Doenças Exantemáticas - Pediatria

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DOENÇAS EXANTEMÁTICAS
DEFINIÇÃO
● Os eritemas são alterações vasculares transitórias avermelhadas/róseas com duração e
apresentação variada a depender do elemento causal e, quando presente nas mucosas, essa alteração
vascular é chamada de enantema.
● Na infância é recorrente o acometimento por patologias que levam ao surgimento de erupções
cutâneas eritematosas disseminadas, também conhecidas como exantema (quando o eritema se
estende por áreas extensas) ou rash cutâneo.
● A análise do tipo de lesão, sinais e sintomas associados (descamação-furfurácea e laminar), bem
como a forma de progressão dos mesmos (craniocaudal e centrífuga) e a epidemiologia permitem
inferir o diagnóstico etiológico sem necessariamente recorrer a exames complementares, no entanto,
como veremos a seguir, para algumas patologias, a realização de sorologias ou testes específicos
auxiliam a fechar o diagnóstico e estabelecer cuidados direcionados.
● De antemão, reconhecer as lesões elementares de pele que podem estar presentes é de extrema
importância que permitirão identificar os dois principais tipos de exantema que falaremos a seguir que
é o exantema maculopapular e o papulovesicular e suas peculiaridades em cada doença.
● Os principais tipos de lesões elementares dentro do contexto das doenças exantemáticas são:
● Os microrganismos podem causar erupção cutânea por diversos mecanismos: por invasão e
multiplicação direta na pele (varicela, herpes simples), por ação de toxinas (escarlatina e infecção
estafilocócica), por ação imunoalérgica (maioria das viroses exantemáticas) ou por dano vascular
causando obstrução e necrose da pele (meningococemia).
● Além disso pode ser causada por reações medicamentosas, doenças autoimunes e neoplasias.
● Alguns autores podem dividir os exantemas em 3 tipo: maculopapular, papulo vesicular e petequial
ou purpúrico
● O exantema Maculopapular é o mais comum nas doenças infecciosas sistêmicas e pode ser
dividido segundo as manifestações cutâneas em 4 tipos:
1. Mobiliforme: vermelho-vivo, confluência, relevo, pele sã de permeio.
2. Rubeoliforme: mais espaçado, róseo e pápulas menores;
3. Escalatiforme: pápulas puntiformes com acometimento homogêneo. Pele parece lixa (áspera) ao
toque.
4. Urticariforme: lesões maculopapulares maiores de limites imprecisos.
● Papulovesicular: presença de pápulas e lesões elementares de conteúdo líquido (vesicular). É comum a
transformação de maculo-pápulas em vesículas, vesico-pústulas, pústulas e crostas. Podendo ser
localizado ou generalizado.
● Petequial ou pupúrico: Alterações vasculares com ou sem distúrbio de plaquetas e de coagulação. Pode
estar associado a infecções graves com meningococcemia, septicemia bacteriana, febre purpúrica
brasileira, febre maculosa. Presente também em outras infecções como citomegalovirose, dengue e em
reações por drogas.
● Vale ressaltar que, das patologias listas acima, sarampo, rubéola e varicela são preveníveis por
vacina o que mudou o panorama quanto à incidência destas doenças no Brasil já que tais vacinas fazem
parte do esquema de imunizações preconizadas pela Sociedade Brasileira de Imunizações.
● A vacina quádrupla viral protege a criança contra os vírus do sarampo+rubéola+caxumba+-
varicela e 1ª dose deve ser dada aos 12 meses e a 2ª dose aos 15 meses, não havendo esta
vacina, pode ser dada a tríplice viral (sarampo+rubéola+caxumba) e, em administração
separada, no mesmo dia, ser aplicada a dose da varicela.
● Recomenda-se ainda um reforço da varicela aos 4 anos de idade.
● Em caso de surto ou exposição domiciliar ao sarampo antes dos 12 meses de vida, a 1ª
dose pode ser aplicada a partir dos 6 meses de idade, em seguida, deve ser administrada
aos 12 e 15 meses as doses previamente preconizadas.
