Anestesia Locorregional em Grandes Animais

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ANESTESIA LOCORREGIONAL – RUMINANTES
Em grandes animais, principalmente no caso de ruminantes, os procedimentos são feitos com o animal em pé, com contenção física e anestesia locorregional. 
O temperamento dos ruminantes é adequado para conseguirmos fazer o procedimento com o animal em estação. Isso diminui a possibilidade de timpanismo, salivação, regurgitação, traumatismo muscular e nervoso. Como são pesados, ficar muito tempo deitados na mesma posição pode vir a causar essas lesões.
Técnicas mais utilizadas: Tópica; Infiltrativa; Bloqueio de nervos; Epidural; Intravenosa regional (Bier). 
Na maioria da técnicas se usa Lidocaína porque são procedimentos que o tempo de realização permite, mas se for mais prolongado pode ser Bupi, só na de Bier que é IV tem que ser Lidocaína. 
· Bloqueios da cabeça:
· Bloqueio auriculopalpebral:
Ramo auriculopalpebral do nervo facial. Produz acinesia das pálpebras – paralisia motora da pálpebra superior, mas sem analgesia, pois o bloqueio sensitivo dessa região é feito através de outro nervo e não do auriculopalpebral. O ramo auriculopalpebral do nervo facial só tem inervação motora. 
Esse procedimento é mais usado para exames, onde o animal não pisca mas tem sensibilidade. Para procedimento cirúrgico não é feito.
Injetar o anestésico local na base da orelha, no final do arco zigomático, no ponto onde o nervo deixa a borda dorsal do arco. Palpar o arco zigomático para identificar a base da orelha. Aplicar à nível de subcutâneo.
Uso de 5-10mL de Lidocaína.
· Bloqueio infraorbital:
Se faz entre a comissura nasomaxilar e a crista facial.
Uso de 5mL de Lidocaína, agulha 20x5.
· Bloqueio retrobulbar:
O acesso da agulha até o fundo da órbita vai paralisar a inervação do globo ocular, mas da pálpebra não. A pálpebra precisa ser insensibilizada de outra maneira. Então para fazer cirurgias de globo ocular, como enucleação, onde posteriormente se faz sutura na pálpebra, é necessário insensibilizá-la. Para isso é necessário fazer anestesia infiltrativa das pálpebras, em forma de cordão, introduzindo a agulha no subcutâneo, próximo à borda palpebral.
Para o caso de enucleação tem que insensibilizar a pálpebra superior e inferior. Para enucleação do globo ocular temos dois bloqueios como opção, sendo este e o de Peterson.
Não é interessante utiliza-lo quando existe lesões no fundo do globo ocular (ex. tumor) pois pode dificultar o acesso do anestésico local.
Uso de Lidocaína, cerca de 15 mL. Agulha 14-16G.
Introduzir a agulha através do acesso medial, ir pela periferia da órbita (assim como vemos em pequenos), até chegar próximo do forame orbito-redondo (círculo vermelho na imagem abaixo).
Estruturas dessensibilizadas: As mesmas descritas em pequenos, como musculatura do globo.
Complicações: Perfuração do globo; Risco de introdução do anestésico nas meninges.
A outra técnica, um pouco mais difícil, é a de Peterson:
Mas tem como vantagem ser melhor no uso de procedimentos onde tem lesões atrás do globo, pois o acesso vai ser por trás, chegando no forame-orbito redondo lateralmente.
Áreas bloqueadas (as mesmas estruturas): Olho, órbita, músculos orbiculares.
Não anestesia as pálpebras, necessitando também um bloqueio infiltrativo de pálpebra.
Uso de duas agulhas, uma 14G (mais curta) que vai servir como cânula, e outra 18G (mais longa) que vai passar por dentro.
Para bloqueios oculares, o animal precisa estar mais quieto, sem movimentar muito a cabeça, precisa de boa contenção.
