Pulsos Venoso e Arterial

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 Semiologia Cardíaca: 
 Pulsos Venoso e Arterial e Pressão Arterial Sistêmica 
 1. Pulso Jugular 
 O pulso venoso são as pulsações observadas na base do pescoço, dependentes das modificações 
 de volume que ocorrem nas veias jugulares internas. Utiliza-se a veia jugular interna direita, em 
 virtude de seu trajeto retilíneo em direção ao átrio direito (reflete bem a pressão do AD). 
 Características do pulso venoso: 
 - Mais visível que palpável (ao contrário do arterial, que é bem palpável); 
 - Composto de 2 ondas ascendentes, mais detalhadas posteriormente; 
 - Ao comprimirmos a veia, desaparece o pulso, passando a ser visto abaixo do local da 
 compressão; 
 - É considerado móvel. A elevação da cabeceira do leito aumenta o tamanho da coluna líquida 
 sobre o pulso, fazendo com que o mesmo se mova em direção à base do pescoço. Se colocarmos o 
 paciente deitado, ocorre o contrário (se move mais em direção à face); 
 - A Manobra de Rivero-Carvallo aumenta o retorno venoso e todos os sopros do lado D, fazendo 
 com que o pulso se desloque em direção ao coração (base do pescoço), por reduzir a pressão 
 torácica e fazer com que o sangue vá para o AD com mais facilidade. 
 Na tabela abaixo temos as principais diferenças entre o pulso arterial (carotídeo) e venoso (jugular), 
 sendo importante saber. 
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 Pressão Venosa Central 
 A pressão venosa central (PVC) reflete a pressão de enchimento do AD . É uma maneira de inferir 
 a pressão do AD. Quando o paciente têm turgência jugular (TJ), na maioria das vezes há uma 
 elevação da PVC (por isso o sangue se acumula). Em outras palavras, a TJ traduz hipertensõa 
 venosa no sistema da VCS e manifesta-se quando há compressão desta veia, insuficiência 
 ventricular direita e pericardite constritiva. Em condições normais, as jugulares tornam-se túrgidas 
 apenas quando o paciente se encontra em decúbito. Na posição semi sentada e, principalmente, na 
 de pé ou sentada, as veias jugulares ficam colabadas, restando visível apenas o pulso venoso. 
 Na avaliação da TJ, o ângulo ideal é aquele que faz com que o pulso fique na metade do pescoço, 
 aproximadamente 30 a 45º. Em pessoas sadias, quando a cabeceira está acima dos 30º, a coluna 
 de líquido já é suficiente para empurrar o pulso para dentro do tórax. Quanto mais alta a PVC, mais 
 alto tende a ficar o pulso, o que vai dificultar a sua visualização e necessitaremos de inclinações do 
 leito cada vez mais elevadas, porque se o paciente estiver deitado, a pressão vai muito lá em cima e 
 você não consegue ver direito (tem que ficar situado mais ou menos na metade do pescoço para 
 visualizar melhor). 
 Como passo preliminar do exame do pulso venoso, deve-se diferenciar as pulsações venosas das 
 arteriais, lançando mão de dados obtidos na inspeção e na palpação. 
 Causas de elevação da PVC: 
 - Insuficiência ventricular direita; 
 - Insuficiência cardíaca congestiva (ICC); 
 - Tamponamento cardíaco. 
 Como podemos estimar a PVC à beira leito? Com a cabeceira elevada a 30º, traça-se uma reta 
 passando-se pelo cume do pulso jugular, paralela ao chão. Depois, mede-se a distância entre a reta 
 e a inflexão esternal (ângulo de Louis). Soma-se 5 cm a essa medida (distância média entre o 
 ângulo esternal e o AD) e o resultado é uma estimativa da PVC em cmH20 (centímetros de água). 
 Para converter essa medida para mmHg, deve-se lembrar que 1,36 cmH2O equivale a 1 mmHg 
 (regra de 3, amigos. ela sempre funciona). A PVC 
 normal é de 0 a 8 mmHg ou 0 a 11 cmH2O. 
 Ao lado temos um exemplo de como medir a PVC. 
 Nesse caso, o paciente ficou a 45º (em geral é acima 
 de 30º). Você deve olhar onde termina o pulso venoso, 
 até onde pode-se ver a posição venosa jugular, e traça 
 a reta paralela ao chão a partir da posição até o tórax. 