● Não há evidência que justifique a 3ª dose do tríplice viral como rotina. Esta pode ser considerada
em caso de surto de caxumba e risco para a doença.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
● Apesar da similaridade de alguns quadros nas doenças exantemáticas, outros possuem quadro
clínico típico ou alguma peculiaridade que já permite um direcionamento diagnóstico.
● Para identificar os quadros clínicos típicos e peculiaridades é preciso realizar uma boa anamnese
que englobe: faixa etária da criança, calendário vacinal, tempo início e progressão do exantema,
presença de sinais/sintomas prodrômicos e
manifestações clínicas associadas.
● Além disso, um bom exame físico deve ser capaz de
caracterizar bem o exantema e outras lesões em pele e
mucosas associadas, bem como outros sinais clínicos que
ajudam a fechar o diagnóstico.
OBS: Alguns autores podem utilizar esta nomenclatura antiga para se
referir as doenças exantemáticas. Contudo a mesma caiu em desuso
pela descoberta de inúmeras outras patologias.
SARAMPO
(PARAMOXIVÍRUS; GÊNERO MOBILLIVIRUS; FAMÍLIA PARAMYXOVIRIDAE)
● O sarampo é uma doença exantemática viral extremamente contagiosa que pode evoluir para
óbitos em crianças < 1 ano e desnutridas.
● No Brasil, inúmeras são as medidas de controle do sarampo inseridas desde a introdução da vacina em
1968 até o momento atual, oscilando entre períodos de casos suspeitos e confirmados no território
nacional.
● Em 2016, a OMS considerou as Américas livre da circulação do sarampo e, desde então o Brasil em fase
de eliminação autóctone do vírus tanto do sarampo, quanto da rubéola.
● O sarampo é uma doença de notificação compulsória, devendo ser preenchida a respectiva ficha de
Notificação/Investigação de Doenças Exantemáticas Febris Sarampo/Rubéola mesmo que o caso seja
suspeito. Além disso, a respectiva Secretaria Municipal e Estadual devem ser informadas no máximo em
24h do caso (imediato).
MECANISMO DE TRANSMISSÃO - Através de secreções nasofaríngeas expelidas ao tossir, falar, espirrar
por meio de aerossóis com partículas virais que ficam no ar.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO E DE TRANSMISSÃO
● O período de incubação varia de 7-21 dias da data de exposição ao início do quadro exantemático.
● O período de transmissibilidade ocorre 6 dias antes e 4 dias após o exantema, sendo o pico de
transmissão 2 dias antes e 2 dias depois do início do exantema.
OBS: idade mais comum – 2 a 9 anos em não vacinados.
QUADRO CLÍNICO
● No período prodrômico ocorre febre > 38,5ºC (ascendendo até o pico máximo em que se segue o
exantema) tosse inicialmente seca, coriza, conjuntivite não purulenta, fotofobia, na região da
orofaringe é possível notar enantema e, na altura do terceiro molar surgem as manchas de Koplik:
manchas brancas/amareladas na mucosa oral, conjuntiva, vagina.
● Cerca de 2-4 dias após o início do quadro intensifica-se aquele quadro inicial, o paciente fica
prostrado e surge o exantema maculopapular morbiliforme, ou seja, existem áreas de pele livre de
lesão entre as lesões. Este exantema tem progressão cefalocaudal lenta (região retro auricular –
pescoço – face – tronco – extremidades), máxima intensidade no terceiro dia, desaparecendo em
4-6 dias com descamação furfurácea.
● A mancha de Koplik é um sinal patognomônico de sarampo (diferencia-se da candida por não ser
removível). Elas surgem 1-2 dias antes do exantema e desaparecem 2-3 dias após.
● Convalescença: descamação furfurácea e tosse.
COMPLICAÇÕES
● O sarampo pode apresentar complicações sobretudo em menores de 1 ano, adultos maiores de 20 anos e
pessoas com comorbidades. A persistência da febre por mais de 3 dias após o início do exantema
deve ser um sinal de alerta.
● Dentre as complicações a mais comum é a otite média aguda, mas a pneumonia é a complicação
responsável por maior morbi/mortalidade nas crianças.
● Além disso, algumas crianças apresentam convulsão febril acompanhada ou não de sinais de irritação
meníngea e hipertensão intracraniana como sinais de encefalite após o sarampo, causada por um
processo imunológico após a respectiva infecção.
