DM Gestacional

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DIABETES MELLITUS 
 
DM GESTACIONAL 
- Nas duas últimas décadas, houve aumento progressivo do número de mulheres com diagnóstico de diabetes em idade 
fértil e, consequentemente, durante o ciclo gravídico-puerperal. O crescimento populacional, o aumento da idade materna, 
a falta de atividade física e, principalmente, o aumento da prevalência de obesidade são apontados como principais fatores 
responsáveis pela verdadeira epidemia de obesidade e de diabetes que temos vivido. 
- Para as mulheres, o antecedente obstétrico de diabetes mellitus gestacional (DMG) é o principal fator de risco para o 
desenvolvimento de diabetes do tipo 2 (DM2) e de síndrome metabólica. Assim, torna-se essencial a identificação da 
hiperglicemia durante o ciclo gravídico-puerperal tanto pelo risco de piores desfechos perinatais quanto para a prevenção 
de distúrbios metabólicos maternos em longo prazo. Os filhos de mães diabéticas também sofrem complicações em longo 
prazo e apresentam risco aumentado de desenvolver obesidade, síndrome metabólica e diabetes na vida futura. 
Definição: 
- O DM é um grupo de distúrbios do metabolismo de carboidratos que apresenta como resultado comum a hiperglicemia 
secundária a defeitos na produção e na secreção da insulina, na ação desse hormônio ou ambos. Pode ser classificado em: 
• Diabetes tipo 1 – cursa com destruição das células betapancreáticas, o que geralmente leva à absoluta deficiência 
de insulina; 
• Diabetes tipo 2 – observa-se aumento da resistência insulínica e defeito progressivo da secreção de insulina; 
• Outros tipos específicos de diabetes – decorrentes de defeitos genéticos na função das células betapancreáticas 
ou na ação da insulina, doenças do pâncreas ou é induzido por drogas; 
• Diabetes gestacional – diagnosticado durante a gestação e não atende aos critérios de diabetes pré-gestacional 
não diagnosticado previamente. 
Diagnóstico: 
- A presença de diabetes na gravidez poderá ser evidenciada pela anamnese, realizada na primeira consulta, quando o 
objetivo será identificar casos cujo diagnóstico preceda a gravidez. 
- De forma ideal, a identificação desses casos deveria ocorrer na consulta pré-concepcional, possibilitando a avaliação de 
riscos maternos e fetais, bem como propiciando que a gestação seja planejada para o melhor momento possível. 
Infelizmente, a consulta pré-concepcional ainda ocorre em número muito pequeno de casos, o que tem impacto claro nas 
taxas de malformações fetais. Nessas consultas, os principais pontos a serem avaliados são: controle glicêmico, autocuidado 
em diabetes (incluindo automonitorização, dieta e habilidade para lidar com hipoglicemias e hiperglicemias) e otimização 
de complicações preexistentes e comorbidades associadas ao diabetes. 
- No aconselhamento pré-concepcional de pacientes diabéticas, os objetivos a serem atingidos são: 
• Hemoglobina glicada inferior a 6%, valor no qual o risco para malformações iguala-se ao da população geral; 
• Avaliação, otimização e tratamento de complicações do DM (especialmente retinopatia proliferativa e nefropatia); 
• Interrupção do uso de estatinas e de IECA/ARA2 pelos riscos fetais associados à utilização desses medicamentos; 
• Autocuidado eficiente: automonitoramento glicêmico e dieta adequada. 
- Assim, para as gestantes já sabidamente diabéticas, a anamnese será suficiente para sua identificação da doença, porém, 
para as demais gestantes, torna-se essencial realizar o diagnóstico da hiperglicemia na gestação, que será classificada em: 
• Diabetes mellitus diagnosticado na gestação: hiperglicemia detectada na gestação segundo os critérios da 
Organização Mundial da Saúde (OMS) para a DM em não gestantes (glicemia de jejum > 126 mg/dL ou glicemia 
ocasional > 200 mg/dL); 
gestacional 
• Diabetes mellitus gestacional: hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a gravidez, com níveis 
glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios diagnósticos para DM. 
- Protocolo: realiza-se a glicemia de jejum (até 20 semanas de idade gestacional) para diagnóstico de DMG e de DM 
diagnosticado na gestação. Caso a glicemia de jejum apresente valores inferiores a 92 mg/dL, realiza-se o TOTG com 75g 
de 24 a 28 semanas. Em casos de início tardio do pré-natal, realiza-se o TOTG imediatamente, visando ao diagnóstico com 
a maior brevidade possível. 
 
