem à tendinite. 
TENDINITES MAIS COMUNS
Supraespinhoso 
Aquiles 
Síndrome de Fricção da Banda Iliotibial 
Epicondilite lateral 
Tibial posterior 
Tendinite penoneal 
Tendinite do púbis (adutor) 
Tendinite do ligamento patelar (joelho do saltador) 
Tendinite Iliopsoas