Adenomegalias - PEDIATRIA GERAL

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PEDIATRIA GERAL 
 
Linfonodos aumentados são comuns em pediatria. A criança possui mais tecido linfóide que o adulto e apresenta resposta linfóide 
mais exacerbada aos antígenos externos. Seu aumento ocorre pela proliferação dos linfócitos do linfonodo ou pela infiltração de 
células inflamatórias extrínsecas ou malignas. 
 
Os linfonodos ou gânglios linfáticos são unidades anatômicas 
encapsuladas, de estrutura altamente organizada e 
distribuídas ao longo dos vasos linfáticos, que fazem parte do 
sistema linfático. É uma estrutura de defesa, diante de algum 
estimulo inflamatório, infeccioso ou neoplásico. 
 
 Linfonodomegalia: aumento de um nódulo linfático 
maior que 10mm em mais de um local anatômico. É 
preciso de mais que um linfonodo. Se for em região 
epitroclear considerar maior que 5 mm e inguinais maior 
que 15mm. 
 Linfadenite: aumento do linfonodo com sinais de 
inflamação (dor, calor, rubor e edema). 
 
O tecido linfoide aumenta rapidamente na infância, alcançando 
dimensões do adulto em torno dos seis anos de idade. O pico 
máximo de crescimento é no período pré-puberal, depois 
desse período ele involui. No período neonatal geralmente os 
linfonodos não são palpáveis, pois esta é uma fase em que há 
pouca estimulação antigênica. Na infância, a resposta 
hiperplásica do linfonodo tende a ser mais imediata e intensa 
que no adulto, à medida que a criança cresce os mecanismos 
de defesa se tornam mais específicos e a reatividade ganglionar 
tende a ser menos intensa e, comumente, mais localizada. 
 
A linfonodomegalia se apresenta principalmente de duas 
formas: 
o Processo transitório, autolimitado, que se resolve sem 
sequelas - doenças do sistema imunológico (infecciosas 
e inflamatórias). 
o Manifestação primária de uma patologia grave - doenças 
neoplásicas. 
Existem quatro questões que devem ser observadas diante 
de uma linfonodomegalia: 
1. Quando apenas observar? 
2. Quando medicar com antibióticos/ antiinflamatórios? 
3. Quando proceder a investigação imediata? 
4. Quando biopsiar? 
 
Epidemiologia 
o Benignos em 80% dos casos; 
o 5 a 25% de recém-nascidos; 
o Maior incidência entre 4 e 8 anos; 
o Cerca de 75% das linfonodomegalias periféricas são 
localizadas e dessas, 50% são observadas na região de 
cabeça e pescoço; 
o 30% das crianças nos primeiros seis meses de idade que 
apresentam adenomegalia nas regiões occipital e cervical 
o A incidência anual das linfonodomegalias inexplicadas é 
de 0,6% na atenção primária; 1,1% desses casos estão 
relacionados às malignidades. 
 
Fisiopatologia 
Mecanismo local ou adjacente -> estímulos antigênicos -> 
respostas das células dos linfonodos -> replicam o estímulo. 
O linfonodo é um órgão linfático de resposta, e toda vez que 
é ativado ele sofre um processo de: hipertrofia, ingurgitação, 
edema. Se o agente etiológico estiver dentro do linfonodo, 
além dos processos anteriores, vai supurar (pus). Caso 
ocorra algum erro no sistema vai hipertrofiar, ingurgitar, 
edemaciar e realizar uma transformação maligna. 
O linfonodo pode ser infiltrado por células extrínsecas; 
 
Classificação 
Quanto a localização 
 Localizadas: 
o Comprometimento de uma ou de duas cadeias contíguas 
(por ex. inguinal e ilíaca); 
o Processo infeccioso bacteriano agudo (dentro do 
linfonodo/próximo ao linfonodo; 
o Primeira manifestação de um linfoma ou ser um tumor 
sólido; 
o Resultado de um processo tuberculoso. 
 
 Generalizadas 
Comprometimento de cadeias não contínuas, uma acima e outra 
abaixo (cervical e inguinal) do diafragma, frequentemente 
associado a hepatoesplenomegalia. 
o Infecções bacterianas sistêmicas; 
o Processos virais (toxoplasmose, mononucleose); 
o Doenças inflamatórias imunologicamente mediadas 
o Doenças neoplásicas (lecemia). 
 
