Ascite: Causas, Diagnóstico e Tratamento

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ETIOLOGIAS
Acúmulo patológico de líquido na cavidade peritoneal. 
Cirrose (mais comum)
Trombose de veia porta (pode ser secundária à cirrose)
Trombose de veia hepática (Síndrome de Budd-Chiari) →
situação mais rara, que pode ocorrer em mulheres gestantes
ou em uso de anticoncepcional pela alteração hormonal. 
ICC: o coração, por insuficiência cardíaca não consegue
bombear o sangue, causa estase sanguínea, com congestão
na veia cava, fígado e sistema porta, causando uma
hipertensão portal e ascite. 
Pericardite constritiva 
Infecciosas (tuberculose peritoneal, clamídia)
Ascite quilosa (líquido ascítico leitoso e rico em triglicerídeos)
Renal (síndrome nefrótica) 
Pancreática 
Mixedema 
Síndrome de Meigs (tumores ovarianos)
Endometriose
I. Hepática (80%): a maioria dos casos de ascite são causadas
por uma doença hepática que cursa com hipertensão portal.
II. Neoplasias (10%): mais comum em carcinomatoses
(implantes de células neoplásicas no peritônio).
III. Cardíacas (5%): 
IV. Outras: 
asciteasciteascite
FISIOPATOLOGIA
O paciente com cirrose apresenta hipertensão portal pela
formação de nódulos de fibrose no fígado que dificultam a
passagem do sangue e causam estase no sistema porta. 
Essa estase causa vasodilatação importante em todo o sistema
vascular esplânquinico. 
Por causa dessa situação, irá faltar sangue para o sistema
arterial sanguíneo, o que é reconhecido pelo rim, que ativará os
sistemas vasoconstritores (SNS e SRAA), retendo sódio e água.
Além disso, a hipertensão arterial causará hipoalbuminemia,
que vai levar a diminuição da pressão oncótica.
DIAGNÓSTICO
I. História clínica: fator de risco para doenças hepáticas
(etilismo, hepatite, drogas injetáveis), síndrome metabólica,
doença autoimune, ICC, tuberculose, neoplasias. 
II. Exame físico:
macicez móvelsemicírculo de Skoda
Piparote
Ascite leve: com menos de 700 mL dificilmente será detectado
no exame físico.
Ascite moderada: cerca de 1.5 L poderá ser detectada pelo sinal
de Macicez móvel ou semicírculo de Skoda.
Ascite tensa: > 1.5L até 10L, pode ser detectado pela manobra
de piparote. 
Sinais de insuficiência hepática:
presença de circulação colateral
(sinal de hipertensão portal),
eritema palpar e telangectasia
(sinais de insuficiência hepática).
III. Exames de imagem:
USG: pode detectar até mesmo pequenos volumes de ascite
(100 ml). 
TC e RMN: também podem detectar, mas não são exames
solicitados em suspeita de ascite. 
Turgência de jugular
Nódulo de Virchow (sinal de
câncer gástrico)
Nódulo Mary Joseph Sister:
nódulo na cicatriz umbilical
associado a neoplasias
abdominais. 
PARACENTESE
ROTINA OBRIGATÓRIA:
OPCIONAIS: glicose, DHL (suspeita de neoplasia), amilase, TGL (leitoso), bilirrubina, pós-BNP (marcador de ICC)
INCOMUNS: citologia oncótica, cultura BK, ADA, CEA (carcinomatose), CA 15-3 (Ca de mama), CA 19-9, CA 125 (não se pede
mais porque pode estar aumentado isoladamente, sem a presença de neoplasia ginecológica). 
Realizada no ponto de McBurney invertido pelo menor risco de perfuração (porque o sigmoide é mais profundo). 
Indicado em ascites recentes, admissão hospitalar e caso o paciente tenha piora clínica (febre, dor, hipotensão, íleo paralítico,
acidose, IR)
Deve-se sempre realizar a análise do líquido ascítico retirado. 
- Citologia (contagem de células, verificar % de neutrófilos e linfócitos)
- Albumina (para realizar a GASA)
- Proteína total 
- Cultura LA
MÉTODO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO (extremamente seguro). 
