Pneumonia adquirida na comunidade

Prévia do material em texto

A pneumonia nada mais é do que uma 
doença inflamatória aguda de causa infecciosa que 
acomete as vias aéreas terminais e o parênquima 
pulmonar. Pode ser causada por vírus, bactérias e, mais 
raramente, fungos e parasitas. Preenche os alvéolos por 
infiltrado neocroinflamatório, contendo neutrófilos, 
exsudato purulento com debris celulares e com os 
agentes causadores. 
 
A pneumonia adquirida na comunidade 
(PAC) acomete o paciente fora do ambiente hospitalar 
ou se manifestar em até 48 horas após admissão em 
unidade de cuidados médicos. Inclui casos de 
pneumonia infecciosa. 
Pacientes que estiveram hospitalizados por 
outras razões durante menos de 48 horas antes do 
desenvolvimento de sintomas respiratórios também 
são considerados como tendo PAC porque é provável 
que a inoculação tenha ocorrido antes da admissão. 
Entretanto, aqueles previamente 
hospitalizados, por no mínimo dois dias nos 90 dias 
que precederam a infecção, os instituicionalizados, que 
receberam antibioticoterapia endovenosa, 
quimioterapia ou tratamento de ferida nos últimos 30 
dias e os pacientes de centros de hemodiálise são 
considerados como tendo pneumonia associada ao 
tratamento de saúde e por razão são excluídos da 
definição de PAC. 
 
 
 
 
Os agentes atingem as vias aéreas inferiores 
e os alvéolos pela aspiração de gotículas ou aerossóis. 
Infecções polimicrobianas podem ocorrer geralmente 
com associação entre pneumococo, vírus e germes 
atípicos. 
Outros mecanismos possíveis são: 
disseminação hematogênica de um foco de 
infecção à distância, macroaspiração e contaminação 
por foco contíguo. 
 
 Fisiopatologia: desenvolvimento de 
pneumonia pode estar relacionado à deficiência no 
sistema imunológico do hospedeiro, à exposição a 
um microrganismo de alta virulência ou ao 
tamanho do inóculo (exposição maciça). 
o Aspiração do conteúdo orofaríngeo 
o Inalação de Partículas 
aerossolizadas 
o Infecção da corrente sanguínea 
 
 
Pneumonia Adquirida na Comunidade 
28.09.2021 
Aula 23 – Clínica Médica 
 
Etiologia e Patogenia 
S.pneumoniae (anaeróbios e 
bactérias gram negativas) é o principal 
patógeno causador de pneumonia, 
independente da idade, com prevalência 
medica de 27,3%. Outros agentes 
frequentes são o H.influenzae e as 
bactérias denominadas atípicas, 
representadas pelo Mycoplasma sP, 
Chlamydophila sp e Legionella sp, 
responsáveis por 34% das pneumonias. 
 
 
 
 
 
 O pneumococo é a causa mais comum das 
pneumonias EM TODAS as faixas etárias. Estima-se que 
ele seja responsável por 30-40% das pneumonias em 
adultos. 
 Acredita-se que: 
 ∵	 18% das PAC sejam causadas por vírus; 
 ∵ 10-15% das PAC sejam polimicrobianas 
(geralmente causadas por um patógeno “típico” + um 
“atípico”). 
 
 
 
 
 
Manifestações respiratórios 
 ∵ Tosse com expectoração purulenta. É o 
achado mais comum e está presente em até 80% dos 
casos; 
 ∵ Dor torácica ventilatória-dependente (na 
presença de derrame pleural); 
 ∵ Dispneia; 
 ∵ Febre alta; 
 ∵ Hipoxemia (desequilíbrio da relação 
ventilação-perfusão). 
Manifestações Sistêmicas 
 ∵ Prostração; 
 ∵ Cefaleia 
 ∵ Febre 
 ∵ Sudorese 
 ∵ Artralgias 
 ∵ Mialgias 
 ∵ Delirium 
Quadro Clínico 
 
 Idosos: febre e tosse são menos frequentes, 
e as manifestações mais observadas são taquipneia 
(geralmente FR > 24 irpm), confusão mental, delírios, 
quedas, alteração da capacidade funcional e 
descompensação da doença de base. 
 Taquipneia: pode ser o sinal inicial de 
pneumonia e pode estar presente em mais de 60% 
dos idosos. Apesar de inespecífico, é indicador muito 
sensível de infecção respiratória e tem valor tanto para 
diagnostico como para prognostico. 
 
 
 
 
 
 Inspeção: taquipneia, expansibilidade 
torácica reduzida; 
 Palpação: FTV aumentado; FTV abolido na 
presença de derrame pleural associado; 
Percussão: submacicez ou macicez; 
 Ausculta: diminuição do MV; estertores 
finos ou grossos; sopro tubário; broncofonia; 
pectorilóqui fônica ou afônica; 
 Achados extrapulmonares: devem ser 
avaliados para afastar infecção em ouros sítios (artrite, 
endocardite, meningite, hepatite, pericardite). 
 
 
 
Ultrassonografia de tórax: útil na 
identificação de consolidação parenquimatosa, além 
de avaliar a presença e eventuais complicações 
associadas ao derrame pleural. Pode auxiliar na 
realização de toracocentese. 
 
