Glomérulopatias: Síndrome Nefrítica e Nefrótica

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Lídia negrão – med 5 
 
 Glomérulopatias 
OBJETIVOS: 
1. Caracterizar síndrome nefrítica e nefrótica 
• Definição 
• Classificação 
• Fatores de Risco 
• Sintomatologia 
• Fisiopatologia 
• Quadro Clínico 
• Diagnóstico 
• Tratamento 
2. Indicação de Biópsia 
GLOMERULOPATIAS PRIMÁRIAS 
Nos glomérulos normais ocorre o processo de 
filtração sanguínea, fundamental para a 
homeostase interna. 
Para isso é necessário que: 
- A superfície de filtração de liquidos e pequenos 
solutos esteja integra 
- O capilar glomerular exerça um papel de barreira 
para a filtração de proteínas e outras 
macromoléculas. 
Essa função tem carga elétrica e as proteínas da 
fenda podocitária também têm cargas negativas e 
por isso elas se repelem. Além disso, proteínas 
maiores não conseguem passar pelo seu tamanho. 
Quando perde a integridade da superfície de 
filtração o paciente cursa com síndrome nefrítica e 
quando perde a função de barreira às proteínas o 
paciente cursa com síndrome nefrótica. 
SINAIS E SINTOMAS 
A síndrome nefrítica, vai ser caracterizada pela 
hematúria com cilindros hemáticos, aumento da 
concentração sérica de ureia e Cr e hipertensão e 
proteinúria. Ela é secundaria a uma inflamação do 
glomérulo (aumento de células). 
Das mais comuns, vamos ter a 
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE 
PROGRESSIVA, que vai subir os níveis de 
ureia e creatinina rapidamente, uma característica 
dela na biopsia é a crescente celular fibrosa. 
(crescentes são lesões graves) 
• Acontece com uma necrose, ruptura na 
membrana basal do capilar do 
glomérulo, em seguida disso 
macrófagos mediadores inflamatórios e 
proteínas do plasma, tem acesso a 
capsula de bowman. 
• Dano glomerular irreversível (se 
demora p/ iniciar terapia) 
• Pode apresentar anormalidades 
urinárias 
• Inicio abrupto de hematúria, 
proteinúria. 
• No sedimento urinário a 
glomerulonefrite apresenta eritrócitos 
dismórficos e cilindros hemáticos. 
à A perfusão capilar reduz e reduz a TFG e 
ocorre um aumento na absorção de sódio e água, 
formando edema. 
Podem ser divididas em: 1. Doença de anticorpo 
MBG 2. Glomerulonefrite pauci-imune 3. Doença 
por complexo imune. 
1. Síndrome de Good Pasture (anticorpo 
MBG) 
A hemoptise, infiltrado pulmonar e 
hemorragia pulmonar resultam da reatividade 
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cruzada do anticorpo MBG contra a 
membrana basal do capilar do alvéolo. 
A ligação do anticorpo ao antígeno, vai causar 
uma resposta inflamatória, resultando em 
lesão glomerular 
à Lesão inicial é uma necrose focal e segmentar 
seguida pela grande formação de crescentes. Na 
microscopia de IF mostra a deposição linear de 
IgG na MBG, a ME não apresenta depósitos 
densos (descarta doenças imunes). 
Os homens apresentam mais com a síndrome renal 
pulmonar e as mulheres com a doença limitada do 
rim. 
Sintomas da good pasture: hemoptise e dispneia, 
taquipneia, cianose e estertores respiratórios 
(sintomas pulmonares podem levar tempo). 
As células do timo TCD4 encontram-se 
aumentadas, as células T auxiliam as células B 
autorreativas na produção de anticorpos anti-
MBG, levando a inflamação com deposição de 
complemento, recrutamento de leucócitos à lesão 
tecidual e destruição. 
Na gasometria, pode se analisar hipoxemia da 
hemorragia alveolar. 
Em pacientes sem hemorragia pulmonar, se 
considera doença limitada ao rim. 
Na radiografia, se encontra infiltrado irregular nos 
campos centrais pulmonares. 
Em caso de suspeita clínica alta, se usa a biopsia 
renal. 
• Soro ELISA (pode dar falso negativo) 
• Teste de ANCA 
àTratamento: Plasmaférese intensiva, 
glucocorticoides e medicamentos 
imunossupressores. 
A hematúria é causada por inflamação da parede 
capilar, geralmente decorrente de doenças da 
membrana basal. 
• A oliguria ocorre pela inflamação 
glomerular, mais decorrente em 
síndrome nefrítica por conta da 
alteração na superfície de filtração que 
leva a uma diminuição da TFG à 
Retenção urinária. 
• A hipertensão decorre da retenção de 
fluidos pelo rim, causando 
hipervolemia (nefrítica) – diminuição 
da TFG 
• O edema ocorre pela retenção de fluido 
(nefrítica) ou hipoalbunemia 
(nefrótica) 
GLOMÉRULONEFRITE PÓS INFECCIOSA 
+ comum em crianças, geralmente ocorre após um 
episodio de faringoamigdalite com infecção da 
cepa nefritogênica de estreptococos hemolíticos 
do grupoA. 
