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Psicoterapia com idosos

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Psicoterapia com idosos 
 
Tratado de Geriatria e Gerontologia – Cap. 136 
Introdução
O idoso deve ser julgado pelas múltiplas realidades que está inserido, dentre aspectos biológicos, psicológicos e sociais.
Nesta fase da vida algumas limitações físicas, cognitivas, sociais e afetivas são comuns decorrente ao avançar da idade
A velhice envolve muitas perdas e ganhos. Sendo que nas perdas a pessoa pode amadurecer e se posicionar de forma mais realística, como também adquirir novos objetos, contudo na velhice as perdas se tornam maiores e a possibilidade de novas aquisições são menores. 
A velhice é uma categoria social e uma etapa do ciclo da vida.
Por um grande período de tampo, houve uma grande resistência em indicar tratamento psicoterápico para idosos. 
Existem algumas dificuldades impostas pela velhice em relação a um tratamento psicoterápico, como o tempo, contudo isso não é suficiente para negligenciar o atendimento das pessoas idosas. 
Rastreamento Histórico 
Freud considerava o fator idade algo determinante para se fazer tratamento psicanalítico, excluindo os idosos do tratamento (idosos naquela época eram as pessoas com idade acima de 50 anos).
Freud defendia a ideia de que na velhice tem-se uma grande perca da plasticidade dos processos anímicos do cérebro, algo essencial para um paciente, tornando o idoso alguém não educável. 
Além de que para Freud na velhice ocorrem transformações qualitativas no investimento da libido, devido as percas e outras mudanças. 
De acordo com um contemporâneo de Freud, Ferenczi, a velhice é marcada pela retirada da libido de outros objetos e investimento dessa libido em seu ego. Portanto, o idoso volta a ser como a criança, narcisista, e ainda perde muitas das capacidades de sublimação. Além de ter uma perca significativa da quantidade de libido. 
Em 1919, Karl Abraham, também um psicanalista, apresenta uma visão diferente. Propondo que é possível realizar um tratamento em pessoas idosas, trazendo relatos de tratamentos bem-sucedidos em pessoas com mais de 50 anos. 
Jung via a velhice como uma parte do ciclo vital e aconselhava o tratamento aos idosos. 
Em 1948, Gidelson, defende a ideia de que aconteça uma queda na força da personalidade com o passar dos anos. 
Os anos de 1950 até 1970 são marcados pelo avanço de pesquisas na área de Gerontologia. 
A partir da década de 80, acontece uma mudança radical da visão sobre a velhice, agora não mais como uma involução intrínseca física e psíquica. 
Mannoni, em 1995, descreve a velhice como sendo um estado de espirito e não uma idade cronológica. “[...] existem idosos de 20 anos e jovens de 90 [...]”.
A visão contemporânea do envelhecimento ancora-se nesse novo paradigma que preconiza o fenômeno do desenvolvimento ao longo de toda a vida. 
O silencio da clínica com idosos por muitos anos, foi consequência não somente da herança freudiana, mas também da visão sócio-histórica-cultural, de uma pessoa em decadência e degeneração. Uma velhice “desqualificada”. 
Psicoterapia: quando e como indicar?
Inicialmente, a indicação para o tratamento psicoterápico deve ser feita a partir da manifestação de sintomas que estejam interferindo na qualidade de vida do idoso, ocasionando sofrimento psíquico e dificuldade de adaptação à sua realidade presente.
Grande parte dos idosos carregam muitos estigmas com relação ao tratamento psicoterápico. 
É primordial o psicodiagnóstico, avaliar os aspectos afetivos, cognitivos e comportamentais de modo condizente com a sua capacidade funcional, antes da tomada de qualquer decisão em relação ao tratamento do idoso. 
De acordo com Kahana (1979), o processo de envelhecimento se dá dentro de um continuum no qual há dois polos: de um lado, a velhice saudável e ativa; do outro, a velhice frágil. 
· Polo do envelhecimento saudável - diferentes abordagens psicoterápicas podem ser indicadas, considerando-se que a estrutura psíquica não muda com a velhice. A psicoterapia pode ajudar o idoso a lidar com os lutos e a aproximação da morte, auxiliando na tomada de uma posição de atividade e resistência. 
· Podo do idoso frágil - as modalidades terapêuticas devem ser adequadas às limitações funcionais do paciente. Dentro desse grupo estão os idosos dependentes funcionalmente. A esses idosos é indicado as terapias cognitivo-comportamental, e aos familiares é indicado a psicoterapia psicodinâmica. 