 
 
 
 
 Clínica + Exame físico + radiografia de tórax 
 
Exames Complementares 
Exame de Escarro (incluindo Gram e CT); 
 - Confiável (>25 PMN e < 10 céls 
epiteliais/campo) 
Bacterioscopia do Escarro; 
Hemoculturas; 
Teste de Antígenos Urinários; 
 - Pneumocócico (S 50-80% / E >90%) 
 - Legionella sorotipo 1 (S 70-90% / E 99%) 
PCR de Swab nasofaríngeo; 
Sorologia para HIV: para pacientes com 
achados clínicos, laboratoriais ou radiológicos atípicos 
(após esclarecimento e consentimento clínico do 
paciente) 
Exame Físico 
Exame Complementares 
Diagnóstico 
PAC Grave 
Tratamento direcionado reduz mortalidade, 
porém não se deve retardar a instituição da terapia 
aguardando o diagnostico etiológico. Para esses casos, 
são necessárias hemoculturas (duas amostras), 
exame de escarro com pesquisa direta e cultura para 
germes aeróbios, além de aspirado traqueal ou 
broncoscopia com lavado broncoalveolar (LBA) em casos 
selecionados. A pesquisa de antígeno urinário na 
identificação de pneumonia relacionada ao 
pneumococo e Legionella faz-se necessário. A 
sensibilidade desse teste não se altera mesmo após a 
introdução de antibioticoterapia. 
 
PCR: marcador inflamatório que avalia 
resposta terapêutica e tem valor prognostico. Níveis 
elevados ou à ausência de queda de pelo menos 50% 
do seu valor inicial após o 3º dia de tratamento 
antimicrobiano estão associados ao pior prognostico ou 
evolução para complicações. 
Procalcitonina; 
Broncofibroscopia (principal complicação- 
hipoxemia). 
 
 
 
 Diretrizes UDSA/AST e do Consenso Brasileiro 
sugerem que se use um score para auxiliar na decisão 
de tratamento ambulatorial X hospitalar. 
 CURB-65: score que abrange apenas cinco 
variáveis representativas da doença aguda na PAC. 
Cada variável equivale a um ponto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Maior limitação desses scores (CURB-65 
e CRB-65): falta de inclusão de comorbidades que 
podem acrescentar maior risco de complicações na PAC, 
como alcoolismo, insuficiência cardíaca ou hepática e 
neoplasias, fazendo com que seu valor preditivo 
negativo de mortalidade seja um pouco inferior ao do 
PSI. Entretanto, eles se qualificam pela simplicidade, 
aplicabilidade imediata e facilidade de uso em 
ambientes hospitalares ou não hospitalares. 
 
 
 
 
Tratamento 
∵ C – Confusão mental 
 ∵ U – Ureia > 50 mg/dL 
 ∵ R – Frequência respiratória > 30 incursões/minuto 
 ∵ B – Pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou 
diastólica ≤ 60 mmHg 
 ∵ 65 – idade ≥ 65 anos (isoladamente, não 
pontuada; necessidade de outro dado alterado para ser 
valorizada) 
 
Consenso 
Brasileiro 
 
 
 
 
Por quanto devemos manter a ATBterapia? 
o Suspender se paciente afebril por 
no mínimo 3 dias; 
o PAC grave ou causadas por germes 
que levem à necrose 
parenquimatosa devem ser 
tratadas por > 3 semanas; 
o Duração pode ser < em caso de 
germes comunitários não 
resistentes (7 dias, caso paciente 
afebril até 3º dia de ATB). 
 
 
 
 
Pneumonia Lobar 
Ocupação total do espaço alveolar por 
exsudato neutrofílico -> consolidação (ou condensação) 
alveolar -> ocupação de um lobo pulmonar inteiro 
 ∵	 Agente principal: S.pneumoniae (mas 
qualquer bactéria de alta virulência pode desenvolver 
esse padrão). 
 
 ∵	 Presença de consolidação em lobo 
superior direito; 
 ∵ Observado o limite cisural nítido (setas); 
 ∵ Presença de broncogramas aéreos. 
 
 
Broncopneumonia 
 É uma inflamação que atinge os pulmões, 
mais especificamente estruturas internas do pulmão, 
como os brônquios e os alvéolos. 
Principais Padrões Histopatológicos 
 
 
 
 
 
Pneumonia “Típica” X “Atípica’ 
Atualmenteesses termos não são 
considerados adequados pelas especialistas, pois não 
ajudam na identificação etiológica. O mais correto é 
dividir as pneumonias em 2 grupos: 
o Causadas por micro-organismos 
típicos 
Pneumonia Lobar: é quase sempre 
causada pelo pneumococo. 
 
Pneumonia do Lobo Pesado (tipo 
especial de pneumonia lobar, onde o 
comprometimento do lobo superior 
provoca abaulamento da cissura): 
Klebsiella pneumoniae (pneumonia de 
Friedlander), geralmente em alccolatras 
e diabéticos. 
 
Pneumatoceles (são cistos com paredes 
finas, decorrentes da passagem de ar 
para o interstício subpleural através de 
pequenas roturas bronquiolares. Não 
exigem drenagem): S.aureus. Também 
podem aparecer em infecções por 
K.pneumoniae, H.influenzae, 
S.pneumoniae e Pneumocystis (raro). 
 
o Causadas por micro-organismos 
atípicos 
São aqueles que não podem ser 
isolados pelas técnicas de cultura 
em meios convencionais, não 
podem ser detectados pela 
coloração gram e geralmente são 
resistentes aos betalactâmicos. 
Não Confunda... 
 Principal causa da 
Pneumonia Locar -> PNEUMOCOCO 
 Principal tipo histopatológico 
das pneumonias em geral -> 
BRONCOPNEUMONIA 
 Principal tipo histopatológico 
das pneumonias PNEUMOCÓCIAS -> 
BRONCOPNEUMONIA 
 
 
 
 
 
Manual de Clínica Médica do Diagnostico ao 
Tratamento – Sanar 
Cecil Medicina – 24 edição 
 
 
Referencias