à Sinais clínicos: hematúria microscópica, 
proteinúria no EAS, edema periorbital, 
hipertensão leve, oliguria e cilindros hemáticos e 
podendo levar a uma síndrome nefrótica 
secundaria. 
Nos adultos, geralmente ocorre em ambientes 
hospitalares, geralmente idosos e DM. 
Staphylococcus aureus pode levar a uma lesão 
renal mais rápido e pode acometer os pacientes 
com púrpura (geralmente necessita transplante) 
O tempo de encubação pode levar de 5 a 28 dias, 
pós infecção. Podendo realizar uma cultura da 
pele ou da garganta ou alterações sorológicas do 
antígeno estreptococos. 
àTratamento: Os títulos de antiestreptolisina 
(aso) não são tão sensíveis em pacientes com 
piodermite e o anti-DNAse B é mais usado nesse 
caso. Antimicrobianos + controle da PA 
No laboratório, se encontra: elevada concentração 
sérica de ureia e creatinina e baixa concentração 
sérica de C3. 
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A creatinina retorna aos níveis em 4 semanas, a 
C3 em 6 a 12 semanas e hematúria em 6 meses. 
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 
É associada com as diferentes lesões envolvendo 
glomérulo, vasos, túbulo, interstício. 
Há um aumento da celularidade decorrente da 
proliferação de células mesangiais e endoteliais e 
acumulo de matriz mesangial. 
Tem o mesmo diagnostico, hematúria e 
proteinúria no EAS com função renal diminuída + 
aumento da creatinina. A Biopsia renal é padrão 
ouro em p diagnosticar e ajuda também a escolher 
a melhor classe de medicações que podem ser 
usadas. 
Medicamentos usados: ciclofosfamida e 
metilprednisolona. 
MICROANGIOPATIAS TROMBÓTICAS 
Caracterizada pela formação de microtrombos de 
plaquetas dentro dos vasos, trombocitopenia e 
anemia hemolítica microangiopática. 
Isso acarreta isquemia em órgãos alvos podendo 
levar a duas apresentações: 
1. Síndrome hemolítico-urêmica 
• Colite, hematúria e proteinúria, 
insuficiência renal. 
2. Purpura trombocitopênica trombótica 
• SNC, febre, doença multiorgânica, 
hematúria e proteinúria, morte com 
tratamento e recidivas. 
NEFROPATIA POR IGA 
A causa mais comum, se dá mais em brancos e 
asiáticos. É diagnosticada pela constatação de 
depósitos imunes contendo IgA no mesângio e na 
MGB à microscopia de IF. 
O complemento se encontra em níveis normais. 
Ela está relacionada com doença hepática crônica, 
infecções virais (HIV e hepatite B), A.R, 
dermatite herpetiforme e enteropatia por glúten. 
à Pacientes com infecção com S. aureus 
desenvolvem glomerulonefrite pós-infecciosa com 
depósitos de IgA na IF. 
• Biopsia é indicado. 
àTratamento: apenas para pacientes com 
concentração de creatinina sérica elevada e/ou 
proteinúria superior a 1g/24h. Os IECA são 
eficazes (retardam a progressão da doença renal). 
Corticosteroides são ainda melhores quando se 
adiciona o IECA. 
SÍNDROME NEFRÓTICA 
Em condições normais, quase não excretamos 
proteína na urina e quando se tem a maior parte é 
albumina. 
Limite é de 150mg/dia até 300mg/dia se praticar 
exercício físico. 
O capilar é como uma barreira de filtração das 
proteínas séricas e é composta por 3 camadas. 
1. Célula endotelial 
2. Membrana basal 
3. Célula epitelial 
A síndrome nefrótica é constatada por uma 
proteinúria grave (>3,0 a 3,5g/1,73m2/dia) e por 
hipoalbunemia. 
A medida que a albumina cai, diminui a pressão 
oncótica do plasma. 
à sintomas: edema periférico, elevação do 
colesterol sérico, lipidúria 
Pode ocorrer do paciente ter um defeito intra-
renal, que aumenta a absorção de sódio. 
O edema é incialmente tratado com restrição de 
sódio, mas caso não melhore pode ser usado 
diuréticos tiazidicos, amilorida... 
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¨ A hipercolesterolemia é resultado de um 
aumento da síntese de proteínas hepáticas 
em resposta a queda de albumina. 
¨ O colesterol está inversamente relacionado 
a queda da pressão oncótica. 
¨ A contagem de plaquetas tende a aumentar 
¨ Os pacientes apresentam 
hipercoagulabilidade, tendem a ter mais 
trombos arteriais e venosos. 
DOENÇA DE LESÃO MÍNIMA 
+ comum em crianças. 
Geralmente secundaria a um defeito na imunidade 
mediada pelas células T e também pode acontecer 
em associação a doença de Hodgkin, anti-
inflamatórios não esteroides e tratamento de 
melanoma com interferon. 
Os exames geralmente se mostram normais, com 
exceção do EAS que as vezes constata, hematúria, 
lipidúria, corpúsculos ovais e cilindros lipídicos. 