Entre os dois polos, temos uma gama de fatores estressantes do próprio envelhecimento: declínio físico, surgimento de doenças orgânicas, perda de papéis sociais, dificuldade financeira, perdas objetais significativas, como o cônjuge, outros familiares e amigos, que podem favorecer a irrupção de situações de crise.
Psicoterapia psicodinâmica
O sujeito da psicanálise, o inconsciente, não envelhece.
O foco da psicanálise é a resolução de conflitos internos, tendo como eixo principal a busca da compreensão de sentidos, e não de resolução de sintomas. 
A psicoterapia psicodinâmica pode ser de longa ou curta duração. Na psicoterapia de longa duração se utiliza conceitos psicanalíticos. Já na psicoterapia psicanalítica breve, delimita-se um foco para o trabalho psicoterápico e são adequados o momento e o conteúdo das intervenções.
Os pacientes idosos indicados para psicanálise ou psicoterapia psicanalítica devem apresentar alguns indicadores básicos como: motivação; capacidade de auto-observação e flexibilidade para suportar mudanças; inteligência e capacidade para manter relações duradouras e aceitar novas relações. 
O objetivo principal do tratamento psicanalítico com idosos é alcançar uma integração psíquica maior, buscando restabelecer o equilíbrio do funcionamento psíquico.
O psicoterapeuta deve ser acolhedor com a rica história de vida e todas as vivências internas do paciente idoso. 
A psicoterapia breve é uma modalidade psicoterápica bem aceita pelos pacientes idosos, pois apresenta uma resposta rápida para o alívio do sintoma e/ou resolução de uma problemática específica. É indicada para idosos com depressão leve, sem histórico de depressão anterior, como também para múltiplas situações de crise em que se acirram sintomas depressivos e ansiosos. 
Outra modalidade psicoterápica muito eficaz para dar conta da heterogeneidade da clínica psicogeriátrica é a chamada psicoterapia integrada, a qual utiliza aspectos teóricos e práticos da psicoterapia psicodinâmica, interpessoal e cognitivo-comportamental com o mesmo paciente.
A psicoterapia interpessoal foi originalmente desenhada para lidar com pacientes deprimidos, conjuntamente com o tratamento medicamentoso. 
O objetivo dessa terapia é produzir mudanças nos papéis sociais para reduzir os sintomas depressivos.
Dentre as questões que se impõem na velhice e afeta a subjetividade dos idosos, destacamos as perdas, dentre elas, a proximidade da morte, como um dos temas nucleares no trabalho de elaboração realizado dentro do escopo da psicoterapia psicodinâmica.
Alguns lutos acabam apresentando o conceito de luto-liberação, em que um luto bem elaborado liberta o indivíduo do passado, permitindo que ele encare a realidade tal como ela é, possibilitando outras sublimações, interesses e atividades.
Na psicanálise, acredita-se que todas as pessoas não acreditam em sua própria morte, já que no inconsciente carrega a ideia de imortalidade. 
Psicoterapia junguiana
Psique plural no envelhecimento
A psicoterapia junguiana baseia-se no processo de individuação, que significa “tornar-se o ser único, na medida em que, por ‘individualidade’, entendermos nossa singularidade mais íntima, última e incomparável. 
As pessoas vivem asfixiadas no coletivo, na massificação, ocasionando sofrimento, vazio existencial e depressão. Cada vez mais buscam moldar sua imagem à aquilo que é solicitado e distanciam-se do seu Self. 
A estrutura da psique fundamenta-se na realidade arquetípica, um mundo de predisposições informacionais inatas de representação e desempenho psicológico, como um DNA.
Sombra - significa trabalhar as críticas e culpas promovendo maior aceitação de si mesmo.
Persona- com os idosos, permite se despojar de papéis carregados ao longo da vida e maior autenticidade.
Animus e Anima - com os idosos, significa que os homens possam potencializar mais a dinâmica amorosa/relacional e as mulheres serem mais assertivas. 
Self - é o núcleo virtual, arquétipo regente ou central do qual emerge o eu.
Etapas da vida
Jung foi um dos precursores da concepção life span, compreendeu o ser humano como um contínuo em desenvolvimento nas quatro etapas da vida: infância, juventude, maturidade e velhice, tendo cada fase seus desafios, riscos e oportunidades de ultrapassagem. 
Em sua obra, explicitou duas fases ou ciclos do desenvolvimento: heroica e cultural.
· Fase heroica (ou natural), da infância até a meia-idade, caracteriza-se pela expansão egoica no mundo externo, pela autoafirmação. 
