Instabilidade Postural e Queda

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1- Explique as alterações anatômicas e fisiológicas que justificam a ocorrência da
instabilidade postural como uma das síndromes geriátricas.
De acordo com FREITAS et al, o músculo esquelético é a maior massa tecidual do
corpo humano. Com o envelhecimento, há uma diminuição lenta e progressiva da massa
muscular, sendo o tecido nobre paulatinamente substituído por colágeno e gordura: Ela
diminui aproximadamente de 50% (dos 20 aos 90 anos) ou 40% (dos 30 aos 80). ao ponto de
vista histológico detecta -se uma atrofia muscular à custa de uma perda gradativa e
seletiva das fibras esqueléticas (o número de fibras musculares no velho é aproximadamente
20% menor do que no adulto, sendo o declínio mais acentuado em fibras musculares do tipo
II que, de uma média de 60% em adultos sedentários, vai para menos de 30% após os 80
anos).
Tal declínio está diretamente relacionado à diminuição da força muscular,
acarretada pelo envelhecimento. Observou -se que a força de quadríceps aumenta
progressivamente até os 30 anos, começa a declinar após os 50 anos e diminui
acentuadamente após os 70 anos. Dados longitudinais indicam que a força muscular diminui ±
15% por década até a 6a ou a 7a década e aproximadamente 30% após esse período. Há
relação inversa entre a força muscular e a velocidade de deambulação em ambos os sexos.
Já a capacidade oxidativa do sistema musculoesquelético, pelo menos até a 7a década de vida,
está preservada. É a esse declínio muscular idade relacionado que chamamos de sarcopenia,
termo que denota o complexo processo do envelhecimento muscular associado a diminuições
da massa, da força e da velocidade de contração muscular.
A etiologia da sarcopenia é multifatorial, envolvendo alterações no
metabolismo do músculo, alterações endócrinas e fatores nutricionais, mitocondriais
e genéticos (Fulle et al., 2005). O grau de sarcopenia não é o mesmo para diferentes
músculos e varia amplamente entre os indivíduos. O mais significativo é saber que o declínio
muscular idade relacionado é mais evidente nos membros inferiores do que nos superiores,
haja vista a importância daqueles para o equilíbrio, a ortostase e a marcha dos idosos. O
envelhecimento está associado a uma diminuição da altura, do peso e do índice de massa
corpórea (IMC). Vários estudos têm demonstrado que o NADIR (IMC associado à menor
mortalidade relativa) é maior no idoso do que no adulto. Na velhice, a massa muscular
relaciona -se à força e esta, por sua vez, à capacidade funcional do indivíduo. A sarcopenia,
desenvolvendo- se por décadas, progressivamente diminui a capacitação física, acabando por
comprometer as atividades da vida diária e de relacionamento, por aumentar o risco de
quedas, levando, por fim, a um estado de dependência cada vez mais grave.
A sarcopenia contribui para outras alterações idade associadas como, por exemplo,
menor densidade óssea, menor sensibilidade à insulina e menor capacidade aeróbica.
Longevos e velhos fragilizados têm menor musculatura esquelética – fruto do desuso, de
doenças, da subnutrição e dos efeitos acumulativos da idade. A musculatura esquelética do
velho produz menos força e desenvolve suas funções mecânicas com mais “lentidão”,
dado que a excitabilidade do músculo e da junção mioneural está diminuída; há
contração duradoura, relaxamento lento e aumento da fatigabilidade. A diminuição da
força muscular na cintura pélvica e nos extensores dos quadris resulta em maior dificuldade
para a impulsão e o levantar se; ao mesmo tempo, a diminuição da força da mão e do tríceps
torna mais difícil o eventual uso de bengalas.
Todavia, nem a reduzida demanda muscular, tampouco a perda de função associada,
são situações inevitáveis do envelhecimento, uma vez que podem ser minimizadas e até
revertidas com o condicionamento físico. Assim, exercícios mantidos durante a vida
podem evitar em grande parte as deficiências musculares idade relacionadas:
exercícios aeróbicos melhoram a capacidade funcional e reduzem o risco de se
desenvolver o diabetes tipo 2 na velhice; exercícios de resistência aumentam a massa
muscular no idoso de ambos os sexos, minimizando, e mesmo revertendo, a síndrome de
fragilidade física presente nos mais longevos.
2- Conceitue Postura Corporal e Instabilidade Postural.