Principais causas de adenomegalia localizada: é 
preciso pensar em qual região o linfonodo drena: 
o Occipital: drena no couro cabeludo - pensar em 
patologias do couro cabeludo (dermatite fungica, algum 
trauma); 
o Submandibular, submentoniana e cervical: drena 
cavidade oral (mucosa, lábio, dentes, gengiva, língua) - 
gengivosomatite herpética, amigdalite, carie, linfoma; 
o Supraclavicular: a direita faz a drenagem de tórax e a 
esquerda a drenagem de abdome – tuberculose, linfomas; 
 
Linfonodos palpáveis na cervical inferior e 
supraclavicular, precisam ser investigados, pois estão 
relacionados as neoplasias. 
 
o Mediastinal – Drena a região de pulmão e mediastino. 
Não costumam ser palpáveis, só são vistos na radiografia 
de tórax. - As patologias relacionadas são fibrose cística, 
tuberculose, (unilateral). Eritema nodoso associado a 
histoplasmose ou coxidomicose, pneumomicose e sarcoidose. 
Podem ser causas neoplásicas como LNH, leucemia de 
células T, doença de Hodgkin e patologias de mediastino 
anterior. Outras causas incluem: cistos de duplicação 
Adenomegalias 
ovariana, cistos broncogênicos e do próprio pericárdio, 
teratomas e bócio subesternal. 
o Axilares: drenagem dos membros superiores, da 
parede torácica e abdominal - Paciente com artrite 
reumatoide com processo inflamatório em mãos e punhos é 
possível palpar cadeia axilar, doenças infecciosas: doença da 
arranhadura do gato, BCG do deltoide, tumores de partes 
moles e linfomas. 
o Epitrocleanas: drenam extremidades inferiores – 
infecções locais severas, tumores das extremidades. 
o Inguinal: drena escroto e pênis, vulva vagina, a pele do 
baixo abdome, períneo e região glútea, parte inferior do 
canal anal, extremidades inferiores – apendicite, 
linfogranuloma venereo, infecção urinaria, linfomas e 
tumores de partes moles, hernias e massas não 
glanglionares, lipomas, aneurismas, testículos, endometriose, 
ovário ou baço ectópico. 
o Iliaca: são vistos através da USG, não são palpáveis). 
Drena pelve, genitália interna e bexiga - Infecções, 
tumores germinativos e rabdomiasarcoma. 
o Popliteos: drena extremidades inferiores - infecções 
locais severas ou tumores de extremidades. 
o Abdominais pélvicos: (não são palpáveis) drenagem 
da pelve, extremidades inferiores, órgãos abdominais - 
adenite mesentérica, linfomas, neuroblastomas. 
 
Principais causas de adenomegalia generalizada: 
 
 
 
*Neoplásicas: se for localizado correlacionar com aquela 
região. Se for generalizado buscar por linfomas e leucemias. 
 
Quanto a evolução 
o Aguda: até duas semanas de início; 
o Subaguda: duas a seis semanas; 
o Crônica: mais que seis semanas. 
 
Caracterização 
o Adenites satélites: são linfonodomegalias localizadas, 
acomete uma ou duas regiões adjacentes. Algo reacional 
(o linfonodo não tem nada dentro). Geralmente 
relacionados a processos inflamatórios, viral ou 
bacteriano. Ex: otite, o linfonodo retroauricular 
aumentado. Predominam na prática clínica. Consistência 
fibroelastica e sinais flogísticos, consistência fibroelástica 
(sem sinais flogisticos = linfonodomegalia reacional); 
o Região supraclavicular, poplítea e ilíaca é considerado 
anormal: investigação diferenciada devido a relação com 
malignidade. 
 
No período neonatal 
o Qualquer região será considerada anormal; 
o Risco de patologias graves; 
o Consistência aumentada, aderentes aos planos 
profundos, duros, indolores, com aumento progressivo 
do diâmetro; (oncológicos) 
o Diagnóstico diferencial: formações císticas, torcicolo 
congênito, higroma, lipoma, costela cervical. 
o O que vai ajudar a diferenciar? Exames complementares 
e experiência do examinador. 
 