· Fase cultural tem início na meia-idade e constitui época privilegiada para burilar a personalidade original.
Existe um falso orgulho de que o idoso precisa ser como o jovem e isso faz com que muitos sofram tentando manter-se nas ilusões de juventude. 
“O que a juventude encontrou fora, o homem no entardecer da vida tem que encontrar dentro de si.”
Envelhecer não é acidental, é essencial. 
Envelhecer permite dar acabamento na personalidade, assim muitos traços que aparecem na velhice pertencem a personalidade da pessoa e não são comuns da velhice. 
Não raramente ocorre a metanoia, uma retomada de posição na vida, de revisão de valores, em que olhar para a morte também se faz necessário.
Processo terapêutico
A psique é um processo energético, em constante busca da autorregulação.
A psicoterapia analítica é um processo dialético, ativo, essencialmente interativo, com contínua troca entre paciente e terapeuta. 
Jung priorizou o para quê, o sentido da manifestação. 
A visão retrospectiva da vida do sujeito se apresenta, mas sempre buscamos a visão prospectiva. 
No processo terapêutico com os idosos, o olhar se fixa no presente, na situação emergente, vislumbrando as possíveis soluções, articuladas com a visão prospectiva da autorrealização.
Cura, para Jung (1989), é a transformação da personalidade na busca de se tornar mais fiel a si mesmo, pois a vida tem que ser conquistada sempre e de novo. 
A cura, requer técnica rigorosa na investigação dos complexos inconscientes por meio da interpretação/ampliação e do uso de diferentes técnicas expressivas. 
Achei legal: “Como profissionais, somos instigados a ativar o arquétipo do Curador Ferido – Quiron, o grande curador da mitologia grega, que tinha sempre uma ferida incurável – daí ter sido tão especial na arte de cuidar de seus pacientes. Dentro da polaridade do arquétipo, ao ativar o seu lado ferido, o profissional possibilita ativar o lado curador interno e os germes criativos existentes do paciente. ” 
Etapas do processo terapêutico
Jung explicita quatro etapas: catarse (exploração), esclarecimento (compreensão), educação e transformação (ação), que se alternam em diferentes momentos. 
Catarse – é a fase de expressar os segredos conscientes e, principalmente, os inconscientes; afetos recalcados e contidos, a sombra, os sentimentos de culpa, remorsos, desejos reprimidos. 
Os afetos estão bastante sufocados nos pacientes idosos, uma vez que eles vão perdendo a voz, não são ouvidos, como se não tivessem desejos e vontades. Normalmente esse é a etapa mais longa, em todos os casos, contudo, para idosos com demência é a fase mais importante. 
Esclarecimento – Momento de ressignificações; os pensamentos disfuncionais, as atitudes reacionais e os complexos dominantes serão explorados e conscientizados.
Em pacientes idosos, muitas vezes, significa fazer o balanço da vida, computar suas realizações e validar seu viver, ocasionando também resgates e o perdão.
Em pacientes demenciados é possível fazer resgates através de retratos e álbuns de família. 
Repetir faz parte da velhice e é fundamental no paciente demenciado. 
Barry Lopez diz que, de vez em quando, uma pessoa precisa de uma história, mais do que de alimento, para permanecer viva.
Educação - vai trabalhar o poder pessoal, a capacidade de ação – toda aquisição precisa ser exercitada. 
Transformação - Toda verdade deve ser vista como um abrir de portas para as mais amplas possibilidades de mudança e maior realização. O terapeuta deve procurar sentir qual é a necessidade da “alma” que passou despercebida. 
Técnicas terapêuticas
O processo terapêutico visa promover a transformação e integração da energia mobilizada no cotidiano da vida desvelando a linguagem do inconsciente, que é a linguagem simbólica. Portanto, usa-se técnicas expressivas como: desenho, pintura, colagem, escrita, modelagem, caixa de areia, dança, etc. 
A riqueza das diversas técnicas expressivas faz com que a psicoterapia junguiana seja mais adequada para o tratamento do paciente idoso, do paciente deprimido e do paciente em processo demencial, pois seu inconsciente será sempre um guia condutor de sua realização. 