Postura é um termo geral, definido como uma posição ou atitude do corpo, o arranjo
relativo das partes corporais para uma atividade específica, ou uma maneira característica de
uma pessoa sustentar o corpo (LEHMKUHL, 1987). Segundo PEREIRA et al, instabilidade
postural consiste na perda da capacidade individual para o deslocamento no ambiente de
forma eficiente e segura. Evidências mostram que a instabilidade postural está relacionada à
fragilidade.
3- Descreva a marcha no idoso, considerando as alterações da senescência.
A queda recorrente pode dificultar mais ainda a atividade de caminhar. Estudos
identificaram a redução de velocidade e comprimento da marcha em idosos que sofreram
quedas e, comparando os com indivíduos de mesma faixa etária e sem histórico de queda,
verificou-se neste grupo uma dificuldade maior na tentativa de manter a marcha dentro dos
parâmetros de normalidade.
No que diz respeito ao déficit de equilíbrio, os indivíduos que sofreram a queda
apresentaram maior oscilação ântero-posterior em posição ereta em relação aos que não
caíram. Isso significa que é mais difícil manter o controle estático do corpo quando este sofre
uma queda, o que pode contribuir, porém não isoladamente, para a recorrência destas. Este
aparente desequilíbrio corporal foi maior em indivíduos acima dos 70 anos. Deve-se
considerar também a tendência natural da perda do controle do corpo originada, entre outros,
pela perda da força muscular ao longo dos anos.
Segundo a American Geriatrics Society (AGS) e a British Geriatrics Society
(BGS)(14), as quedas se associam com restrição na mobilidade, fraturas, depressão,
incapacidade funcional, perda da independência e autonomia, institucionalização, declínio da
qualidade de vida, implicações socioeconômicas e sobrecarga para os sistemas de saúde.
Cadência (registrado como passos/minuto) não altera com o envelhecimento. Cada
pessoa tem uma cadência preferida que está relacionada ao comprimento dos membros
inferiores e, geralmente, representa o ritmo mais eficiente em termos energéticos. As pessoas
mais altas têm passos mais longos com uma cadência mais lenta, as pessoas mais baixas têm
os passos mais curtos com uma cadência mais rápida.
Tempo de duplo apoio (i.e., o tempo com ambos os pés no chão durante a
deambulação — a posição mais estável para mover o centro de massa para a frente) aumenta
com a idade. A porcentagem de tempo de duplo apoio varia de 18% em adultos jovens para ≥
26% em idosos saudáveis. O aumento do tempo de duplo apoio reduz a fase de balanço que a
perna tem para avançar e encurta o comprimento da passada. Pessoas idosas podem aumentar
ainda mais o tempo de duplo apoio quando andam em superfícies irregulares ou
escorregadias, quando têm o equilíbrio prejudicado ou quando têm medo de cair. Podem
parecer como se estivessem andando sobre gelo escorregadio.
A postura da marcha apenas se altera ligeiramente com a idade. Os indivíduos
idosos andam em posição ereta, sem inclinação para a frente. No entanto, caminham com
maior rotação (para baixo) pélvica anterior e aumento da lordose lombar. Essa alteração da
postura ocorre geralmente devido à combinação do enfraquecimento dos músculos
abdominais e dos flexores de quadril apertado associada como acúmulo de gordura
abdominal. O indivíduo idoso também anda com suas pernas lateralmente rotadas (dedos do
pé para fora) em cerca de 5°, possivelmente devido a uma perda de rotação interna do quadril
ou para aumentar a estabilidade lateral. A liberação do pé em balanço é mantida inalterada
com a idade.
O movimento articular altera pouco com a idade. A flexão plantar do tornozelo é
reduzida na fase final de apoio (pouco antes de o péde trás decolar). O movimento geral do
joelho é inalterado. A flexão e a extensão do quadril estão inalteradas, mas existe aumento da
adução. O movimento pélvico é reduzido em todos os planos.
4- Conceitue queda.
Segundo a Associação Médica Brasileira (2000), queda é o deslocamento não
intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial com incapacidade de correção em
tempo hábil, determinado por circunstâncias multifatoriais, comprometendo a estabilidade
(diretriz de quedas). Ademais, isso está nos sinalizando uma perda da capacidade funcional:
quanto mais quedas uma pessoa sofrer, maior a sua incapacidade. A queda é um evento súbito
e por isso, como indicador epidemiológico, é estimada em taxa de incidência (número de
casos novos por ano).