- Em caso de viabilidade financeira e/ou disponibilidade técnica parcial, utiliza-se apenas a glicemia de jejum no início do 
pré-natal e entre 24 e 28 semanas para os casos em que o resultado da primeira glicemia, realizada antes de 24 semanas 
de idade gestacional, seja inferior a 92 mg/dL. 
- O teste com melhor sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DMG é o teste oral de tolerância à glicose (TOTG) 
com 75g. 
SEGUIMENTO PRÉ-NATAL D GESTANTE DIABÉTICA 
- O tratamento da paciente com diabetes é sempre interdisciplinar e inclui, desde o seu início, dieta orientada por 
nutricionista capacitado e habituado ao atendimento a gestantes, exercício físico e monitoramento glicêmico diário por 
meio da glicosimetria capilar. 
Dieta: 
- A dieta é importante para que se consiga adequado controle glicêmico; já que 70% a 85% das mulheres com diabetes 
gestacional atinge controle glicêmico com a terapia nutricional. 
- Preconiza-se a ingesta de 1.800 a 2.200 calorias diárias totais, sempre se levando em consideração o IMC da paciente e 
também o trimestre da gestação no qual ela se encontra. Essa dieta deverá ser fracionada e constituída por 
aproximadamente 45% a 50% de carboidratos (preferencialmente de absorção lenta – integrais), 30% a 35% de lipídios e 
15% a 20% de proteínas. 
Exercícios físicos: 
- Exercícios físicos aumentam a sensibilidade periférica à insulina e o consumo de glicose, sendo importantes para o para o 
controle glicêmico. Deve-se apenas estar atento para eventuais contraindicações à prática de exercícios, que serão 
identificadas durante o seguimento pré-natal. Habitualmente, orienta-se caminhada de 30 minutos, três vezes por semana, 
hidroginástica ou a prática de exercícios resistidos. É importante a supevisão de profissional habilitado nessas atividades. 
Monitorização glicêmica: 
- Utiliza-se a glicemia sanguínea capilar diária para monitoração glicêmica. Ela pode ser realizada em quatro a sete períodos 
específicos, a saber: jejum, pós-café, pré e pós-almoço, pré e pós-jantar, madrugada (3 horas manhã). A glicemia pós-
prandial deve ser aferida 1 hora após o início da refeição. 
- As pacientes devem ser orientadas quanto aos valores dos alvos glicêmicos em cada período. Uma das formas de avaliar 
a adequação do controle glicêmico é calcular o percentual de valores que se encontra acima das metas → Considera-se 
controle glicêmico adequado quando, no mínimo, 70% dos valores encontram-se dentro da normalidade. Deve-se, porém, 
estar sempre atento à ocorrência de hipoglicemia (valores de glicemia capilar inferiores a 70). 
OBS.: a HbA1C (fração glicosilada da hemoglobina), que é amplamente utilizada para avaliação do controle glicêmico fora 
da gestação, não é um bom método durante a gestação → A hemodiluição fisiológica e o aumento no turnover de células 
vermelhas, com diminuição da meia-vida das hemácias, compromete a avaliação desses resultados. 
 
