ITU na gestante

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ITU 
FISIOLOGIA RENAL NA GRAVIDEZ 
- O trato urinário e os rins sofrem várias alterações fisiológicas, funcionais e anatômicas durante a gravidez. 
• Na gestação, o tamanho dos rins e a filtração glomerular aumentam, e ocorre relaxamento da musculatura lisa, 
com consequente diminuição na peristalse do sistema coletor e dos ureteres, além do aumento na capacidade 
vesical. O volume, o peso e o tamanho dos rins aumentam, o comprimento renal cresce em até 1,5 cm. Essa última 
alteração decorre provavelmente do aumento do interstício e da rede vascular renal, decorrentes do incremento 
da taxa de filtração glomerular e do fluxo plasmático renal. 
• O fluxo sanguíneo renal aumenta em 50 a 85% na gestação, especialmente na primeira metade da gestação. Essas 
alterações podem modificar a farmacocinética de inúmeros medicamentos. Após o parto, em poucas semanas, 
todos esses parâmetros normalizam. 
• A partir do primeiro trimestre gestacional, ocorre a dilatação da pelve renal e dos ureteres, que se torna mais 
evidente no terceiro trimestre. Os fatores obstrutivos e de relaxamento da musculatura lisa induzida pela 
progesterona também propiciam uma diminuição significativa na peristalse dos ureteres e um aumento da 
capacidade vesical → A hidronefrose gestacional é mais evidente à direita e está presente em graus variáveis em 
até 90% das gestantes, resolvendo-se espontaneamente 4 a 6 semanas após o parto. Eventualmente, a 
hidronefrose fisiológica da gravidez pode ser suficiente para causar dor lombar. 
• O aumento da taxa de filtração glomerular e do fluxo plasmático renal é responsável por inúmeras alterações nas 
dosagens plasmáticas de vários marcadores da função renal, como, por exemplo, uma diminuição nos valores da 
ureia e da creatinina plasmática. A concentração plasmática de ácido úrico decresce durante o primeiro e o 
segundo trimestres de gestação. Isso ocorre devido ao aumento de sua depuração secundária ao incremento do 
fluxo plasmático renal → Quando a concentração sérica do ácido úrico está elevada, ou mesmo no limite superior 
da normalidade, pode significar redução do fluxo sanguíneo renal e da filtração glomerular, situação encontrada 
em pacientes com pré-eclâmpsia e com insuficiências renais agudas e crônicas. 
• Durante a gravidez normal, o aumento médio de peso materno é de 10 a 14 quilos, constituídos de 7 a 9 litros de 
água corporal total, sendo 4 a 6 litros no espaço extracelular. A maior retenção de sódio e água leva ao aumento 
do volume plasmático e do fluido extracelular, sendo que essa última alteração é vista principalmente no último 
trimestre. Esse incremento no volume circulante leva também a um aumento fisiológico do débito cardíaco. Tais 
alterações são determinadas, em parte, pela maior secreção de hormônios, incluindo estrogênios, progestá genos, 
prostaglandinas, aldosterona, etc. 
• O aumento da filtração glomerular leva a uma maior reabsorção tubular decorrente do balanço túbulo-glomerular. 
Dentro da função tubular, existe uma diminuição da reabsorção de glicose, que, junto com o aumento de sua 
filtração glomerular, pode levar à glicosúria. 
INFECÇÃO URINÁRIA NA GRAVIDEZ 
- A infecção do trato urinário (ITU) é comum durante a gestação, estimando-se que até 10% das gestantes são acometidas 
por algum episódio de infecção urinária ou bacteriúria assintomática. Pode ser classificada em baixa (cistite e BA) ou alta 
(pielonefrite) → Na gestante, a ITU baixa representa risco importante de desenvolvimento de pielonefrite aguda (PNA), que 
eleva a morbidade materna e perinatal, sendo diretamente relacionada com prematuridade. 