● Ocorre também uma encefalite causada pelo sarampo onde o vírus ao atingir o sistema nervoso central
(SNC), meses após o sarampo, pode acarretar epilepsia focal, perda auditiva, progressão para coma
e atémesmo óbito.
● Outra complicação é a panencefalite esclerosante subaguda (PEES) a qual pode ocorrer meses e até
10 anos após o quadro inicial do sarampo, com piora progressiva das funções motoras e cognitivas,
convulsões e até morte.
● Pode ocorrer diarreia, cegueira, vômitos, apendicite, miocardite.
DIAGNÓSTICO
● O diagnóstico é clinico, mas todos os casos suspeitos de sarampo devem ser submetidos a
exames sorológicos para identificação de IgM e IgG do vírus em amostras de soro, urina e swabs
de naso e orofaringe.
● A identificação do vírus tem como objetivo conhecer o genótipo do mesmo para diferenciar um
caso autóctone de um importado e diferenciar o vírus selvagem do vacinal, já que a vacina é feita com
vírus atenuado.
● Para conseguir realizar essas análises, o Ministério da Saúde recomenda coleta das amostras até o 7º
dia após início do exantema, sendo que o IgM é possível ser identificado desde o início da doença
até 1 mês após a mesma.
● Importante ressaltar que, o material coletado deve ser enviado para o laboratório acompanhado daquela
Ficha de Notificação.
TRATAMENTO
● Não há tratamento específico, mas é possível realizar medidas de suporte com sintomáticos.
● Recomenda-se a administração de vitamina A (palmitato de retinol) em menores de 2 anos de idade
(< 6 meses: 50.000 UI, 6-12 meses: 100.000 UI e > 12 meses: 200.000 UI), 1 vez ao dia, por 2 dias.
● Deficiência de vit. A gera retardo na recuperação e alto índice de complicações pós-sarampo. Sua
administração em crianças está associada à diminuição da morbimortalidade e mortalidade.
CUIDADO COM OS CONTACTANTES E PREVENÇÃO
● Até 4 dias após o início do exantema deve ser realizado precaução respiratória com uso de
máscara N95 e isolamento domiciliar do paciente.
● Pós-exposição: Deve-se aplicar vacina (vacinação de bloqueio) contra o sarampo até 72h após
contágio e após este período, em até 6 dias, aplicar imunoglobulina.
● Pré-exposição: Crianças a partir de 6 meses podem receber a vacina, mas, independentemente
disto, devem receber as doses usuais programadas aos 12 e 15 meses.
● Para gestantes, imunocomprometidos e crianças menores de 6 meses deve-se aplicar somente a
imunoglobulina.
ESCARLATINA
(ESTREPTOCOCOS PYOGENES)
● A escarlatina é uma doença infecciosa aguda causada pelo Estreptococos pyogenes ou
estreptococos beta hemolítico do grupo A, mais especificamente, pelas toxinas pirogênicas que
este libera quando está infectado por um bacteriófago produtor de exotoxinas pirogênicas, ou seja,
a escarlatina não é fruto da infecção direta pela bactéria, mas sim pelo efeito das toxinas
produzidas quando a bactéria é infectada por um bacteriófago.
● As toxinas produzidas podem ser tipo A, B ou C e, o quadro desenvolvido por uma toxina não oferece
imunidade às infecções pelas outras, logo, é possível que um indivíduo tenha o mesmo quadro de
escarlatina até 3 vezes. Tal patologia está mais frequentemente associada a faringite e,
ocasionalmente aos impetigos.
MECANISMO DE TRANSMISSÃO - A transmissão ocorre por contato com gotículas e secreção de
nasofaringe de indivíduos com faringoamigdalite estreptocócica aguda.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO E DE TRANSMISSÃO - O período de incubação é de 2-5 dias e a transmissão se
inicia tão logo iniciem os sintomas, caso o tratamento seja realizado adequadamente a transmissão só persiste por
24h do início do mesmo.
OBS: mais comum entre os 5-12 anos.