¨ A proteinúria é seletiva, a maior parte 
albumina, sugerindo uma alteração na 
barreira de carga 
¨ Hipertensão geralmente ausente 
à Tratamento: corticosteroides (duração de 4 
meses), geralmente aparecem recidivas após o 
tratamento. 
GLEMERULOESCLEROSE FOCAL 
A GESF é caracterizada por lesões esclerosantes 
associadas a depósitos hialinos envolvendo parte 
do glomérulo. 
o A esclerose resulta num colapso do capilar 
glomerular com aumento da matriz 
mesangial. 
o Na microscopia, depósitos subendoteliais e 
fusão dos processos podálicos, estão 
presentes nos glomérulos envolvidos. 
o A IF revela aprisionamento de IgM e C3 
no mesângio esclerótico. 
o Quando a doença progride, ocorre, atrofia 
tubular, fibrose intersticial e esclerose 
glomerular global. 
o Os nefróns justa medulares são 
inicialmente afetados. 
A GESF tem 5 variantes: 1. GESF clássica; 2. 
Lesão de ponta; 3. Celular; 4. Perilar; e 5. 
Colapsante; 
As variantes de ponta e celular são mais 
responsivas a corticosteroides e tem um melhor 
quadro, enquanto a clássica e a colapsante 
respondem mal aos esteroides e tem um pior 
quadro renal. 
A etiologia da GESF inclui, fatores humorais, 
hipertrofia, hiperfiltração glomerular e lesão as 
células glomerulares 
As formas herdadas de GESF são causadas por 
mutações de gene que vão codificar as proteínas 
do podócito. (actinina a-4, podocina, nefrina, 
receptor de potencial transitório...). 
Ela pode ser secundária a HIV, obstrução do trato 
urinário, nefropatia por analgésico entre outras... 
No sedimento urinário, se nota hematúria e 
leucocitúria e alguns pacientes podem apresentar 
proteinúria assintomática. 
o A pressão arterial fica elevada e a 
TFG diminuída 
o Insuficiência renal lentamente 
progressiva podendo vir a tornar 
DRT 
¨ Biópsia necessária! 
à Tratamento: Corticosteroides e IECA / em 
pacientes com HIV, terapia antirretroviral com 
IECA + prednisona (retarda a TFG). 
GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA 
MESANGIAL 
à hematúria microscopia isolada e/ou proteinúria 
O complemento vai estar normal (diferencial) 
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¨ é secundaria a lúpus, endocardite, 
esquistossomose... 
Na microscopia há um aumento de células 
mesangiais. 
à Tratamento: De suporte, foco na PA e na 
redução da proteinúria com medicamentos que 
modulam o SRAA – IECA e BRAs. O tratamento 
inicial é com corticosteroides – seguidos de 
ciclosporina (se não tiver resposta ao primeiro). 
GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA 
à Espessamento difuso na parede do capilar 
glomerular, sem proliferação celular. 
¨ Presença de depósitos imunes subepiteliais 
na ME. 
¨ O receptor da fosfolipase A2, tipo M é o 
antígeno glomerular alvo nesse tipo de 
glomerulopatia – os anticorpos formados 
podem se ligar ao PLA2R, formar o 
complexo antígeno-anticorpo e então 
iniciar os eventos, causando lesão da alça 
glomerular. 
¨ O desenvolvimento da lesão vai ser 
dependente do complexo de ataque a 
membrana – induz a produção da matriz a 
liberação de oxidantes (lesão dos 
podócito). 
¨ A microscopia de IF tem padrão granular. 
¨ Na lesão idiopática os depósitos 
mesangiais são ausentes e IgG 4 presente 
¨ Na causa secundaria os depósitos 
mesangiais são maiores que 8 céls. Por 
glomérulo e inclusões túbulo reticulares 
pode ser encontrados. 
¨ Maior risco de trombose renal. 
 
Numa causa secundaria encontraríamos, depósitos 
subendoteliais, depósitos túbulo-intersticiais, a 
presença de todas as Igs nos depósitos e 
proliferação mesangial ou endocapilar. 
o Biopsia necessária. 
Tratamento: corticosteroides e clorambucil ou 
corticosteroides + ciclofosfamida oral. 
GLOMERULONEFRITE 
MEMBRANOPROLIFERATIVA 
É caracterizada pela proliferação difusa de células 
mesangiais com extensões da matriz ou do 
citoplasma mesangial p/dentro dos capilares 
periféricos ‘’duplo contorno’’ da MBG. 
Na microscopia é visto depósitos glomerulares de 
imunoglobulina, C3 e C4. 
Cursa síndrome nefrítica e nefrótica ou com 
hematúria ou com proteinúria. 
+ chances de trombose de veia renal. 
A pressão geralmente é alta, a TFG baixa e 
anemia presente desproporcional ao grau de 
azotemia. 
A diminuição de complemento é proporcional a 
C3 diminui, então logo a C4 diminui também. 
Complemento baixo >8,5 
Secundaria à shunt, malária, hepatite B e C, 
linfomas de células B...