- A estase urinária provocada pela ação miorrelaxante da progesterona e pela compressão mecânica do útero sobre os 
ureteres, as alterações físico-químicas da urina, como aumento do conteúdo de glicose, aminoácidos e vitaminas na urina 
favorecendo um meio propício ao crescimento bacteriano, assim como a imunidade celular diminuída na gravidez, são 
todos fatores que, em conjunto, tornam a gestante mais suscetível às infecções urinárias. 
1. Bacteriúria assintomática: 
- É definida como a presença significativa de bactérias (≥ 100.000/ufc/mL) no trato urinário na ausência de sintomas. 
NA GESTAÇÃO 
- Cerca de 2 a 10% das gestantes tem BA, além disso, entre as gestantes 
com BA não tratadas, 30 a 40% irão desenvolver ITU sintomática e 25 a 50% 
poderão apresentar pielonefrite; por isso, é importante que o 
rastreamento seja realizado durante o pré-natal. 
- Fatores de risco: baixo nível socioeconômico, multiparidade, atividade 
sexual, diabete, hemoglobinopatias, anormalidades do trato urinário, ITU 
prévia à gestação e tabagismo. 
- Existem evidências sugerindo que pacientes com bacteriúria 
assintomática apresentem incidências aumentadas de anemia, 
hipertensão, aborto, ruptura prematura de membranas, prematuridade, 
crescimento intrauterino restrito e baixo peso ao nascer. 
- Diagnóstico: urocultura positiva coletada por jato médio em paciente sem 
sintomas urinários. 
- O tratamento da BA deve ser feito com antimicrobianos aos quais a 
bactéria seja sensível, já que, para o diagnóstico, é sempre necessária a 
presença da identificação do agente. Os antibióticos utilizados na ITU 
sintomática e assintomática são os mesmos → Recomenda-se a manutenção do tratamento por três dias nos casos de BA 
ou ITU sintomática com parada dos sintomas em até 24 horas. Na persistência dos sintomas além de 24 horas, o tratamento 
deverá ser continuado até sete dias. 
- No seguimento, deve-se realizar uma urocultura de controle uma semana após o término do tratamento, e, se negativa, 
a urocultura deve ser repetida mensalmente até o término da gestação. 
- Na ocorrência de dois ou mais episódios de ITU na gestação, deve-se prescrever profilaxia antimicrobiana, 
independentemente da presença ou não de fatores predisponentes → Para isso, os ATB mais utilizados são a 
nitrofurantoína (100 mg), a ampicilina (500 mg) ou a cefalexina (500 mg) por via oral, com uma dose à noite, até duas 
semanas após o parto. 
 
 
 
2. Cistite: 
- É definida como a presença de bactérias associadas a sintomas urinários baixos. Está presente em até 2% das gestantes. 
- Sintomas comumente associados incluem disúria, urgência miccional, polaciúria, dor suprapúbica, hematúria e urina 
fétida. 
- Embora o diagnóstico de certeza só seja realizado com uma urocultura positiva, a presença de estearase leucocitária, de 
nitritos ou de leucocitúria associados a sintomas urinários sugere fortemente cistite, indicando um tratamento 
antibacteriano adequado → OBS.: Contagens menores do que 100 mil colônias por mililitro devem ser valorizadas, quando 
há sintomas ou quando a urina foi obtida por cateterização. 
- Gestantes com BA ou ITU por Streptococcus do grupo B devem receber o tratamento preferencialmente com ampicilina 
e, por ocasião do trabalho de parto, devem fazer profilaxia para a prevenção da esptreptococemia neonatal. 
- A escolha do antimicrobiano no tratamento da cistite deverá ocorrer de acordo com a bactéria isolada, a segurança 
gestacional da droga e o antibiograma. Quando a paciente estiver muito sintomática, não podendo esperar pelo resultado 
da urocultura, pode-se iniciar com uma penicilina (p. ex., ampicilina) ou nitrofurantoína, após rastreamento de infecção por 
meio de fita reagente. 
