SÍNDROME ICTÉRICA 1 - MED

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SÍNDROME ICTÉRICA 1 – MED
Formação da bilirrubina: a hemoglobina liberada após a degradação das hemácias é dividida em heme e globina. A globina é carreada pela haptoglobina e o grupo heme é dividido em ferro e protoporfirina IX, sendo que o ferro é reaproveitado e a protoporfirina vira biliverdina e bilirrubina indireta (carreada pela albumina até ser eliminada do corpo por ser insolúvel). A albumina leva a bilirrubina até o fígado, sendo ela captada, conjugada (Bilirrubina indireta vira bilirrubina direta – ligada ao glucuroniltransferase) e excretada através da bile (direta ela já é solúvel). A BD gera a coloração acastanhada nas fezes.
EX: se aumenta BI, ou o paciente tem hemólise ou problema no metabolismo da bilirrubina. Se aumenta BD o paciente tem uma colestase (problema na excreção biliar). Se o paciente tem hepatite, a primeira função a ser perdida é a excreção de bilirrubina, então inicialmente ele tem aumento de BD; com o passar do tempo da hepatite, ele vai desenvolvendo aumento de BI também.
*Se o paciente tem hemólise, o QD dele cruza com palidez, o paciente está anêmico, tem aumento de reticulócitos e diminuição de haptoglobina (a forma livre – por ter muita globina os níveis séricos de haptoglobina diminuem já que ela vai estar conjugada). Geralmente a hemólise é um DD de outras anemias, já que a icterícia chama menos atenção do que a anemia.
*Se o paciente tem distúrbio do metabolismo de bilirrubina, ele não tem anemia.
*Se o paciente tem aumento de BD, ele cursa com acolia fecal, colúria e prurido (aumento de sais biliares – fala a favor de colestase). Na hepatite há TGO e TGP aumentada mais de 10x e FA e GGT normais. Se TGP e TGO estão absurdamente aumentadas e TGP é maior, é hepatite viral. Se TGO estiver 2x maior que TGP geralmente deve-se pensar em hepatite alcoólica. Na colestase FA e GGT estão aumentadas 4x e as transaminases normais.
DISTÚRBIO DO METABOLISMO DE BILIRRUBINA
Geralmente se dá com aumento de BI, podendo ser Sd. de Gilbert (do bem) ou Crigler-Najjar (do mau – DD de icterícia em neonatos). No caso de Gilbert é como se a gluconiltransferase fosse preguiçosa, com a bilirrubina raramente passando de 4, podendo ser precipitada por jejum, estresse, álcool, exercício. É um quadro OK, com melhora espontânea geralmente, sendo o tratamento muito raro com fenobarbital ou dieta hipercalórica. Quem tem Gilbert tem menos risco de ter aterosclerose ou neoplasia (o aumento constante do nível de BI age como antioxidante). No caso de Crigler-Najjar, a GT é deficiente (detectada até 3d de vida). De forma total, tem Bb de 18 a 45, com “kernicterus”, precisando de transplante. De forma parcial, tem Bb de 6 a 25, podendo fazer uso de fenobarbital e tentar controlar o caso.
Pode ter aumento de BD também, no caso da Sd. de Dubin-Johnson ou Rotor, quando há problema na excreção (benignas). É muito raro.
HEPATITES VIRAIS
INTRODUÇÃO DA AULA DO MEDCURSO:
Podem ter comportamentos diferentes: aguda, crônica e fulminante. Se durar menos de 6 meses é hepatite aguda e se durar mais de 6 meses é crônica (somente hepatite B e C podem sofrer cronificação). No caso de hepatite crônica há sério risco de cirrose. A hepatite fulminante é uma aguda que caminha muito rapidamente e muito mal, com o doente desenvolvendo uma encefalopatia em menos de 8 semanas (principalmente a hepatite B), com aumento de TAP e aumento de INR.
O que geralmente influencia na hepatite para ela ser crônica é a resposta imunológica. O risco de um adulto cronificar é de 5% e de um RN é de 95%, comprovando esse fato. No caso da hepatite fulminante, o que acontece é uma resposta imunológica exacerbada, agredindo muito o vírus e os hepatócitos.
Independente do tipo de hepatite, há uma história natural comum. Há o contágio, com período de incubação variável (4 a 12 semanas). Depois inicia-se a fase clínica (ação dos anticorpos – agredir vírus e hepatócitos), com os sintomas dividindo-se em três fases (duração variável de pessoa para pessoa): prodrômica, ictérica e convalescência. 
A fase prodrômica é muito inespecífica, cursado com febre, fadiga, sendo que muitas vezes o doente nem sabe que tem hepatite (pode ter aumento de transaminases, mas não muito mais alterações). 
A fase ictérica (predomínio de bilirrubina direta) cursa com icterícia, colúria, acolia fecal. Além disso, há níveis assustadores de transaminases (10x maior nas agudas).
A fase de convalescência é quando os sintomas melhoram/curam ou cronifica a hepatite (B ou C – a C é a que mais cronifica e a B é a que mais fulmina).