 Mede-se a distância dessa reta até a inflexão esternal e 
 você vai ter, por exemplo, 3 ou 4 cm. Soma-se 5 cm e 
 você vai ter a estimativa da PVC à beira do leito em 
 cmH2O. 
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 Qual é a outra forma de medir a PVC? Puncionando a veia jugular ou a subclávia (que são 
 profundas) ou até mesmo uma veia menos profunda, mas introduzindo o cateter até o AD. Você 
 conecta esse catéter a uma coluna de água e vai ter a PVC em cmH2O. 
 Existe uma correlação entre a PVC e a pressão encunhada de artéria pulmonar ou pressão capilar 
 pulmonar (PCP). Isso é importante porque quando você tem uma estenose mitral, por exemplo, há 
 um aumento de pressão em AE, que pode aumentar a pressão no território venocapilar pulmonar. 
 Esse aumento da pressão capilar pulmonar, muito comum em quadros que causam IC, sem 
 tratamento pode causar até mesmo um edema de pulmão. E aí a PVC te dá essa estimativa. 
 - Em um estudo de grande porte realizado em pacientes portadores de ICC avançada, a 
 presença de pressão no AD (PVC), predita à beira do leito, maior que 10 mmHg (13 cmH2O), 
 apresentou valor preditivo positivo de 88% para uma PCP > 22 mmHg (o normal é até 13 mmHg). 
 Além disso, a PVC elevada têm significância prognóstica em pacientes com IC sintomática e com 
 disfunção sistólica assintomática de VE , estando associada ao aumento do risco de hospitalização 
 ou morte por IC, ou ambos. 
 Refluxo Abdominojugular (RAJ) ou Hepatojugular 
 Aplica-se uma suave compressão sobre o hipocôndrio direito por cerca de 30 segundos (mínimo 10 
 segundos) e se observa a altura do pulso venoso. Em indivíduos normais, há intensificação das 
 ondas nos batimentos subsequentes ao início da pressão e depois esse efeito desaparece. Na 
 presença do refluxo, a elevação da altura do pulso se mantém por todo o período de compressão. O 
 RAJ é patológico. 
 Na 19ª edição do Harrison diz o seguinte: a presença de RAJ é positiva quando há aumento da PVJ 
 acima de 3cm no mínimo durante 15 segundos após a liberação da pressão. 
 O RAJ é útil para predizer o aumento da PCP acima de 15 mmHg em pacientes com IC. Da mesma 
 forma que a PVC à beira do leito, é outra forma de ter uma estimativa da pressão do leito capilar 
 pulmonar no paciente à beira do leito (sem procedimentos invasivos). Quando a pressão capilar 
 pulmonar está alta, você deve aumentar a quantidade de diurético do paciente para abaixar e não 
 causar um edema agudo de pulmão. 
 Causas mais comuns de RAJ: 
 - Falência ventricular direita; 
 - Pericardite constritiva; 
 - Estenose tricúspide; 
 - Casos onde há congestão hepática. 
 O que é o sinal de Kussmaul? Quando o pulso venoso é indiferente à inspiração ou eleva-se em 
 altura (sendo que o normal é ir em direção à base do pescoço durante a inspiração). Classicamente 
 descrito em casos de pericardite constritiva ou tamponamento cardíaco. 
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 Abaixo nós temos um exemplo de como se analisa o pulso venoso. Para análise das ondas do pulso 
 venoso, é necessário que este seja bem visualizado, com a cabeça desviada levemente para a 
 esquerda. Uma lanterna com o feixe de luz incidindo tangencialmente às ondas auxilia no exame. 
 Então você coloca o paciente na posição no leito, pede para ele virar a cabeça (em geral ele virapara a esquerda e você olha no lado direito), coloca uma luz mais ou menos na tangente e fica ali 
 por um tempo prestando atenção para ver se as ondulações do pulso venoso são perceptíveis. 
 Ondas do Pulso Venoso 
 Observamos duas ondas ascendentes (a e v) e duas descendentes (x e y). Existe, ainda, uma 
 pequena positividade na porção inicial da onda x (onda c), mas essa não conseguimos identificar. 