Inserir a canula na estrutura formada pelo arco zigomático e osso frontal e o processo coronoide da mandíbula. Vai bater no processo coronoide da mandíbula (estrutura em V), desviar a canula rostralmente, introduzindo em direção ao forame orbito-redondo. Posteriormente insere a agulha mais longa para chegar mais próximo do forame. A impressão que dá quando faz é que vamos introduzir a agulha no cérebro do animal, mas não tem essa possibilidade, pois todo o encéfalo é protegido por ossos.
A desvantagem é ser uma técnica mais difícil de ser feita.
· Bloqueio do nervo cornual:
Utilizado para descorna em bovinos.
Localizar o bordo lateral do osso frontal, que é palpável. 3-5 cm da base do corno.
É um bloqueio superficial. Nem sempre se consegue insensibilizar a parte de trás do corno, então é interessante fazer nessa região posterior uma infiltrativa semi-circular.
Há também uma anestesia infiltrativa circular, então invés de fazer bloqueio do nervo cornual posso fazer infiltrativa circular em volta de todo o corno.
Na anestesia para descorna em caprinos existe uma diferença, o corno é inervado por dois ramos – ramo cornual do nervo zigomáticotemporal e ramo cornual do nervo infratroclear. Para localizar: Ramo cornual do nervo zigomáticotemporal - distância média entre o canto lateral do olho e a base lateral do corno. Ramo cornual do nervo infratroclear – distância média entre o canto medial do olho e a base medial do corno. Uso de 2-3 mL de Lidocaína 2% em cada ponto. Pode fazer o bloqueio em anel ou circular na base do corno. Então resumindo, nos caprinos a diferença são dois nervos (ramos) a serem bloqueados.
· Anestesia locorregional para laparotomia em bovinos:
Anestesia para a região do flanco. Existem 4 técnicas para insensibilizar essa região.
1. Bloqueio em linha (infiltrativa):
O cirurgião deve mostrar onde será feito a linha de incisão. Esse bloqueio será feito exatamente onde será a incisão. Será feito o bloqueio em três planos – infiltrar no subcutâneo, músculos e peritônio parietal em múltiplos pontos. Ir administrando e puxando a agulha.
Vantagem – facilidade. 
Desvantagem – maior volume de anestésico (cerca de 50mL de Lidocaína 2%), caso não seja lembrado a dose a ser utilizada devemos fazer o cálculo da dose tóxica; ausência de relaxamento muscular, visto que insensibiliza somente a linha de incisão; analgesia pode ser incompleta, então observar bem os pontos que se deve fazer os bloqueios; se houver tração de vísceras, não terá analgesia; pode formar hematomas por inserir a agulha em múltiplos pontos; custo – maior quantidade de anestésico, embora o anestésico local não seja tão caro.
Toxicidade – difícil de ocorrer, para termos certeza de que mesmo aplicando um volume não terá risco de toxicidade só fazer o cálculo da dose tóxica; interferência na cicatrização, visto que o anestésico é depositado direto onde é a linha de incisão e onde será a mesma linha de sutura.
2. “L” invertido (infiltrativo):
Bloquear a área próxima de onde será feita a incisão. Uma parte do L é paralela aos processos transversos das vértebras lombares. E a outra parte do L é no bordo da última costela. O L deve ser obrigatoriamente feito neste sentido da imagem acima.
Local de infiltração: Já explicado acima, mas em termos técnicos seria – ao longo da borda caudal da última costela e no bordo ventral dos processos transverso, até a 4 vertebra lombar (L1-L4).
Bloqueio superficial no subcutâneo e também bloquear musculatura e peritônio.
Área dessensibilizada: flanco caudal e ventral às linhas de injeção.
Vantagem: Ausência do anestésico na linha de incisão, menos edema, hematoma e interferência na cicatrização.
Desvantagem e complicações: Semelhantes ao bloqueio em linha.
A incisão precisa estar dentro da área do L.