Insulinoterapia: 
- É um instrumento importante para o controle glicêmico, sendo necessária para algumas pacientes com diabetes 
gestacional e DM2, mas essencial à vida da paciente com DM1, que habitualmente inicia o pré-natal já utilizando insulina. 
- Existem diversos tipos de insulina (ação lenta, rápida e ultrarrápida) e sua administração em doses e horários diferentes 
facilita que os alvos do controle glicêmico sejam atingidos: 
- Pacientes com diabetes gestacional 
usualmente atingem controle glicêmico com 
utilização de insulina NPH, e em alguns casos 
necessitam de utilização de insulina regular. 
As pacientes com diabetes pré-gestacional, 
especialmenteaquelas com DM1, usualmente 
utilizam múltiplas doses diárias de insulina 
(MDDI). 
- Em pacientes com diabetes gestacional, após uma a duas semanas, se o controle glicêmico não estiver adequado, deve-
se iniciar a terapêutica medicamentosa: 
• Prescreve-se insulina NPH na dose inicial de 0,5 UI/kg de peso atual da paciente. 
• A dose diária calculada é fracionada em três aplicações ao dia, sendo metade aplicada antes do café da manhã, 
um quarto aplicado antes do almoço e um quarto às 22 horas. 
• Em intervalos de uma a duas semanas, deve-se avaliar o controle glicêmico e verificar a necessidade de ajuste da 
dose de insulina NPH. 
• Quando os valores pré-prandiais estão dentro dos limites da normalidade, mas nota-se hiperglicemia nas medidas 
pós-prandiais, deve-se prescrever insulina de ação rápida (insulina regular) ou ultrarrápida apenas para o horário 
da refeição em que o controle está insatisfatório. 
• Sempre que as medidas da glicemia de jejum estiverem anormais, deve-se incluir a aferição dos valores glicêmicos 
às 3 horas da madrugada. 
- Pacientes com DM2 podem ser controladas somente com dieta, com uso de hipoglicemiantes orais ou já serem 
dependentes de insulina. A associação entre insulina humana de ação lenta (NPH) e insulina de ação rápida (regular) ou 
ultrarrápida (análogos aspart ou lispro) é frequentemente utilizada. 
• Pacientes que necessitem de utilização de insulina (NPH ou NPH associada à insulina de ação rápida ou 
ultrarrápida) podem utilizar: 0,5 unidade/kg/dia, no primeiro trimestre; 0,7 unidade/kg/dia no segundo trimestre; 
0,9 unidade/kg/dia no terceiro trimestre. 
• A proporção inicial é de dois terços da dose total de NPH e um terço da dose total de insulina rápida ou análogos 
de insulina ultrarrápidos, que estão menos associados a episódios de hipoglicemias. 
• Pacientes com DM1 usualmente chegam ao início do pré-natal já utilizando insulina e necessitarão de ajustes 
durante o transcorrer da gestação. 
OBS.: Sobre o uso de metformina na gestação → Não foram relatados casos de malformações associadas ao uso da 
metformina, entretanto ainda não há estudos de longo prazo avaliando possíveis malefícios na vida adulta, sobretudo no 
que diz respeito ao aumento na incidência de câncer de pâncreas. Assim, ao considerar o uso de hipoglicemiantes orais na 
gestação, deve-se conversar com a paciente sobre essas questões e ela deve concordar com o tratamento. 
 