 Significado clínico das ondas: 
 - Onda a: corresponde ao final da diástole, a contração atrial; 
 - Onda x: relaxamento do AD e, posteriormente, abaixamento do assoalho do AD devido à 
 contração de VD. É percebida no início da sístole; 
 - Onda c: pequena positividade no pulso venoso, interrompendo temporariamente a 
 negativamente/relaxamento da onda x. Corresponde ao fechamento da valva tricúspide e/ou 
 transmissão do pulso carotídeo; 
 - Onda v: retorno venoso com a valva tricúspide fechada. Aqui já teve o fechamento da valva 
 tricúspide com a contração ventricular e o sangue vai voltar para o átrio D ou E, para começar a 
 encher o átrio e se preparar para uma nova diástole; 
 - Onda y: abertura da valva tricúspide durante a diástole ventricular. 
 Temos que olhar o pulso venoso simultaneamente com o carotídeo. A onda venosa que coincide 
 com a subida do pulso carotídeo é a onda v . O pulso carotídeo corresponde à B1 (fechamento das 
 valvas AV) e a onda v ocorre um pouquinho depois de B1. A palpação do pulso carotídeo é no ápice 
 da ejeção ventricular e as valvas AV já fecharam a algum tempo. Esse ápice da ejeção ventricular é 
 justamente o ápice da onda v. 
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 Nesse gráfico, temos a onda a na contração atrial, final da diástole. Após a contração atrial, tem a 
 contração isovolumétrica e o átrio fica vazio nesse período e há uma queda de pressão (descida x), 
 o que se reflete no pulso venoso, quando ele colaba. Logo depois da descida x, o ventrículo 
 continua a contrair, mas isso não importa, porque o átrio está recebendo o sangue das veias cavas e 
 vai aumentando a pressão de novo, caminhando para a onda v. A sístole começa com a onda c 
 (descenso ou descida), seguida da onda v com a ejeção ventricular. Logo depois, a pressão do 
 ventrículo cai e, quando as valvas AV se abrem, temos a descida y, que é quando o sangue sai do 
 átrio e enche o ventrículo, iniciando a diástole. Importante atentar que as linhas maiores são a 
 pressão ventricular e as menores a pressão atrial. 
 Para facilitar a observação do pulso venoso, o observador deve procurar distinguir a seguinte 
 sequência de fenômenos: onda a - colapso x - onda v - colapso y - onda a - colapso x - …. (e assim 
 segue-se). 
 O aspecto visual resultante é uma onda diastólica positiva e uma sistólica negativa. Por isso, o pulso 
 venoso normal é chamado pulso venoso negativo. Aquele que coincide com o batimento cardíaco, é 
 quando a jugular colaba, é um pulso venoso negativo. 
 A onda mais visível e fácil de perceber é a deflexão/colapso/descida x , que ocorre 
 concomitantemente com a contração do ventrículo. Precedendo o colapso x, aparecem as ondas a 
 (principalmente) e c (mais difícil). Após o mesmo, vem a onda v, que coincide com o pico do pulso 
 carotídeo, no momento em que auscultamos B2. Quando tem o pico do pulso carotídeo, as valvas 
 AV vão fechar para o sangue não voltar para o ventrículo. 
 Enquanto em pacientes normais a única onda visível, na maioria das vezes, é a x, nas patologias 
 existem alterações importantes. Por exemplo, na estenose tricúspide existe uma onda a 
 proeminente, pois quando o átrio contrai, ele encontra uma valva estenosada e a onda a se 
 sobressai. Quando há insuficiência tricúspide, a onda v fica muito aumentada. 
 As alterações do pulso venoso mais importantes são: 
 - Onda a gigante: precede B1, então você vai precisar estar auscultando e olhando o pulso 
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 venoso ou palpando o pulso e olhando o pulso venoso. O que vem antes de B1 é a onda a. Se ela 
 for muito proeminente, o pulso venoso se ingurgita (fica como dilatado). Isso ocorre na estenose 
 tricúspide, atresia tricúspide, BAV total, estenose pulmonar (EP) e HAP grave. Tudo o que aumenta 
 a pressão do átrio, aumenta a onda a; 
 - Ausência de deflexão x: o pulso venoso passa a ter apenas uma deflexão (não têm a deflexão 
 x), o que ocorre na fibrilação atrial. Isso demonstra que a deflexão x têm origem no relaxamento 
 atrial (na fibrilação o átrio nunca se relaxa); 
 - Onda v gigante ou proeminente: sinal indicativo de insuficiência tricúspide, pois a onda v 
 corresponde ao enchimento atrial com as valvas AV fechadas durante a sístole ventricular. Na 
 insuficiência tricúspide, além do sangue que passa da veia cava para o átrio, tem o sangue que 
 passa do ventrículo para o átrio, causando uma onda v bem proeminente no pulso venoso. 