É animador saber que os idosos mais saudáveis caem menos, 15% em um ano. Mas
este dado de que 60% a 70% dos idosos que já caíram cairão novamente no ano subseqüente é
muito preocupante e nos alerta para a necessidade de desenvolver medidas preventivas para
evitar esta ocorrência. A Caderneta da Pessoa Idosa é um instrumento que ajuda a identificar
os idosos que caem com mais freqüência, principalmente, nos últimos 12 meses.
As quedas podem provocar sintomas de ansiedade e depressão. A perda de confiança
na capacidade de deambular com segurança pode resultar em piora do declínio funcional,
depressão, sentimento de inutilidade e isolamento social. Após a queda, o idoso pode
restringir sua atividade por precaução, dor ou incapacidade funcional. A fratura de fêmur é o
exemplo mais importante desse declínio funcional que é encontrado também em outras
fraturas, gerando um grande impacto negativo na independência. A reabilitação pós-queda
pode ser demorada e pode haver acamamento prolongado, levando a complicações maiores
ainda, como tromboembolismo venoso, úlceras por pressão e incontinência urinária. O idoso
mais restrito pode demandar um tempo maior do seu cuidador, acarretando problemas de
relacionamento. Os “caidores” apresentam maior institucionalização.
5- Identifique os fatores dos riscos para ocorrência da instabilidade postural e quedas.
No que concerne ao ambiente doméstico, a Organização Mundial da Saúde (OMS)
notificou que fatores como escadas irregulares, diferentes relevos de piso no mesmo
ambiente, escadas com degraus mal projetados, ambientes externos ao redor da casa que, com
a chuva (ou neve), apresentam o piso escorregadio, todos associados com baixa iluminação,
são fatores que contribuem para a ocorrência de queda.
Os ambientes que têm sido listados como locais de maior perigo no lar são, em
primeiro lugar, o quarto, seguido por escadas e cozinha e, por último, sala de estar e banheiro.
O quarto e sala de estar estão mais envolvidos com situações que inicialmente decorrem de
tropeços sobre roupas no chão, sapatos, tapetes e demais objetos ou móveis. Os banheiros e
cozinhas relacionam-se com pisos escorregadios, muitas vezes decorrentes da tarefa do idoso
em fazer a limpeza destes.
A escada, por exemplo, demonstra um alto risco quando se apresenta em design
desfavorável, sem apoios, corrimãos ou placas antiderrapantes nos degraus. Esse cenário,
somado à má iluminação local, com o idoso em dificuldade para locomover-se ou mesmo
falta de equilíbrio, faz com este esteja mais vulnerável às quedas. No caso da escada, os
estudos mostram que 75% das quedas nesse local ocorrem quando o idoso está descendo por
ela, o que mostra a importância do autocontrole do corpo e da arquitetura favorável.
Podemos classificar os fatores contribuintes para as quedas como: intrínsecos – são
aqueles relacionados ao indivíduo, levando à instabilidade postural. São responsáveis por
cerca de 70% dos incidentes de queda. extrínsecos – são aqueles relacionados ao ambiente
que cerca o indivíduo. São responsáveis por 30% dos incidentes de queda.
Fatores intrínsecos:
Uma das mais importantes mudanças da idade é a diminuição da velocidade de
integração central dos mecanismos envolvidos no reflexo postural. Ou seja, a resposta
neurológica e, conseqüentemente, motora aos estímulos está lentificada. As alterações
descritas a seguir compõem o quadro das alterações ligadas à idade que predispõem o
indivíduo idoso a quedas: diminuição da visão e da audição, distúrbios vestibulares, distúrbios
da propriocepção, aumento do tempo de reação, hipotensão postural, degeneração articular,
diminuição da massa muscular, sedentarismo, deformidades dos pés, perda da massa muscular
(diminuição do tamanho e da quantidade de fibras musculares), aumento de colágeno
muscular (fibrose muscular) e perda das fibras nervosas de condução rápida. Estas alterações
conferem uma marcha característica da pessoa idosa ou marcha senil, caracterizada
por: Base alargada • Diminuição do balanço dos braços • Postura encurvada • Flexão de
quadril e joelhos • Dificuldade para retornar • Passos curtos • Lentidão.