MOMENTO DO PARTO 
- Caso o controle glicêmico permaneça adequado e o peso fetal estimado não seja superior a 4.000g, a gestação é 
acompanhada até a idade gestacional de 39 a 40 semanas. Se o controle glicêmico for insatisfatório, pode-se considerar a 
resolução da gestação entre 37 e 40 semanas. Anormalidades nos exames de vitalidade fetal indicam a resolução da 
gestação. 
- Ocasionalmente, em pacientes com diabetes pré-gestacional, pode ser necessária a antecipação do parto por indicação 
materna (piora clínica de retinopatia ou nefropatia). Se o peso fetal estimado for maior do que 4.000g, há aumento no risco 
de óbito fetal e indica-se o parto independentemente da idade gestacional. 
- A via de parto é de indicação obstétrica. 
- Para as pacientes em uso de insulina, deve-se orientar, em caso de cesárea eletiva, que um terço da dose de insulina NPH 
da manhã seja aplicado. 
- Orienta-se ainda manter soro glicosado a 5% em 60 mL/h se a paciente estiver em jejum há mais de 8 horas. Realiza-se o 
controle glicêmico a cada 3 horas em pacientes com DMG e a cada 1 hora em pacientes com diabetes pré-gestacional. A 
hipoglicemia é corrigida com aumentando da infusão do soro glicosado e a hiperglicemia, diminuindo-se a infusão de soro 
glicosado e aplicando-se insulina de ação rápida. 
- No puerpério, de pacientes com DMG, suspende-se a prescrição de insulina e dieta para diabético. Já as pacientes com 
diabetes pré-gestacional devem retornar à dose de insulina utilizada antes da gestação ou à metade da dose utilizada no 
final da gestação. 
Outros pontos importantes a serem avaliados no seguimento pré-natal: 
- Pacientes com DM pré-gestacional precisam de avaliação quanto a possíveis lesões de órgãos-alvo e presença de 
malformações fetais (ultrassonografia morfológica e ecocardiograma fetal). 
- Deve-se ainda considerar que em casos de vasculopatia materna pode ocorrer insuficiência placentária, sendo 
necessários o monitoramento da vitalidade fetal com Dopplervelocimetria e o perfil biofísico fetal para avaliar a função 
placentária. 
- Outro ponto importante a ser avaliado é quanto ao maior risco de infecções do trato urinário ou de bacteriúria 
assintomática, sendo importante a realização de urocultura a cada dois meses. 
- Para todas as pacientes portadoras de diabetes, independentemente do tipo, deve-se programar avaliação de 
vitalidade fetal a partir da viabilidade fetal e ultrassonografia obstétrica mensal para mensurar o crescimento fetal. 
- A amamentação deve ser estimulada, pois traz benefícios para o recém-nascido e também para a mãe. Especialmente nos 
casos de pacientes com DMG, descreve-se diminuição da incidência de intolerância à glicose e de diabetes tipo 2. 
AVALIAÇÃO PÓS-PARTO 
- Espera-se que, após o parto, o metabolismo de carboidratos retorne para as condições antes do parto. Porém, sabe-se 
que o risco de desenvolvimento de DM2 ou intolerância à glicose permanece alto, variando de 3% a 65%. Assim, preconiza-
se que todas as mulheres que apresentaram DMG sejam reavaliadas e reclassificadas seis semanas após o parto, utilizando-
se os critérios padronizados para a população de não gestante. 
- À semelhança do que foi preconizado para o diagnóstico de hiperglicemia na gestação, no Brasil, há duas propostas para 
a reclassificação após o parto. O padrão-ouro para o diagnóstico de diabetes e de intolerância à glicose é o TOTG com 75g 
de glicose, realizado seis semanas após o parto. O diagnóstico de DM é estabelecido quando a glicemia em jejum é ≥ 126 
mg/dL ou 2 horas após sobrecarga de 75g de glicose ≥ 200 mg/dL. 
- Define-se ainda glicemia de jejum alterada (de 100 a 125 mg/dL) e caso o jejum seja inferior a 126 mg/dL, mas a glicemia 
na segunda hora após a sobrecarga com 75g tenha valores de 140 a 199 mg/dL, o diagnóstico de intolerância à glicose. 
 
- Em situações nas quais não seja possível a realização do TOTG, pode-se realizar apenas a glicemia de jejum, porém estima-
se que 34% dos casos de intolerância à glicose ou diabetes não serão diagnosticados, o que certamente trará impacto na 
qualidade de vida e quanto à presença de complicações futuras para essas pacientes. 
 
- Caso o TOTG com sobrecarga de 75g de glicose seja normal, a paciente deverá ser avaliada anualmente por meio de 
glicemia de jejum, TOTG com 75g de glicose ou pela medida da HbA1c. 
- Todas as pacientes com DMG devem receber orientações sobre modificações de estilo de vida, que são eficazes para 
evitar ou retardar o aparecimento do diabetes.