 - Deflexão y profunda: reflete súbito colapso diastólico do pulso venoso, como se a corrente 
 sanguínea fosse aspirada de modo violento para dentro do tórax. Ocorre todas as vezes em que há 
 pressão venosa muito elevada, como no derrame pericárdico e na pericardite constritiva. 
 Na imagem ao lado temos: (a) flebograma normal; (b) 
 onda a gigante; (c) onda v proeminente; (d) onda v 
 proeminente sem deflexão x ou onda a; (e) depleção y 
 profunda. 
 Para fixar: 
 - À inspeção do pescoço na onda normal, 
 observam-se uma onda diastólica positiva e uma onda 
 sistólica negativa. 
 - Onda a gigante ocorre em casos como BAV, em 
 que o átrio e o ventrículo estão dessincronizados, então 
 o átrio contrai mas não houve abertura das válvulas. É 
 encontrada na estenose tricúspide, na atresia tricúspide, 
 na estenose pulmonar e em HAP grave. 
 - Onda v proeminente ocorre em casos de 
 insuficiência tricúspide, pois o sangue que vem da veia 
 cava para o átrio direito se soma ao sangue que volta do 
 VD para o AD. A onda v fica bem grande e engloba todas 
 as outras ondas. É bem fácil de visualizar nos pacientes. 
 - Pulso venoso positivo por ausência de deflexão x 
 aparece na fibrilação atrial. 
 - Depleção y profunda (sinal da raiz quadrada) é 
 comum no tamponamento cardíaco e pericardite 
 constritiva. Não é muito visto no pulso venoso, mas se o 
 cateter estiver no átrio será possível ver essa morfologia. Depressão y profunda seguida de 
 enchimento diastólico mais lento do VD. 
 Antigamente também se fazia o fonocardiograma, como se fosse um ultrassom, mas hoje não é 
 muito utilizado pois foi substituído pelo ecocardiograma. 
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 2. Pulso Arterial 
 É um ótimo reflexo do que ocorre no VE. O padrão é o pulso carotídeo, palpado na altura da junção 
 dos terços inferior e médio do pescoço, desviando-se o ECOM lateralmente. Deve-se evitar palpar 
 no ângulo da mandíbula, pois é onde fica o seio carotídeo e pode causar uma manobra vagal. É 
 importante palpar sempre um de cada vez e não os dois ao mesmo tempo (risco de manobra vagal). 
 Deve-se observar inicialmente a amplitude do pulso. 
 É importante que, antes de palpar o pulso carotídeo , seja feita a ausculta buscando sopros, pois 
 pode haveruma placa de aterosclerose e uma palpação vigorosa pode deslocar uma parte dessa 
 placa e causar um AVC. 
 A palpação é feita com o examinador de frente para o paciente, que deve estar de pé ou sentado. O 
 pulso carotídeo direito é sentido pela polpa do polegar esquerdo, que afasta o ECOM ao mesmo 
 tempo em que procura as pulsações perceptíveis um pouco mais profundamente. As polpas dos 
 dedos médio e indicador fixam-se sobre as vértebras cervicais mais inferiores. Para o lado esquerdo, 
 utiliza-se a mão direita. 
 O pulso carotídeo fornece a representação mais acurada do pulso aórtico central , enquanto através 
 da palpação da artéria braquial aprecia-se melhor o contorno, volume e consistência dos pulsos 
 periféricos. 
 Anormalidades do pulso carotídeo: 
 - Pulso parvus tardus ou anacrótico: pulso de 
 amplitude diminuída e com pico mais tardio. Ocorre nas 
 obstruções severas de valva aórtica (estenose aórtica). 
 Também encontramos pulsos diminuídos na disfunção 
 importante de VE. 