“Exemplificando: uma paciente de 79 anos com diagnóstico de D.A. Era uma pessoa com grande capacidade artística, tocava órgão, fazia pintura em porcelana, tela e tecido, entre outras habilidades. Procurou-se avaliar e estimular seu desejo nessas retomadas, mas não houve resposta. Certo dia, ele chegou alegre, trouxe uma pintura em cabaça, e isso foi explorado. Ela foi se empolgando, lembrou-se da infância na fazenda e lindas recordações vieram. Esse foi o fio condutor de muitas sessões e o caminho de sua realização. Hoje, ela passa horas em seu ateliê fazendo pinturas em pequenas cabaças, em que a temática são as cenas rurais. Assim, a paciente alimenta seus dias, abrindo espaço para uma convivência familiar mais harmoniosa. ” 
Os sonhos são oráculos reveladores de verdades. Trazem imagens que falam da própria pessoa. E através dos símbolos é possível fazer ampliações e revelar o complexo potencializado naquele momento de vida. 
“Por exemplo: uma senhora de 78 anos, que apresentava hipertensão arterial matinal. Explorando essa realidade, o geriatra soube que ela sonhava muito e acordava agitada. Em seguida, encaminhou-a para o tratamento. Essa senhora havia ficado viúva há pouco tempo e estava se sentindo sufocada pela total intromissão dos filhos em sua vida. Seus sonhos traziam sempre situações de agressividade – alguém atirando com revólver, jogando pedras, atirando pedaços de pau para dentro de sua casa, ela se via dando socos na mesa etc.”. “[...] Por meio desse trabalho simbólico, essas representações foram desaparecendo, sua pressão arterial baixou e, é claro, outras dinâmicas foram surgindo na demanda de sua maior autonomia e autorrealização. ” 
Na terapia analítica é fundamental vivenciar o vínculo terapêutico. Para isso, é fundamental na postura profissional a presença de duas funções: de segurança (função materna) e de reconhecimento (função paterna). 
“Estou junto de você, estou ao seu lado, conte comigo”. – Materna 
“Você é capaz, vai conseguir, siga em frente, acredite em você”. – Paterna
A alma dos idosos não está petrificada, mas em constante interiorização e achado. 
Terapia cognitivo-comportamental (TCC)
A TCC é um sistema de psicoterapia, desenvolvida por Beck, composta por técnicas variadas, com base no modelo cognitivo, segundo o qual a emoção e o sentimento são determinados pela forma que o indivíduo interpreta o mundo. 
A abordagem cognitiva parte do princípio de que a cognição, o processo básico de formar e adquirir conhecimentos, é uma determinante fundamental do afeto e da conduta.
As alterações cognitivas produzem esquemas negativos que formam as crenças: centrais e intermediárias. 
As interpretações distorcidas das situações promovem reações emocionais, fisiológicas e comportamentais. 
O processo psicoterapêutico é caracterizado pelas principais diretrizes: 
1 Educativa – ensina o paciente o modelo cognitivo; 
2 Estruturada – a terapia tem uma sequência de sessões previamente estabelecidas; 
3 Tempo limitado – apresenta um número de sessões pré-estabelecidas de acordo com a avaliação e planejamentodo tratamento; 
4 Diretiva – é dirigida aos problemas apresentados no momento presente; 
5 Maior iniciativa do paciente – participação mais colaborativa entre paciente e psicoterapeuta; 
6 Tarefas de casa – são definidos experimentos e metas juntamente com o paciente, que possam ser realizados entre as sessões; 
7 Utiliza técnicas cognitivas e comportamentais, de acordo com o problema-alvo do paciente.
Nas técnicas cognitivas os pacientes aprendem a reverter seus padrões cognitivos negativos, por meio de alguns processos. 
As técnicas comportamentais têm como função identificar, modificar e/ou extinguir comportamentos disfuncionais, frente a eventos internos e externos. 
Adaptações da abordagem cognitiva comportamental para o idoso
 Thompson, a partir da década de 1980, foi o primeiro a descrever as adaptações das técnicas da TCC para os idosos.
Com idosos é sugerido um aumento no número de sessões. 
É indicado término gradual da terapia para evitar recaídas dos sintomas. 
É utilizado o estabelecimento de objetivos concretos voltados para a realidade presente do paciente, além de outros recursos, como uso de role-plays, autorrecompensas, administração de pequenas metas e tarefas a serem desempenhadas para as sessões seguintes.
Os estímulos e incentivos à terapia auxiliam no engajamento do paciente. 
A terapia de reminiscência ajuda no resgate de estratégias de enfrentamento a situações de estresse e o estabelecimento de uma nova perspectiva frente as mesmas.
A tendência do idoso a descrever sua depressão com maior ênfase nos sintomas do corpo e nas funções físicas, bem como na perda de energia ou apetite, recebe mais atenção por meio do caráter didático e de orientação oferecidos pela terapia. 