 
- Após o tratamento, deve-se realizar pelo menos uma urocultura de controle uma semana após o tratamento e, após, a 
cada dois meses, ou mais frequentemente na presença de fatores de risco. 
- O uso de regimes de tratamento com dose única de 3 g de fosfomicina trometamol é tão efetivo em atingir a cura da 
cistite quando regimes de 7 a 10 dias de trata mento com agentes tradicionais, como o sulfametoxazol/trimetoprim, a 
nitrofurantoína ou a ampicilina. Os da dos obtidos até o momento sugerem que ela seja uma droga segura e uma alternativa 
eficaz para tratamento da BA e da cistitena gestação. 
3. Pielonefrite aguda: 
- É a infecção urinária que compromete o sistema coletor e a medula renal. Ocorre em até 2% das gestações e está associada 
a riscos maternos e fetais, sendo uma das principais causas de hospitalização durante a gestação. 
- É um dos eventos mais graves na gestante, sendo mais prevalente durante a gravidez do que fora dela por causa das 
alterações anatômicas e funcionais corridas durante a gestação, em especial o refluxo vesicoureteral. 
- Fatores de risco para PNA grave e sua recorrência: malformações do trato urinário e cálculos renais. 
- O agente patológico mais comum é a Eschirichia coli, mas também podem estar envolvidos outros Gram-negativos, como 
a Klebsiella e o Enterobacter, bem como os Gram-positivos Enterococcus faecalis e o Staphylococcus aureus. 
- Diagnóstico: feito por meio da suspeita clínica, devendo ser confirmado pela urocultura. Os sintomas clínicos normalmente 
encontrados são: hipertermia, calafrios, náuseas/vômitos, dor lombar, dor à percussão lombar, disúria, polaciúria, urgência 
miccional e urina turva/fétida. Além disso, são esperadas algumas alterações laboratoriais na pielonefrite aguda, tais como: 
leucocitúria, bacteriúria, leucocitose com desvio para a esquerda, hemocultura positiva e aumento da creatinina sérica. 
Observações: 
• As fluorquinolonas (norfloxacina e ciprofloxacina) não devem ser prescritas de rotina pelo seu custo e por 
efeito raro de artropatia (descrito somente em animais), sendo reservadas para casos especiais. 
• O sufmetoxazol-trimetoprim deve ser evitado após a 32a semana e no primeiro trimestre. O trimetoprim é 
antagonsita do ácido fólico e pode estar associado a defeitos do tubo neural e cardiovasculares quando 
utilizado no primeiro trimestre. 
- Na suspeita diagnóstica, deve ser iniciado tratamento com antimicrobiano intravenoso em regime de internação + 
hidratação com solução fisiológica para combater a hipovolemia. 
• A ampicilina (1-2 g, IV, 6/6 h) é ainda uma boa alternativa para o início de tratamento, pois, em geral, tem ação 
efetiva contra a E. Coli. Como drogas de segunda linha, encontram-se os aminoglicosídeos, atentando-se para a 
possível ação ototóxica para o feto. 
• Na ausência de resposta, devemos investigar outros fatores, como cálculo renal ou abscesso renal ou perinéfrico. 
• Se em 48 horas não houver melhora significativa do quadro clínico (ausência de hipertermia, diminuição 
significativa da dor lombar, ausência de calafrios), pode-se considerar a troca do antibiótico ou adicionar outro 
agente antimicrobiano. 
• Como as cefalosporinas de primeira geração têm sido utilizadas na profilaxia da infecção pós-cesariana, não devem 
ser utilizadas em tratamentos durante o pré-natal. 
- A escolha antimicrobiana e a duração do tratamento devem levar em conta fatores locais de resistência e seguem em 
discussão na literatura. Após a resolução dos sintomas, o tratamento por via oral pode ser instituído e mantido até 
completar 14 dias de tratamento. 