3. Paravertebral proximal:
Introdução da agulha 2,5-5 cm da linha média em bovinos e 2,5-3 cm em pequenos ruminantes (mais próximo da linha média, animais menores). Introduzir a agulha cranial ao processo transverso de L1, L2 e L3. Dessa maneira, quando colocamos cranial à L1, estaremos bloqueando T13, cranial à L2 eu bloqueio L1, cranial à L3 eu bloqueio L2.
Os nervos bloqueados são T13, L1 e L2.
Usa agulha mais longa.
Precisamos bloquear os ramos que estão mais profundos e os que estão mais superficiais. Existe, entre os processos transversos, o ligamento intertransverso, sentimos uma mudando de resistência quando atravessamos ele. Depositar 10-15 mL de Lidocaína abaixo do ligamento intertransverso e 5mL acima do ligamento em bovinos.
Vantagem: Anestesia a pele, musculatura e peritônio, nas outrastécnicas era necessário fazer o bloqueio infiltrativo em três camadas, aqui já não há necessidade; não necessita contenção química, normalmente fica no tronco; menor volume de anestésico se com o L invertido.
Desvantagens: Animal obeso se tem dificuldade de identificar os pontos anatômicos; não anestesia vísceras abdominais (o paravertebral proximal, e o distal que sera falado logo mais, vão insensibilizar uma área maior da parede, mas não as vísceras).
Complicações: Possível penetração na aorta ou cava (difícil ocorrer); perda de controle motor do nervo pélvico (só acontecerá se anestesiar áreas diferentes das que foram indicadas aqui, por isso a importância da palpação dos processos transversos para saber o local correto).
4. Paravertebral distal:
Os locais a serem bloqueados serão os mesmos – T13, L1 e L2. A diferença é na técnica. 
Vamos entrar com a agulha num local e posicionamento diferente, entrar com ela na parte distal do bordo do processo transverso de L1. Vamos colocar a agulha por cima do processo transverso para insensibilizar o ramo superficial, posteriormente introduz a agulha por baixo do processo transverso da L1 para insensibilizar o ramo mais profundo. Quando eu entro na L1 eu viso bloquear a T13. Vou fazer esse procedimento também na L2, para bloquear L1 e posteriormente em L4 para bloquear L2. Não acesso a L3, eu pulo ela.
Usar até 20mL de anestésico local ventral e 5mL dorsal em bovinos, 2-5mL em pequenos ruminantes.
Vantagem: Agulhas de dimensões usuais (posso usar qualquer agulha que já esteja acostumado a usar); mínimo risco de perfuração de grandes vasos; ausência de escoliose (paravertebral proximal ocorre escoliose); mínima ataxia ou fraqueza nos membros pélvicos.
Desvantagem: Variação na eficácia (nem sempre se consegue fazer de maneira adequada, na proximal é mais certo de dar certo); grande volume de anestésico.
Complicações: Não tem.
· Anestesia Epidural:
Pode ser feita em três pontos – Lombossacro (como em pequenos animais, entre última lombar e primeira sacral), Sacrococcígeo (entre última sacral e primeira coccígea) ou Intercoccígea (entre a primeira e a segunda vertebra coccígea). A última é mais frequente.
Desvantagem da sacrococcígea: Há uma saliência existente no sacro, mas em animais mais velhos essa saliência pode estar fundida com a primeira coccígea, não conseguindo introduzir a agulha através desse espaço.
Na Intercoccígea, o espaço existente entre as vertebras é maior, mais fácil de palpar. Fazemos movimento de alavanca com a cauda.
Costuma-se classificar a anestesia epidural como alta ou baixa (anterior ou posterior). Isso depende do volume de anestésico local que se usa. Para fazer uma anestesia local alta, e progredir o anestésico local mais rostralmente (insensibilização femoral), é necessário uma quantidade maior. Já na baixa, se usa menos anestésico, e vai insensibilizar mais essa área de vulva, períneo e cauda. Na alta, há insensibilização femoral dos dois lados, ambos os membros pélvicos, o animal cai. Não dá para fazer procedimento com o animal em estação.