Fatores extrínsecos:
Mais de 70% das quedas acontecem em casa, principalmente no quarto, na cozinha, no
banheiro e na sala de jantar. Alguns trabalhos demonstram que 10% das quedas ocorrem em
escadas, especialmente ao descer, sendo o primeiro e o último degraus, os mais perigosos. O
simples fato de abrir uma porta já é fator de risco para queda, pois houve uma mudança de
ambiente e, como há uma dificuldade de visão de profundidade, pode acarretar uma queda. O
idoso também pode se colocar em risco de cair ao subir em bancos e usar calçados
inadequados. A seguir, apresentamos uma lista dos principais obstáculos a uma deambulação
segura em casa. Riscos ambientais; Tipos de movimentação executada pelo indivíduo.
6- Explique como realizar a avaliação clínica de uma pessoa idosa para avaliar a
instabilidade postural.
A avaliação do equilíbrio e das alterações da marcha, assim como a investigação da
ocorrência de quedas em idosos, deve ser muito cuidadosa; durante a entrevista clínica o
médico deve perguntar diretamente sobre problemas do equilíbrio, marcha e ocorrência de
quedas. Alguns exemplos de perguntas a serem utilizadas na anamnese: Houve alguma
alteração na sua maneira de andar nos últimos meses? Tem tido algum desequilíbrio com a
sensação de que vai cair? Tem medo de cair? Caiu alguma vez nos últimos seis meses?
Restringiu suas atividades habituais por causa de uma queda ou do medo de cair? Caso tenha
caído, em que lugar aconteceu? Houve perda da consciência? Como a queda ocorreu? Houve
alguma modificação na medicação usada habitualmente?
Um exame físico completo deve ser realizado, assim como a avaliação do equilíbrio e
da marcha. A avaliação de cada aparelho e sistema deve ser cuidadosamente realizada.
Aparelho cardiovascular: O médico deve estar atento à presença de arritmias e hipotensão
ortostática (HO). A HO pode ser sintomática, com tonteira ou sensação de cabeça vazia, ou
assintomática. Outras causas cardíacas comuns para quedas em idosos que devem ser
investigadas: estenose aórtica, insuficiência coronariana e isquemia vertebrobasilar. Sistema
neurológico: durante o exame neurológico o médico deve estar atento às principais alterações
que levam os idosos a cair, como a doença de Parkinson, sequelas de acidentes vasculares
encefálicos, demências, hidrocefalia de pressão normal, doenças vestibulares e neuropatias
periféricas. Sistema musculoesquelético: durante o exame físico o médico deve estar atento
às principais alterações musculoesqueléticas que levam os idosos a cair, como a hipotrofia
muscular, patologias articulares, alterações nos pés e deformidades da coluna vertebral.
A síndrome de fragilidade no idoso pode ser diagnosticada segundo o fenótipo da
fragilidade, constituído pela mensuração de cinco marcadores biológicos: velocidade da
marcha, força de preensão manual, perda de peso não intencional, nível de atividade física e
autorrelato de fadiga/exaustão. O idoso que apresenta três ou mais desses marcadores é
considerado frágil, aquele que apresenta um ou dois critérios encontra-seem estágio prévio à
síndrome (préfragilidade) e aquele que não apresenta nenhum dos componentes citados é
considerado não frágil. Reconhecida como uma das síndromes geriátricas(6), a instabilidade
postural pode ser definida como a incapacidade de integrar as informações sensoriais e
determinar as oscilações do corpo na posição ereta durante a manutenção do equilíbrio “O
equilíbrio envolve a recepção, a integração de estímulos sensoriais, o planejamento e a
execução de movimentos para controlar o centro de gravidade sobre a base de suporte,
realizado pelo sistema de controle postural que integra informações do sistema vestibular, dos
receptores visuais e do sistema somatossensorial”
Avaliação geriátrica ampla com medidas corretivas adequadas com enfoque: na
função cognitiva • no estado psicológico (humor deprimido) • na capacidade funcional de
executar as AVD • na condição socioeconômica. Medidas gerais de promoção de saúde, como
a prevenção e o tratamento da osteoporose e a imunização contra gripe e pneumonia.
Medidas gerais de promoção de saúde, como a prevenção e o tratamento da
osteoporose e a imunização contra gripe e pneumonia.
REFERÊNCIAS:
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Disponível em: <http://www.rmmg.org/artigo/detalhes/383> Acesso em: 04 de Nov. de 2019.
FREITAS, Elizabete Viana de, PY, Ligia. Tratado de geriatria e gerontologia – 4. ed. – Rio
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http://www.rmmg.org/artigo/detalhes/383
PARANÁ. Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Superintendência de Atenção à Saúde.
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Acessado em: 04 de Nov. de 2019.
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