QUADRO CLÍNICO
● O período prodrômico ocorre durante 12-24h com febre alta, dor à deglutição, mal-estar geral,
náuseas e vômitos.
● Após este período o paciente apresenta o quadro de faringoamigdalite (hipertrofia de tonsilas) com
exsudato purulento, adenomegalia cervical e enantema na mucosa oral, além disso, ocorre
hipertrofia das papilas da língua - “língua em framboesa” ou “morango”.
● Em seguida, cerca de 12-48h após o início do quadro, surge um exantema papular puntiforme
confluente, áspero ao tato, suscetível ao clareamente por digitopressão, de rápida evolução
craniocaudal, descamação laminar.
● Este exantema apresenta-se mais intenso nas dobras cutâneas formando locais com linhas
hiperpigmentadas chamadas linhas de Pastia. Na face, o eritema malar confere o aspecto chamado
de “face esbofeteada” associado ao sinal de Filatov (palidez peri-oral).
COMPLICAÇÕES: supurativas (abcesso, celulite, conjuntivite) e não supurativas (febre reumática e GNDA).
DIAGNÓSTICO
● Além de clínico o diagnóstico pode ser feito pela cultura de secreção da orofaringe coletada com
swabs para identificação do estreptococo beta-hemolítico do grupo A, este, é o padrão-ouro para o
diagnóstico.
● No entanto, é possível também fazer dosagem de anticorpo antiestreptolisina O (ASLO) que auxilia a
presumir infecção pelo estreptococo em questão. E ainda, é possível realizar teste rápido para
identificação do pyogenes.
TRATAMENTO
● O exantema tem curso autolimitada, porém, indica-se o tratamento com antibiótico para eliminar a
bactéria, de modo a reduzir as possibilidades de transmissão, além de prevenir as complicações.
● O tratamento de escolha é com Penicilina G benzatina, intramuscular, dose única: 600.000 UI para
crianças < 25kg e 1.200.000UI para > 25kg e adultos.
● Segunda opção Amoxicilina VO por 10 dias.
● Alérgicos: Macrolídeos.
RUBÉOLA
(TOGAVÍRUS; GÊNERO RUBIVIRUS; FAMÍLIA TAGAVIRIDAE)
● Assim como o sarampo, a rubéola é uma doença de etiologia viral altamente contagiosa e, sua
importância epidemiológica está relacionada ao risco de abortos, natimortos e à síndrome da
rubéola congênita (SRC).
● Após diversas campanhas e ações de vigilância epidemiológica, no ano de 2010, o Brasil cumpriu a meta
de eliminação da rubéola e da SRC e, em 2015 a Organização Pan-americana da Saúde (OPAS) declarou
as Américas livre da rubéola e SRC.
● A Rubéola também é uma doença de notificação compulsória imediata (deve ser preenchida a
respectiva ficha de Notificação/Investigação de Doenças Exantemáticas Febris Sarampo/Rubéola) e
prevenida por vacina (tríplice viral).
MECANISMO DE TRANSMISSÃO - A transmissão ocorro por gotículas de secreções nasofaríngeas e
contato direto com pessoas infectadas.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO E DE TRANSMISSÃO - O período de incubação é entre 12 e 23 dias (algumas
referências 14-21 dias, média 16), sendo o período de transmissibilidade 7 dias antes e 7 dias após o início do
quadro exantemático (algumas referências 5 dias antes e 6 dias após o quadro).
OBS: CRIANÇAS MAIORES, ADOLESCENTE E PESSOAS NÃO IMUNIZADAS.
QUADRO CLÍNICO
● Pródromos geralmente ausente em crianças ou com sinais inespecíficos: febre baixa, conjuntivite
sem fotofobia, dor de garganta, cefaleia. podem ocorrer 5-10 dias antes do exantema.
● Em alguns casos, nota-se petéquias no palato mole conhecidas como sinal de Forschemeir que não é
patognomônico e linfoadenopatia retroauricular e/ou suboccipital e/ou cervical
● O exantema é maculopapular puntiforme róseo difuso (rubeoliforme) com início na face – couro
cabeludo – pescoço – tronco – extremidades, pouco confluente e de rápida progressão sem
descamação, tais lesões têm curta duração (3 dias ou menos) e, conforme o exantema progride
para um novo local, as manchas presentes no local anterior vão desaparecendo.