Normalmente o que se usa é a anestesia Intercoccígea, baixa/posterior.
Com ambas as três técnicas mencionadas dá para fazer alta ou baixa, quem determina isso é a quantidade de anestésico que vou usar.
· Anestesia epidural caudal:
Área bloqueada – ânus, períneo, vulva e vagina.
Nervos bloqueados – coccígeos e sacrais.
Local – espaço intercoccígeo, que é mais usada; sacrococcígeo ou lombossacro.
Pode ser usado agulha comum, como a 40x12 ou 25x7/25x8.
Técnica: Localizar articulação sacrococcígea (movimentar a cauda como alavanca, para cima a baixo), observar onde a cauda está movimentando, fica com o dedo marcando o local onde irá inserir, introduzir a agulha no espaço intercoccígeo (articulação mais ampla e posterior às pregas anais), fazer testes para ver se está no local certo, teste da gota e da resistência.
Teste Gota – colocar uma gota de solução fisiológica ou do anestésico local na ponta da agulha, e devido espaço epidural ter vácuo, vai sugar essa gota.
Posteriormente, já confirmado que está no local certo, segurar a agulha firme e acoplar a seringa para administrar o anestésico.
Teste da resistência: Colocar solução fisiológica ou anestésico local na seringa, deixando um espaço de ar. À medida que vai introduzindo esse conteúdo, a bolha não pode achatar.
Vantagem: Mínimo efeito nos sistemas cardiovascular e respiratório; pouca toxicidade; bom relaxamento muscular e analgesia; simples; barato.
Complicações são raras.
Uso de 5-6 mL de Lidocaína 2%.
Ao pegar na cauda percebe que ela fica mole. Ao dar pequenas pontadas com agulha o animal não responde.
· Anestesia epidural cranial (anterior):
Os acessos podem ser os mesmos - espaço intercoccígeo; sacrococcígeo ou lombossacro.
O animal não fica em estação, a área bloqueada é caudal ao diafragma. 
Dose: 0,2mL/kg (volume maior que na técnica anterior).
Contraindicação: Doença cardiovascular severa; distúrbios sanguíneos, choque ou toxemia.
Complicações de overdose ou administração sub-aracnóide (na aplicação intercoccígea não vai ter esse problema de administrar sub-aracnóide): Inconsciência, espasmos, convulsão, paralisia respiratória, hipotensão, hipotermia.
Como nos ruminantes a maioria dos procedimentos são realizados com o animal em pé, acabasse usando muito mais a anestesia epidural caudal, que vimos anteriormente.
· Bloqueios de extremidades:
· Anestesia local infiltrativa circular: 
Usado para bloqueio de membros ou cauda. O mesmo que se faz em pequenos. Fazer em todo o local, não esquecer de nenhum ponto necessário, para nenhuma área necessária ficar sem bloqueio.
· Anestesia intravenosa (BIER):
Usado para membros (anterior ou posterior). Igual em pequenos. Bandagem de Esmach por volta do membro, coloca o garrote e retira a bandagem. Em grandes da para usar pedaço de câmara de pneu como bandagem. Outra maneira que substitui a bandagem é depois que colocar o garrote retirar uma quantidade de sangue que será administrado de anestésico local. O garrote pode ficar por no máximo 1h e meia. O garrote permanece até o final do procedimento.
Como o objetivo do anestésico é sair de dentro do vaso e ser absorvido pela região, tem que usar sem vasoconstritor.
Se desistir de fazer o procedimento e já tiver aplicado o anestésico, esperar 20min para poder retirar o garrote.
Pode fazer com o animal deitado ou em estação.
O acesso venoso pode ser em qualquer local abaixo do garrote que se conseguir localizar uma veia.
· Anestesia do teto (não do úbere):
Feito para algumas lesões.