ANA PAULA - MEDICINA UNIMES XXII
TRATAMENTO:
GASA (GRADIENTE SERO-ASCÍTICO DE
ALBUMINA):
GASA = Albumina do sangue - albumina do líquido ascítico
GASA > 1,1 g/dl → indica ascite por hipertensão portal.
GASA < 1,1 g/dl → não tem relação com hipertensão portal 
Hiponatremia (Na < 130 mEq/L)
Hipotensão arterial (PA < 80 mmHg) 
Aumento da creatinina sérica > 1,2 mg/dl
Sódio urinário diminuído < 10 mEq/dia
MELD elevado: critério para transplante. 
1 - Abstinência Alcóolica
2 - Dieta hipossódica (no máximo 2g/dia)
3 - Diuréticos: associação diurético de alça + poupador de
potássio.
Iniciar com 40 mg de Furosemida + 100 mg de Espironolactona
mantendo a proporção 40:100. 
A maioria dos pacientes respondem bem apenas com essas
medidas, a evolução é percebida pela perda de peso. Não pode
dar uma quantidade elevada de diuréticos para perder peso
rápido porque causa hipotensão.
A perda ideal é de 500g/dia se não houver edema periférico e
750g/dia se houver edema. 
4 - Paracentese:
A parecentese como terapêutica é utilizada quando se tem uma
ascite tensa (piparote positivo) ou ascite refratária.
Pode retirar até 5 L de ascite. Caso precise retirar mais de 5L
será necessário repor 10g de albumina para cada litro retirado
para evitar hipotensão.
5 - Shunt Transjugular intra-hepático (TIPS):
É um tratamento paliativo para ascite refratária (ascite que não
melhora nem com a dose máxima de diuréticos e adesão à
dieta). 
É feito uma comunicação entre a circulação portal e a central.
6 - Transplante hepático:
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA:
PATOGÊNESE:
QUADRO CLÍNICO:
DIAGNÓSTICO: PARACENTESE 
TRATAMENTO:
PROFILAXIA:
É a infecção do líquido ascítico em pacientes com cirrose
hepática na ausência de patologias cirúrgicas.
Altíssima mortalidade (a paracentese deve ser feita nas
primeiras 12 horas após admissão hospitalar). 
> 250 neutrófilos/mm3 é altamente sugestivo de PBE.
> 500 neutrófilos/mm3 é específico de PBE
+
cultura bacteriana positivo (monobacteriana)
Infecção mais comum (43%): E. coli 
O paciente cirrótico é imunodeprimido, o que o torna suscetível
a infecções. 
Na maioria das vezes a PBE é causada por translocação
bacteriana do intestino. 
Mas também pode ocorrer infecção por via hematogênica ou
por contiguidade. 
- Dor abdominal, distensão, vômito, diarreia, íleo paralítico 
- Sinais de inflamação sistêmica: febre/hipotermia, calafrios,
leucocitose, taquicardia, taquipneia
- Piora da função hepática 
- Choque e IR 
- Encefalopatia hepática 
- Sangramento digestivo: varizes, alteração no sistema de
coagulação, formação de úlcera gástrica etc.
- Análise do líquido ascítico: citologia (com diferenciação de
linfócitos e neutrófilos), gram, albumina, proteínas, amilase,
glicose, Bb, DHL, lactoferrina (altamente específico > 242
ng/ml).
- Cultura LA
- Hemocultura
- Radiografia simples de abdome, US e TC (para afastar
causas cirúrgicas). 
- Cefalosporina de 3ª geração: Cefotaxima, Ceftazidima,
Cefonicid (5 - 7 dias). 
- Amoxicilina + ácido clavulânico: eficácia similar quando EV,
mas não tem no Brasil (só VO)
- Quinolonas (Ciprofloxacino, Norfloxacino): opção para
pacientes que não estão fazendo profilaxia, utilizada para
pacientes alérgicos à beta-lactâmicos.
ALBUMINA associada melhora a resposta ao antimicrobiano e
reduz a falência renal. 
A profilaxia deve ser feita em pacientes que apresentam
fatores de risco, como PT LA < 1 g/dl (hospitalar) ou < 1.5 g/dl
(ambulatorial), sangramento digestivo e episódio anterior de
PBE. 
Utilizada-se Cefalosporina de 3ª geração ou Quinolonas. 
ANA PAULA - MEDICINA UNIMES XXII