AULA DO MED:
Hepatite aguda: fase clínica dura menos de 6m.
Hepatite crônica: fase clínica dura mais de 6 meses.
Hepatite fulminante: surgimento de encefalopatia em menos de 8 semanas do início do quadro.
HEPATITE VIRAL AGUDA:
Desenvolvimento natural da doença: Inicialmente, há o momento de contato com o vírus, sem manifestações clinicas, já que o vírus não causa nada, quem causa é a resposta imunológica (período de incubação). Ao se estabelecer a guerra imunológica, há o início dos sintomas, sendo eles sistêmicos (fase prodrômica). Ao neutralizar os vírus circulantes, a agressão torna-se mais específica, com a resposta imunológica afetando os hepatócitos, entrando na fase ictérica. A partir daí, inicia-se a fase de convalescência (cura).
*Duração do período de incubação: A – 4 semanas, E – 5 semanas, C – 7 semanas, B e D – 8 a 12 semanas.
*Fase prodrômica: dura de dias a semanas.
*Fase ictérica: dura de dias a semanas. Presente em no máximo 30% dos pacientes.
*Fase de convalescência: dura de dias a semanas.
OBS: Se durar mais de 6 meses o quadro total NÃO é hepatite aguda, é crônica.
O vírus A costuma complicar com colestase. O vírus B é o que mais fulmina. O B e o C são os que mais cronificam (C é o mais).
Características gerais: leucopenia “com linfocitose”. Pode ter necrose periportal ou em ponte. (Na hepatite alcóolica há leucocitose neutrofílica e necrose centrolobular). (hepatite isquêmica, medicamentosa e congestiva também cursam com necrose centrolobular).
Hepatite B: é a mais importante das hepatites. Pode ser transmitida por via sexual (mais comum), vertical (não há indicação de cesárea, aleitamento é permitido. Se o HBeAg é positivo, a chance de transmitir é 90% e se negativo é 15%. Faz-se no RN vacina + HBIG (imunoglobulina) 12h e na mãe tenofovir) e percutânea. O vírus B da hepatite é o único DNA vírus, sendo os outros de RNA. Tem um antígeno de superfície chamado HBsAg (sempre encontrado quando tem o vírus no corpo), outro antígeno chamado de HBcAg (se localiza no interior do vírus – não é dosado e identificado), o HBeAg (é secretado na replicação do vírus).
*Identifica-se a replicação viral pelo achado de DNA-HBV alto e HBeAg.
*Se o vírus tem antígenos, há anticorpos contra eles, sendo o Anti-HBs (imunidade – garante proteção) o que luta contra o HBsAg. O anti-HBc (IgM e IgG) luta contra o HBcAg e o anti-HBe luta contra o HBeAg.
O vírus B da hepatite pode sofrer mutações, sendo o mais importante o mutante pré-core. Esse mutante consegue se replicar sem evidenciar replicação, com falha na síntese do HBeAg. Nesse caso, deve-se suspeitar do mutante se tiver HBsAg positivo, HBeAg negativo e alta transaminase, fazendo confirmação pela carga viral (HDV-DNA). Essa variante é muito mais agressiva, com maior risco de ser fulminante, de cirrose e de câncer.
Dos casos agudos de hepatite B, somente 1% fulmina. 5% cronificam (95% cura) no adulto (nas crianças 20 a 30% cronificam e em RN 90% cronificam) e desses que cronificam, 20 a 50% cursam com cirrose. 10% desses que tem cirrose cursam com carcinoma hepatocelular. Há casos que tem câncer sem passar pela fase da cirrose, mas são mais incomuns.
*Há outros achados ligados à hepatite B, sendo eles glomerulonefrite membranosa, Gianotti-Crosti (lesão papular, eritematosa e não pruriginosa) e PAN (poliarterite nodosa).
O tratamento se atualiza constantemente. Atualmente, as indicações principais são: no caso de aguda, geralmente não trata, somente em casos mais graves (coagulopatia – indicativode que pode evoluir para fulminante). No caso de crônica, trata-se quando tem indicativos de agressão (HBeAg positivo, aumento de transaminase ou mutante pré-core), coinfecção (HIV ou HCV) e prevenção de reativação (imunossupressão ou Quimioterapia).
O esquema, em geral, envolve monoterapia. O de primeira linha é o tenofovir e, caso haja contraindicações ao seu uso, faz entecavir (também usado em prevenção de reativação).
Profilaxia: pré-exposição é a vacina, 3 doses, universal. Há alguns esquemas especiais, como no caso de imunodeprimidos, IRC e transplantados, devendo-se fazer 4 doses duplas. Se o Anti-HBs vem negativo após as 3 doses (medido em casos de profissionais de saúde), se for em menos de 2 meses deve-se revacinar e se for mais de dois meses faz-se mais uma dose. No caso da pós exposição o mais importante é a infecção perinatal (já dito no resumo). Há também vitimas de abuso sexual ou acidentes biológicos não vacinados, deve-se dosar anti-HBs. O imunodeprimido exposto, mesmo vacinado, recebe imunoglobulina mesmo assim.