- A quimioprofilaxia deve ser prescrita após a ocorrência de um episódio de PNA associada ou não a fatores de risco. A 
droga mais prescrita para profilaxia é a nitrofurantoína (100 mg ao deitar) até duas semanas após o parto → Nas pacientes 
alérgicas à nitrofurantoína, pode-se utilizar a ampicilina. Uma opção à profilaxia é a realização de uroculturas mensais para 
identificar precocemente novo episódio de ITU, após a negativação da urocultura. 
- Importante é a orientação de medidas de higiene, hidratação e micção adequadas. 
LITÍASE URINÁRIA 
- A incidência de cálculo urinário é de 1/200 a 1/2.000 em gestantes e entre mulheres em idade reprodutiva, sendo uma 
causa importante de internação durante a gravidez. Os principais fatores relacionados com a litíase são: ITU crônica, 
hiperperatireoidismo, uropatia obstrutiva e história familiar de litíase. 
- A litíase sintomática ocorre em apenas 25% dos casos, sendo que 80 a 90% dos cálculos manifestam-se no 2o ou 3o 
trimestre. Entre as gestantes com litíase, até 40% têm trabalho de parto pré-termo. 
- O sintoma mais comum (80% das vezes) é dor abdominal aguda em cólica no flanco. A dor costuma ser menos típica do 
que nas pacientes não grávidas, e pode ser difícil fazer o diagnóstico diferencial com outras causas de dor abdominal, como 
apendicite, colecistite, diverticulite, torção ovariana, devido ao deslocamento dos órgãos abdominais pelo útero expandido. 
Além disso, cerca de 95% das pacientes apresentam algum grau de hematúria, que pode ser microscópica ou macroscópica. 
- Na gestação, a principal localização dos cálculos é nos ureteres, sendo que mais de 90% possuem cálcio na sua formação. 
- O exame de escolha para ser utilizado de rotina nas gestantes com suspeita clínica de cálculo renal é a ultrassonografia de 
vias urinárias, que, apesar da sua baixa sensibilidade (34%), tem especificidade muito boa (86%) → Com frequência, esse 
exame não consegue fazer o diagnóstico devido à dificuldade de visualização do ureter inteiro ou, na presença de dilatação 
do trato urinário, pela dúvida a respeito da dilatação ureteral ser ou não própria da gestação. Nesses casos, pode-se lançar 
mão do raio X simples de abdome à procura de cálculos radiopacos e, até mesmo, em casos selecionados, da urografia 
excretora (exposição fetal 0,2 rad). Se indicada urografia excretora, é recomendado realizar o mínimo de exposições 
possível. 
- Entre as pacientes sintomáticas, 70 a 80% têm cura espontânea com manejo conservador, utilizando-se repouso, 
hidratação e analgesia. Quando houver persistência de sintomas ou obstrução, a paciente deve ser avaliada por um 
urologista. 
- Na grande maioria das vezes, as intervenções cirúrgicas estão indicadas nos casos sem melhora da dor, com sepse ou com 
obstrução unilateral. O objetivo do tratamento deve ser aliviar a obstrução e preservar a função renal. 
• A nefrostomia percutâna é mais custo-efetiva e tem sucesso em até 90% dos casos. Após a sua realização, está 
indicado manter quimioprofilaxia com antibióticos. As principais complicações são o sangramento e o 
deslocamento do tubo. 
• A ureteroscopia pode ser realizada durante a gestação, sendo de mais fácil execução no terceiro trimestre, cujos 
principais riscos são perfuração do ureter e sepse. 
• A fluoroscopia deve ser evitada. 
• A colocação do duplo-J permite o tratamento da gestante e o adiamento de um tratamento mais definitivo para 
após o parto, sendo essa opção a mais utilizada durante a gestação. 
• Os procedimentos cirúrgicos abertos (nefrolitomia, pielolitotomia e ureterolitomia) são raramente indicados na 
gestação em casos de sepse grave, na qual os demais procedimentos foram falhos. 
• Na gestação, a litotripsia extracorpórea está contraindicada. 
- Após o término da gestação, as pacientes devem seguir acompanhamento com urologista.