 - Insuficiência mitral importante: redução da 
 amplitude do pulso, porém com ascensão e descida 
 rápidas. 
 - Pulso em martelo d’água: amplitude aumentada, 
 com subida e descida bruscas (como se desse uma 
 martelada na água). É encontrado na insuficiência 
 aórtica. 
 - Pulso dicrótico ou bisferiens: tem duplo pico. 
 Também encontrado na insuficiência aórtica, dupla lesão 
 aórtica, tamponamento cardíaco, choque ou 
 insuficiência ventricular esquerda severa. 
 - Pulso alternante: existe alternância de pulsos com 
 maior e menor amplitude. É bem fácil de perceber pois 
 na palpação sente-se um pulso regular com batimentos 
 mais fortes e mais fracos alternados. Encontrado na 
 falência do ventrículo esquerdo. 
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 - Pulso paradoxal: redução da amplitude do pulso na inspiração, encontrado no tamponamento 
 cardíaco, DPOC e pericardite constritiva, choque hemorrágico, gestantes saudáveis (por 
 compressão pelo feto, simulando uma pericardite constritiva). Durante a inspiração, com o aumento 
 do retorno venoso, deveria ter um aumento do pulso (por isso é paradoxal, tem uma redução da 
 amplitude). 
 Na figura acima, nós temos essas anormalidades do pulso arterial de uma forma gráfica. Abaixo do 
 traçado vermelho, temos o pulso normal, com a curva de pressão em aorta. Abaixo temos o pulso 
 anacrótico, que tem uma ascensão mais lenta, como na estenose aórtica. Segue-se o pulso em 
 martelo d’água, com uma subida rápida e abrupta. Abaixo, temos o pulso dicrótico, seguido do pulso 
 alternante e do pulso paradoxal. 
 3. Pressão Arterial Sistêmica 
 Foi introduzida na prática médica há mais de 100 anos. 
 Pode-se mensurá-la de forma direta (cateterização de uma artéria) ou indireta (com 
 esfigmomanômetro). A forma indireta pode ser realizada pelo método palpatório (Riva-Gouche, 
 apenas pressão sistólica), auscultatório (sons de Korotkoff) ou oscilométrico (com aparelhos 
 automáticos). 
 Etapas para a aferição da PA: 
 - O paciente deve estar confortável em um ambiente tranquilo e sem ruídos, em repouso por 
 pelo menos 5 min e sem fumar por pelo menos 30 min (o tabagismo pode elevar a PA); 
 - Deve-se localizar o pulso braquial e manter a artéria braquial ao nível do coração, em posição 
 confortável com o braço ligeiramente flexionado e apoiado sobre uma superfície firme, com a palma 
 da mão voltada para cima; 
 - Colocar o manguito justo, nem frouxo e nem apertado, sobre a artéria braquial (2 cm acima da 
 fossa cubital); 
 - Palpar o pulso radial; 
 - Insuflar o manguito de 10 em 10 mmHg até o pulso desaparecer; 
 - Desinsuflar o manguito na velocidade de 2 a 4 mmHg/seg até voltar a sentir o pulso radial. A 
 pressão registrada no manguito é a pressão sistólica medida por palpação; 
 - Aguardar 1 minuto; 
 - Insuflar o manguito 20 a 30 mmHg acima da PA verificada à palpação e colocar o esteto sobre 
 a artéria braquial, auscultando os sons de Korotkoff, desinsuflando o manguito de 2 a 4 mmHg/seg; 
 - O primeiro som audível será a PA sistólica e o último, a PA diastólica. Deve-se auscultar até o 
 zero. 
 À medida em que se desinsufla o manguito, volta a ocorrer a passagem do sangue pela artéria antes 
 colabada, surgindo os sons de Korotkoff. Esses sons são classificados em 5 fases, observados na 
 imagem abaixo. 
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 Aqui vemos as diferentes fases desses sons, desde o primeiro som (corresponde à pressão 
 sistólica) até o último som (pressão diastólica). 
 - Fase 1: é o surgimento dos sons. O primeiro som é claro como uma pancada. O peso da onda 
 sistólica é maior que a pressão do manguito e o sangue na artéria. A clareza do batimento depende 
 da força, velocidade e quantidade de sangue. 