· Anestesia em V invertido:
Para pequena laceração ou ferida no teto. Inclui o efeito cutâneo. 6-10mL de Lidocaína 2%.
· Anestesia ou bloqueio em anel:
Na pele e subcutâneo.
· Anestesia por infusão no teto:
Limpar a abertura, colocar torniquete na base do teto, infundir 10mL de Lidocaína 2% na cisterna. Só anestesia a mucosa. Agulha ponta romba.
· Anestesia para castração:
Os ruminantes tem testículos de forma pendular. 
Conversar com o cirurgião antes para saber onde será a incisão da bolsa escrotal, incisão lateral ou abaixo dos testículos.
Optar por fazer cerca de 10mL de anestésico local dentro do cordão espermático ou intratesticular e na linha de incisão.
Aspirar puxando o embolo da agulha antes para confirmar se não acessou vaso.
· Anestesia Locorregional em Suínos:
O ideal é sedar o animal, visto que só de chegar perto ele faz muito barulho. Pode ser uma anestesia dissociativa em dose mais baixa.
Principais técnicas sob sedação:
· Anestesia intratesticular:
Fazer anestesia infiltrativa em linha/cordão para bloquear pele e subcutâneo, e posteriormente fazer o bloqueio intratesticular, introduzindo agulha na região central do testículo.
Tracionar o êmbolo para ver se não sai sangue.
· Anestesia infiltrativa em linha – cesariana:
Traçar uma linha imaginária que vai da articulação do joelho até a base da orelha. Administrar o anestésico local na região paramamária, mas não é exatamente paralelo as mamas e sim paralelo à essa linha imaginária.
· Anestesiaepidural lombossacra:
Não é tão fácil de fazer porque o suíno tem mais tecido adiposo, tendo mais dificuldade de fazer localização anatômica.
A epidural é feito lombossacra. Primeiro e terceiro dedo nas asas do Ílio, dedo indicador palpando espaço lombossacro (difícil).
· Anestesia locorregional – Equínos:
· Bloqueios da cabeça:
- Bloqueio Auriculopalpebral: 
Objetivo paralisia motora da pálpebra para certos exames. Não é um bloqueio sensitivo.
Localização também ao final do arco zigomático próximo à base da orelha. Ponto mais dorsal do arco zigomático ou depressão causal da mandíbula, na borda ventral do arco zigomático.
Uso de 5-8mL de Lidocaína. Agulha 22G, 25mm.
- Bliqueio Supraorbital:
Insensibilização da pálpebra superior, na parte mais central.
Usado para pequenos procedimentos.
Não insensibiliza parte mais medial e lateral.
Consegue palpar esse forame no osso frontal, acima da órbita. O bloqueio é superficial, não precisa introduzir a agulha dentro do forame. 
- Bloqueio Infraorbital:
Localização entre a comissura nasomaxilar e crista facial.
- Bloqueio Mentoniano
- Bloqueio Alveolar mandibular
- Bloqueio retrobulbar
· Anestesia Epidural caudal:
Tambem pode ser feito epidural cranial (anterior) ou caudal (posterior).
Os pontos de bloqueio são os mesmos (normalmente se faz intercoccígeo).
A técnica é a mesma feita em ruminantes.
Área insensibilizada é a mesma.
Relaxamento do esfíncter anal pode acontecer.
Pinçar a região para confirmar se está insensível.
Vimos em pequenos que pode-se fazer associações para anestésico local na epidural, em grandes também se aplica. Ex: Lidocaína + Xilazina.
Todos os procedimentos estudados sempre fazer de forma asséptica. 
Pode usar cateter para aplicar medicações.
· Anestesia para orquiectomia:
Sempre fazer na linha de incisão.
Existem duas técnicas:
- 20Ml de Lidocaína a redor do cordão espermático + linha de incisão. Agulha 19G, 5cm.
- Até 35mL de Lidocaína intratesticular + linha de incisão. Agulha 19G, 3-4cm.
FIM!!