Singer (2007) adiciona o treinamento de técnicas de distração e aceitação na redução da intensidade dos pensamentos repetitivos. 
É muito comum a aplicabilidade da TCC a pacientes resistentes ao uso de antidepressivos e com sintomas residuais de difícil remissão ou crônicos, assim como nos distúrbios de personalidade, associados à depressão e em eventos de vida específicos e sociais. 
A terapia favorece a socialização, debate de temas comuns ao envelhecimento e flexibilização. 
Planejamento das intervenções psicoterapêuticas
A partir de uma avaliação psicológica é feito o planejamento das intervenções psicoterapêuticas. Para isso, observa-se basicamente os seguintes aspectos: a gravidade dos sintomas psiquiátricos observados e o grau de preservação dos níveis cognitivos.
Níveis de intervenções psicoterapêuticas
Intervenções comportamentais individuais
As intervenções comportamentais individuais são indicadas para: 
· Sintomas psicóticos em transtornos psiquiátricos;
· Sintomas depressivos em quadros demenciais; 
· Distúrbios de comportamento em quadros demenciais; queixas somáticas exacerbadas; 
· Sintomas ansiosos de difícil manejo.
As principais técnicas utilizadas são: 
· Avaliação funcional do comportamento-problema;
· Diminuição de contingentes ambientais intervenientes no comportamento-problema;
· Controle dos comportamentos disruptivos; 
· Estratégias de orientação de atividade para vida diária.
O plano de ação a ser programado individualmente deve seguir as etapas de intervenção sobre os aspectos físicos, psicológicos e ambientais do problema, de modo a se adequar às necessidades particulares do paciente. 
É avaliado principalmente os níveis de dependência e as condições de autonomia do indivíduo. 
Intervenções comportamentais grupais
São indicadas para:
· Tratamento da crise no idoso; 
· Quadros demenciais moderados e leves; 
· Sintomas psicóticos estabilizados, permitindo o contato grupal; 
· Enfermarias psiquiátricas e centros de reabilitação geriátrica. 
As técnicas utilizadas têm como base o Modelo de Resolução de Problemas. 
Os objetivos definidos são:
· Auxiliar o paciente a identificar os problemas que estão causando-lhe ansiedade e desconforto; 
· Identificar e ampliar os recursos pessoais para abordar os problemas e obter o fortalecimento das habilidades próprias; 
· Aumentar a percepção do senso de controle sobre as situações geradoras de ansiedade; 
· Favorecer a reinserção social do paciente pela diminuição da ansiedade e aumento da autoconfiança.
Intervenções cognitivas individuais e grupais
Indicadas para: 
· Transtornos do humor (depressivos e bipolares) e ansiosos graves, moderados e leves; 
· Níveis cognitivos preservados, com raciocínio lógico e abstrato mantidos
· Quadros crônicos e/ou associados a transtornos de personalidade prévia
As técnicas utilizadas são fundamentadas nas estratégias baseadas em modelos cognitivos comportamentais para transtornos psiquiátricos.
Os objetivos são: 
· Reconhecer os sintomas-alvo do tratamento, os fatores desencadeadores e os mantenedores dos sintomas;
· Diminuição do sofrimento ou da angústia e compreensão dessas situações;
· Aprendizado de estratégias de coping (enfrentamento) de situações estressantes.
Resumo
“A abordagem cognitiva comportamental é utilizada como um conjunto de estratégias de intervenções de acordo com a necessidade individual e atual do paciente, tendo em vista que ele pode se beneficiar de todos os níveis de intervenção, os quais serão recomendados para cada fase de evolução dos sintomas psiquiátricos. Nos quadros psiquiátricos que apresentem maior intensidade e frequência dos sintomas, observando-se o aumento das perdas cognitivas e da dependência do paciente, as estratégias indicadas inicialmente, são as comportamentais individualizadas. Na medida em que o paciente consegue integrar-se melhor com o ambiente, as estratégias grupais podem ser facilitadoras da ressocialização do indivíduo. O resgate gradual da autonomia e a melhora dos níveis cognitivos do paciente favorecem a inserção de técnicas cognitivas tanto individuais como grupais.”. 
Considerações finais
- Compreender a subjetividade do paciente idoso exige contextualizá-lo no cenário da sociedade contemporânea.
- A psicoterapia com idosos tem como objetivo aliviar o sofrimento psíquico advindo dos desafios impostos pelo processo do envelhecimento, como também buscar novos significados à vida. 
- Recomenda-se o tratamento integrado junto à equipe multiprofissional, atendendo às múltiplas necessidades biopsicossociais do paciente idoso.

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