 - Fase 2: batimentos com sopro. Com a dilatação da artéria pressionada, a contracorrente 
 reverbera e cria sopros na parede dos vasos sanguíneos. 
 - Fase 3: sopro desaparece. Os batimentos passam a ser mais audíveis e mais acentuados. A 
 artéria que sofreu constrição continua a se dilatar com a redução da pressão do manguito. 
 - Fase 4: abafamento dos sons. Os batimentos rapidamente tornam-se menos acentuados. Há, 
 portanto, um abafamento dos sons. 
 - Fase 5: desaparecimento dos sons. Restabelece-se o calibre normal da artéria e o sangue não 
 mais provoca ruídos perceptíveis à ausculta da artéria radial. 
 Na segunda fase, em pacientes com HAS, idosos ou com estenose aórtica, o som pode 
 desaparecer, dando origem ao chamado hiato ou buraco auscultatório. Por isso, para evitar erros, 
 sempre é necessário palpar o pulso radial enquanto insuflamos o manguito. 
 A verdadeira PA diastólica situa-se na transição entre a 3ª e 4ª fases, quando ocorre abafamento 
 dos sons, denominado 1ª diastólica e o desaparecimento dos sons (entre a 4ª e 5ª fases), 
 denominada 2ª diastólica. 
 Em casos em que for difícil auscultar os sons de Korotkoff, podemos empregar a tríplice manobra. 
 Na tríplice manobra, eleva-se o membro no qual se encontra o aparelho para aumentar o retorno 
 venoso; insufla-se rapidamente o manguito acima da PA diastólica; coloca-se o braço na posição 
 normal e pede-se ao paciente para abrir e fechar a mão com força 5 vezes; depois, com a mão 
 aberta e relaxada, ausculta-se a PA normalmente. 
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 Em uma primeira visita, deve-se mensurar a PA nas posições sentada, deitada e de pé, nos lados 
 esquerdo e direito. Pode haver uma variação pequena (até 10 mmHg) entre os lados. Grandes 
 variações da PA são encontradas nos aneurismas dissecantes da aorta. 
 A verificação da PA em crianças segue a mesma técnica do adulto, devendo ter o cuidado de 
 diminuir os movimentos da criança durante a aferição. Além disso, deve-se evitar aferir enquanto a 
 criança chora (aumenta em até 50 mmHg). 
 Hipertensão em MMSS e hipotensão em MMII sugere coarctação da aorta (estreitamento). 
 Hipotensão postural pode ser encontrada na DM, disautonomia (comum como sequela da COVID, 
 atualmente), na insuficiência venosa crônica ou uso de medicação anti-hipertensiva. A hipotensão é 
 mais caracterizada por PAS abaixo de 110 (a PAD não é tão importante nesse caso), mas é variável 
 de acordo com o indivíduo.Abaixo de 100 é realmente hipotensão, e o paciente começa a 
 apresentar queixas. 
 Atentar para a largura do manguito em relação à circunferência do braço do paciente. Deve ser 
 utilizada a tabela de correção a seguir: 
 E aí, por exemplo, se o paciente tem a circunferência do braço de 40 e você usou um manguito de 
 30 e obteve uma pressão de 140x80, deve-se aplicar a correção, que resultaria em 130x75. Mas 
 deve-se lembrar que isso é uma correção aproximada e na prática não se costuma fazer isso. 
 Em relação às dimensões do manguito, temos a tabela a seguir: 
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 Abaixo, temos uma classificação da hipertensão arterial de acordo com a medição casual ou no 
 consultório a partir de 18 anos. 
 A pré-hipertensão (também chamada de limítrofe) pode ser considerada pressão normal por 
 algumas pessoas. 
 Quando a PA sistólica e diastólica se situam em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada 
 para a classificação da PA. 
 Considera-se hipertensão sistólica isolada se PAS for maior ou igual a 140 mmHg e a PAD menor 
 que 90 mmHg, devendo a mesma ser classificada em estágios 1, 2 e 3. 
 É importante que indivíduos com risco cardiovascular alto (ex: diabéticos) fiquem com a PA em, no 
 máximo, 130x80. Se são pacientes idosos ou sem risco cardiovascular, não insiste-se tanto nisso. 
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 Aqui é para dar um help e relembrarmos as coisas: 
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