● Não há convalescência.
COMPLICAÇÕES
● As complicações na criança são raras podendo ocorrer trombocitopenia que costuma ocorrer 2
semanas do início do exantema, no entanto, é autolimitada logo não é necessário nenhum
tratamento específico.
● De modo mais grave, podem ocorrer a encefalite pós-infecciosa e panencefalite por rubéola. A
primeira é decorrente do efeito viral direto, ocorre 7 dias após o início do exantema provocando
convulsões, cefaleia e sinais neurológicos focais e levando ao óbito em 20% dos casos.
● Já a panencefalite progressiva da rubéola que pode ocorrer anos após o quadro clínico da doença
havendo um distúrbio neurodegenerativo evoluindo com óbito em 2-5 anos.
● Outras possíveis: Artrite e rubéola congênita.
DIAGNÓSTICO
● É clínico, mas devido a dúvida diagnóstica frequentementecausada, recomenda-se a testagem
sorológica de todos os pacientes em que há suspeita clínica de rubéola por meio de coleta
sanguínea onde será testado IgM e IgG desta patologia.
● Assim como no sarampo, o Ministério da Saúde recomenda a detecção do vírus em urina e secreção
de nasofaringe como forma de conhecer o genótipo do vírus, diferenciando-o os casos autóctones
dos importados e os vírus selvagens do vacinal.
TRATAMENTO - O tratamento é realizado com base em sintomáticos, não havendo tratamento específico
direcionado ao vírus.
CUIDADO COM OS CONTACTANTES E PREVENÇÃO
● O isolamento domiciliar por até 7 dias após o início do exantema diminui a intensidade dos
contágios.
● Pré-exposição: A vacina é a única forma de prevenir a ocorrência de casos (12 e 15 meses – tríplice
viral)
● Pós-exposição: Após contato com caso suspeito, deve ser realizada a vacinação (até 72h-vacina de
bloqueio) daqueles que ainda não foram vacinados ou maiores de 50 anos que não comprovem ter
recebido alguma dose do tríplice viral.
● Gestantes suscetíveis e crianças menores de 6 meses devem ser afastadas do contato com casos
suspeitos/confirmados e seus respectivos contatos.
ERITEMA INFECCIOSO
(ERITROVÍRUS – PARVOVÍRUS HUMANO B19)
● O eritrovírus B19 é um vírus de DNA com tropismo por células eritropoiéticas, replicando-se em
células eritroides da medula óssea.
● Boa parte dos infectados é assintomático, no entanto, devido a estas características do vírus,
indivíduos saudáveis podem desenvolver aplasia eritroide acompanhada do quadro exantemático,
enquanto que, pacientes com doenças hematológicas (síndromes falcêmicas, talassemias...) e
imunodeprimidos podem desenvolver quadro importante de anemia e até crise aplástica.
MECANISMO DE TRANSMISSÃO - Transmitido por via respiratória, sobretudo, em comunidades fechadas.
Também pode ser transmitido por via placentária em caso de mães infectadas, o que pode levar a hidropsia fetal.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO E DE TRANSMISSÃO - Estima-se que o tempo de incubação seja entre 14-21 dias.
A transmissão ocorre antes do exantema, porém não se sabe ao certo quantos durante quantos dias antes
do surgimento do mesmo. Logo, quando há o
surgimento do exantema o paciente não elimina mais o
vírus, portanto, não há necessidade de isolamento.
OBS: idade 5-15 anos (pico aos 7 anos)
QUADRO CLÍNICO
● Geralmente não costuma ter pródromos, mas
alguns casos surgem sintomas prodrômico
leves como mialgia, febre, coriza e cefaleia.
● O exantema resulta da produção de anticorpos contra o
vírus e pode ser dividido em 3 etapas:
1. Exantema facial maculopapular em regiões malares (face esbofeteada);
2. Lesões maculopapulares de membros, de aspecto rendilhado;
3. Desaparecimento do exantema com recorrência induzida por irritantes cutâneos.
● Cerca de 4 dias depois o exantema evolui para membros superiores e inferiores, a mácula aumenta
de tamanho deixando uma palidez central conferindo o aspecto rendilhado do exantema que pode
durar até 3 semanas.