Hepatite D: Não existe sozinha, precisa do vírus B para rolar. Então, paciente tem que ser HBsAg positivo. Pode se dar por co-infecção, com paciente tendo D e B agudas ou por super-infecção, com D aguda e B prévia. A co-infecção não aumenta risco de cronificação e a super-infecção aumenta risco de fulminar (20%) e de cirrose. Na Amazônia é endêmico (vacinação para hepatite B maciça na região).
Hepatite A: A imensa maioria das pessoas infectadas são assintomáticas, sendo que 10% são sintomáticos e 0,35% fulminam. Não tem risco nenhum de cronificação.
A transmissão é fecal-oral. Os anticorpos desenvolvidos são o anti-HAV IgM (dura de 4 a 6 meses) e IgG (cicatriz – não dá diagnóstico). Não se faz tratamento antiviral, sendo o tratamento só para conter os sintomas (suporte) e deve-se afastar o doente das atividades por 7 a 15 dias.
A profilaxia envolve vacina, com dose única aos 15 meses de idade. Em menores de 1 ano faz-se imunoglobulina como pós-exposição, sendo que como pré-exposição pode-se fazer vacina entre 6 meses a 1 ano (não conta como a vacinação de hepatite A). Há também a profilaxia pós-exposição em não vacinados (em até 14 dias – ideal até 48h), sendo feita pela vacina e com imunoglobulina (para quem não tem resposta imune efetiva – menor de 1 ano ou imunodeprimidos).
Hepatite E: a hepatite E é similar à hepatite A, sendo que uma particularidade é que fulmina mais em gestante (20%).
Hepatite C: não entra muito no DD de icterícia. É um vírus RNA, com 6 genótipos (mais prevalentes são 1* e 3 – o genótipo dita o esquema de tratamento). A principal forma de contágio é uso de drogas injetáveis (em quase 50% dos casos não se identifica a forma de contágio).
Há no contágio e depois há a presença física do vírus, marcado pelo HCV-RNA (encontrado geralmente 2 semanas após contágio). O anticorpo encontrado é o anti-HCV (não confere imunidade absoluta – mostra contato com o vírus – indica hepatite em atividade ou cura ou falso-positivo).
*Só se diagnostica a infecção ATIVA com anti-HCV positivo e HCV-RNA positivo (carga viral).
A história natural desse vírus geralmente é assintomática. O risco de fulminar tende a zero. Em 80% a 90% dos casos cronifica e desses que cronificam, 30% cursam com cirrose. 10% dos que tem cirrose cursam com carcinoma hepatocelular.
*O vírus C é o que mais cronifica (o problema de ser crônica é evoluir para cirrose e depois câncer).
O tratamento é indicado em todos os pacientes. Trata-se todos os casos agudos (QUANDO DESCOBRE, porque geralmente é assintomático) e todos os casos crônicos. O objetivo é manter uma resposta viral sustentada (vírus indetectável).
O esquema (dura de 8 a 24 semanas) não é por monoterapia, envolvendo antivirais de ação direta (podendo ser associadas a ribavirina se tiver cirrose). No caso de genótipo 1, faz-se ledipasvir/sofosbuvir, nos demais genótipos faz-se velpatasvir/sofosbuvir*. Se DRC, faz-se glecaprevir/pibrentasvir.
*Esses fármacos são os que tem os melhores custo-benefícios e são usados no SUS, há uma infinidade de medicamentos.
*O sofosbuvir não é indicado para pacientes com clearence de creatinina menor que 30ml/min.
HEPATITE AUTO-IMUNE
Agressão autoimune aos hepatócitos. O anticorpo Antimúsculo liso ataca os hepatócitos. Há ausência de vírus, álcool e drogas, tem artralgia e hipergama policlonal (aumento de IgG).
O tipo 1 é mais comum em mulheres jovens. Tem FAN positivo e AML positivo. É o clássico.
O tipo 2 é mais comum em meninas e homens, com Ac. Anti-LKM1 E anticitosol hepático 1 positivos. Muito raro.
O tratamento mais adequado é corticoide + azatioprina (imunossupressor).
*A icterícia pode-se dar, também, por outra doença autoimune, a COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA, que agride os ductos biliares, sendo uma colestase (aumento de BD), cursando com prurido (paciente pode cursar com hiperpigmentação também). Ocorre mais em mulheres de meia idade, no caso ficará evidente fadiga/cansaço e nos exames de imagem nota-se ausência de obstrução biliar (indica que é microscópica). 
O paciente que tem CBP (pela não liberação da bile) tem tendência ao sangramento, esteatorreia, diminuição de absorção de vitaminas lipossolúveis (ADEK), tem xantelasma (hipercolesterolemia).
O anticorpo presente nesses casos é o Antimitocôndria (90 a 95% dos casos). O tratamento afeta o prognóstico, tendo como base a liquefação da bile, por meio do UDCA (ácido ursodesoxicólico). Se responder, prognóstico bom. Se não responder, prognóstico ruim, provável transplante.
FIM!!!