Diagnóstico 
Fatores importantes na avaliação: 
1. Tempo de duração e aspecto evolutivo 
2. Presença ou não de sintomas sistêmicos 
3. Caracterização do linfonodo (localização, consistência, 
tamanho, mobilidade, sinais flogisticos) 
▪ Racionais: elásticos, móveis, indolores, não maior 
que 2 ou 3cm; 
▪ Neoplásicos (linfoma): duros, elásticos, pouco 
dolorosos, aderidos a planos profundos, 
coalescentes com outroslinfonodos, massa maior 
que 4 cm. 
▪ Processo bacteriano: dolorosos, com sinais 
flogisticos, pouco aderidos, mais frequentemente 
únicos. 
4. Comprometimento local e associação com drenagem de 
linfonodos; 
5. Idade; 
6. Presença de sinais/sintomas constitucionais sugestivos 
de doença sistêmica; 
7. Presença de hepatoesplenomegalia e manifestações 
hemorrágicas. 
 
Anamnese 
o Procedência do paciente, antecedentes familiares, 
tempo de evolução, localização e características, 
contato prévio com doenças infecciosas, sinais gerais 
(febre, inflamação local, emagrecimento, palidez, 
sufusões hemorrágicas, dor abdominal, habito 
intestinal), uso prévio de medicamento, história vacinal. 
 
Exame físico 
 Exame físico 
o Análise de toda cadeia ganglionar; 
o Localização, consistência, tamanho e mobilidade; 
o Aderência aos planos superficial e profundo; 
o Extensão e número de linfonodos; 
o Sinais de inflamação, dor, sensibilidade, edema, calor e 
rubor; 
o Associação com hepatomegalia. 
 
Considerar o linfonodo aumentado acima de 1 cm, exceto 
em região inguinal 1,5 cm, epitroclear e poplítea 0,5. Na 
infância pode considerar linfonodomegalia isolada acima de 
1,5/2 cm. 
 
Exames complementares 
Quando tem um linfonodo com suspeita para neoplasia 
o Hemograma completo: 
- Anemia normocitica, leucopenia ou leucocitose associados 
a granulocitopenia e/ou blastos e plaquetopenia levam a uma 
coleta do mielograma; 
- Leucocitose com neutrofilia ou eosinofilia importantes ou 
linfócitos atípicos sugerem causas infecciosas, parasitárias ou 
virais; 
o Bioquímica: função renal, hepática, LDH e ácido úrico. 
Aumento de LDH e ácido úrico são sugestivos de 
neoplasias. 
o Sorologia: toxoplasmose, mononucleose, CMV e HIV. 
o PPD para tuberculose; 
o Radiografia de tórax (PA e perfil) – sempre pedir duas 
incidências. Identifica o alargamento mediastinal, 
possibilidade de neoplasia; (*na impossibilidade de uma 
tomografia realizar a radiografia) 
o USG abdominal e pélvica e USG do linfonodo com 
doppler. Se tiver fluxo sanguíneo vista no doppler para 
dentro do linfonodo pode ser um processo neoplásico. 
 
Biopsias – sinais de alerta 
o Maior que 2,5cm na ausência de sinais de infecção; 
o Presença persistente inexplicável de febre e perda de 
peso (afastar neoplasia); 
o Sudorese noturna (afastar tuberculose) 
o Linfonodomegalia generalizada associada a 
hepatomegalia e/ou esplenomegaliainexplicada; 
o Gânglio aderidos a planos profundos ou a pele, de 
crescimento rápido, coalescentes e endurecidos; 
o Localização supraclavicular ou mediastino 
(supraclavicular: precisa de uma investigação mais 
rigorosa pela possibilidade de malignidade, mediastinal: 
pensar em patologia mais grave como doença de 
hodgkin, leucemia, histoplasmose); 
o Aumento progressivo do gânglio ou não regressão deste 
em quatro semanas ou mais; 
o Gânglios de tamanho maior do que inicial após duas 
semanas de antibiótico; 
o Gânglios que não diminuem de tamanho após 4 a 6 
semanas ou que não retornam ao tamanho normal em 8 
a 12 semanas, principalmente se associados a novos 
sinais e ou sintomas; 
o Investigação negativa com gânglio se mantendo por mais 
de 8 semanas. 
 
Tratamento 
o Se a causa for bacteriana a 1ª escolha é amoxilina (com 
clavulanato) – 50mgkg 12/12hrs, durante 7 a 14 dias. 
 
 
Antibioticoterapia por via oral 
 
 Antiinflamatorios não estoroidais por via oral 
A grande maioria não tem indicação para uso na pediatria; 
- Ibuprofeno: 5 – 10 mg/kg dividir de 6 ou 8h (máximo de 
1200mg/dia) 
- Nemesulida: 50 – 100mg, 12h (crianças maiores de 12 
anos); 
- Naproxeno 5 – 7mg/kg, 8 ou 12h.