● Importante ressaltar que após desaparecimento pode haver recorrência do eritema após exposição
ao sol, variação da temperatura, exercícios e estresse devendo-se, portanto, explicar à família que
tal fenômeno pode ocorrer não significando recorrência da doença em si.
COMPLICAÇÕES
● A artropatia é uma complicação presente em cerca de 8% das crianças infectadas pelo eritrovírus
B19, mas é mais comum em mulheres adolescentes e adultas infectadas por tal vírus.
● Como dito anteriormente, em pessoas com doenças hematológicas como doença falciforme,
talassemias, anemias hemolíticas e aqueles que possuem algum tipo de imunodeficiência, podem
desenvolver uma crise aplástica transitória (CAT) decorrente da infecção viral direta pelo
parvovírus B19 que bloqueia transitoriamente a produção de eritrócitos.
● Com isso, ocorre redução abrupta da hemoglobina, dos reticulócitos e dos percussores eritroides
na medula óssea havendo ou não plaquetopenia e leucopenia. A maior parte dos casos apresenta
resolução do quadro com 2 semanas, porém alguns podem evoluir com óbito.
● Estes pacientes com CAT podem necessitar de transfusão de hemácias durante o período de
recuperação medular, porém alguns não
possuem boa resposta ou não têm anticorpos
suficientes, sendo necessário o tratamento com
imunoglobulina humana.
● Em gestante pode levar a hidropsia fetal:
anemia + miocardite, levando a insuficiência
cardíaca e morte fetal.
● Síndrome Papular Purpúrica (em luvas e
meias) – febre, exantema purpúrico em luvas e
meias, doloroso e pruriginoso e lesões orais –
raro.
DIAGNÓSTICO - O diagnóstico além de clínico, deve ser feito através da sorologia com detecção de
anticorpos IgM para Parvovírus humano B19.
TRATAMENTO - O eritema infecioso em geral é autolimitado e não há tratamento específico. Deve ser
realizado tratamento de suporte com sintomáticos.
CUIDADO COM OS CONTACTANTES E PREVENÇÃO - Não é necessário realizar o isolamento do paciente,
no entanto, deve-se tomar cuidados com contactantes caso algum possua hemoglobinopatias. Não
existem medidas de prevenção a serem tomadas, pois não há vacina que garanta imunidade contra tal vírus.
EXANTEMA SÚBITO
(HERPES VÍRUS HUMANO 6 OU 7)
● Esta doença viral de evolução benigna, também chamada de roséola infantum, é causada pelo
herpes vírus 6 e 7, sobretudo, o tipo 6 que é o mais frequente (exantema em primoinfecção). A
doença acomete apenas crianças entre 6 meses e 6 anos de idade, sugerindo que haja uma
proteção por meio de anticorpos maternos e que o vírus seja bastante prevalente na comunidade já
que na idade pré-escolar quase todas as crianças já estão imunes. É mais prevalente em menores
de 2 anos (pico entre 6-9 meses).
MECANISMO DE TRANSMISSÃO - Transmitida por secreção oral e gotículas.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO E DE TRANSMISSÃO - O tempo de incubação é de 5-15 dias. A transmissão ocorre
na fase de viremia que acontece principalmente no período febril.
QUADRO CLÍNICO
● Assim como sugere o nome da doença, o início do quadro clínico é súbito, caracterizando-se por uma
febre alta (39-40ºC) e contínua que resulta em irritabilidade da criança, hiperemia faríngea,
rinorreia, sintomas gastrointestinais, BEG.
● Pode haver linfonodomegalia associado. Após 3-4 dias de
febre esta cessa bruscamente e aparece o exantema de modo
também súbito de aspecto maculopapular róseo com lesões
que não coalescem com evolução de tronco – face – membros
(centrífuga), de curta duração (horas a 3 dias) e sem
descamação.
COMPLICAÇÕES: crise convulsiva febril.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO e laboratorialmente pode ser realizada sorologia na busca de anticorpos IgM e IgG dos
herpes vírus 6 ou 7.
TRATAMENTO - O tratamento de suporte é realizado principalmente com antitérmicos por conta da febre
alta. Em caso de imunodeprimidos pode-se usar Ganciclovir pelo risco de acometimento do SNC.
VARICELA
(VARICELAZOSTER; FAMÍLIA HERPETOVIRIDAE)
● Também conhecida por catapora (fogo que salta), esta doença atualmente é prevenida por vacina na
tetra viral o que levou a redução da sua incidência.
● A infecção confere imunidade permanente, embora, raramente possa ocorrer um segundo episódio
de varicela. É uma doença de notificação compulsória apenas se caso grave, ou seja, que necessite
internação.
● Apesar do maior número absoluto de internações ser entre crianças, os adultos têm mais risco de
evoluir com complicações e óbito.
● Em crianças imunocompetentes a varicela tem curso benigno, repentino e autolimitado.
● A vacina da varicela é dada na tetra viral ou de forma isolada. A 1ª dose é com 15 meses e o
reforço pode ser feito com 4 anos de idade.
● Infecção latente: herpes zóster.
MECANISMO DE TRANSMISSÃO - Pessoa a pessoa por meio de secreções respiratórias ou contato direto
e, de modo indireto, ocorre por meio do contato com objetos contaminados com a secreção das lesões de
pele (vesículas) e aerossol.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO E DE TRANSMISSÃO - O período de incubação é de 10-21 dias e a transmissão
se inicia 1-2 dias antes do surgimento do exantema e permaneceaté que as lesões estejam em fase de
crosta.
QUADRO CLÍNICO
● Apesar de na infância não costumar ocorrer pródromos, os mesmos podem aparecer como febre
moderada/ baixa, adinamia, cefaleia, anorexia, dor abdominal, vômito por 2-3 dias.
● O exantema de característica papulovesicular polimórfico pruriginoso costuma surgir nas partes
cobertas do corpo, como couro cabeludo, axilas e mucosas oral e das vias aéreas superiores,
distribuição centrífuga, sem descamação.
● Tais lesões surgem em surtos de evolução rápida coexistindo, em uma mesma região do corpo,
diferentes estágios: máculas, pápulas, vesículas, pústulas e crostas.
COMPLICAÇÕES
● A principal complicação é a infecção bacteriana secundária das lesões de pele, causadas por
estreptococos e estafilococos, em decorrência do prurido que abre porta de entrada para estes
patógenos presentes na pele e que podem causar piodermites, erisipela e celulite.
● Varicela progressiva: lesões prolongadas com conteúdo sanguinolento + acomentimento órgãos
internos manifestações hemorrágicas, hepatites e complicações no SNC, pneumonia intersticial.
● SNC: ataxia cerebelar (benigna) e encefalite (sequela ou óbito).
● Varicela congênita
DIAGNÓSTICO - O diagnóstico da varicela é clínico e costuma ser típico não necessitando a realização de
testes comprobatórios.
TRATAMENTO
● O tratamento envolve o uso de sintomáticos como anti-histamínicos para atenuar o prurido,
antitérmico e analgésicos (não salicilatos).
● Além disso, deve-se recomendar a lavagem das lesões de pele com água e sabão, bem como é
fundamental cortar as unhas da criança como forma de prevenir lesões de pele secundárias em
decorrência o intenso prurido.
● Banho com permanganato de potássio = descontaminação da pele e alívio do prurido.
● A varicela está associada à síndrome de Reye, que ocorre especialmente em crianças e
adolescentes que fazem uso do ácido acetilsalisílico (AAS) durante a fase aguda. Essa síndrome se
caracteriza por um quadro de náuseas, vômitos após o pródromo viral, seguido de irritabilidade,
dor de cabeça, inquietude e diminuição progressiva do nível da consciência, com edema cerebral
progressivo. A síndrome de Reye é resultado do comprometimento hepático agudo, seguido de
comprometimento cerebral. Portanto, está contraindicado o uso de AAS por pacientes com
varicela.
● O tratamento específico é com Aciclovir:
i. Oral: >13 a não gestante; doença cutânea ou pulmonar crônica; uso crônico de salicilatos;
2° caso no mesmo domicílio; uso de corticoide sistêmico em dose não imunossupressora e
por tempo curto;
ii. Endovenoso: doença grave ou progressiva, imunossupressão, RN com varicela neonatal
por exposição perinatal.
CUIDADO COM OS CONTACTANTES E PREVENÇÃO
● Em situações de surto deve-se identificar as pessoas que entraram em contato com o caso da
doença para realização do bloqueio com vacina (até 5 dias após contato) e imunoglobulina
antivaricela (até 96h para gestantes, imunodeprimidos e RN com varicela neonatal por exposição
perinatal).
● A criança com varicela deve permanecer em isolamento respiratório e de contato até que todas as
lesões fiquem em forma de crosta.
● A prevenção deve ser feita através da vacina.
DOENÇA KAWASAKI
(ETIOLOGIA DESCONHECIDA)
● A doença de Kawasaki (DK) é importante causa de vasculite na faixa etária pediátrica, sendo causa
importante de cardiopatia e infarto agudo do miocárdio. Sua etiologia é desconhecida, mas
acredita-se que seja decorrente de uma resposta imune patológica a agentes ambientais ou
infecciosos em indivíduos com predisposição.
● Acomete crianças de 6 meses a 5 anos, sendo que não acomete menores de 6 meses e adultos.
● Mais incidente no sexo masculino e asiáticos.
● O diagnóstico e tratamento precoce até o 10º dia da doença é fundamental para a redução da
complicação mais temidas que é o aneurisma de coronárias.
● Costuma ser dividida em 3 fases:
i. Fase aguda (1-2 semanas): febre alta que geralmente não responde aos antitérmicos
com duração de pelo menos 5 dias, podendo ocorrer miocardite;
ii. Fase exantemática: 24-48h após início dos sintomas, numerosas lesões papulares
puntiformes eritematosas (clareamento à digitopressão), pele áspera, frequentemente
escalartineforme no tronco e eritematoso em palmas e plantas, envolvimento de
mucosas, conjuntivite e “língua em framboesa”.
iii. Fase de Convalescença (6-8 semanas): descamação de extremidades.
DIAGNÓSTICO - O diagnóstico da DK é eminentemente clínico, sendo baseado nos seguintes critérios:
● A febre costuma ser abrupta com duração de 10-12 dias, podendo durar até 4 semanas, uma vez
que não responde aos antitérmicos. O exantema ocorre em 90% dos casos e é maculopapular
polimórfico. Nas extremidades, em 80% dos casos nota-se edemas, eritema palmo-plantar e
descamação laminar em região periungueal.
● A descamação da pele na DK é em região
periungueal, o que difere das descamações da Escarlatina
(onde havia o exantema) e da fragilidade da epiderme da
SPEE.
● Outros achados clínicos podem estar presentes
como artralgia, diarreia, dor abdominal de modo que a
diferenciação inicial entre a DK e as outras doenças
exantemáticas da infância é difícil, sobretudo, nos primeiros
dias de doença.
● Boa parte das crianças não preencherá 4 ou mais
critérios diagnósticos acima, tendo o que é chamada de “DK
incompleta”, no entanto, naquelas que forem menores de 6
meses e tiverem febre com mais de 1 semana de duração
com evidência laboratorial de inflamação (elevação e VHS e PCR) sem outra causa conhecida,
recomenda-se a realização de um Ecocardiograma (ECO).
● Vale ressaltar que, caso haja doença coronariana comprovada por um ECO, não são necessários 5
dias de febre para estabelecer o diagnóstico.
COMPLICAÇÕES
● Os aneurismas coronarianos são complicações que ocorrem precocemente, sendo os de tamanho
>8mm de diâmetro os mais temidos pelo risco aumentado de obstrução e isquemia.
● Miocardite
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
● HMG: anemia +leucocitose com desvio a esquerda; plaquetose importante
● VHS aumentado
● Ecocardiograma em 3 momentos: diagnóstico, 2° a 3° semana, final da doença (se não houver
aneurisma).
TRATAMENTO
● Apesar da incerteza quanto a etiologia, o tratamento devem ser instituídos precocemente (antes de
completar 10 dias do início quadro) como forma de evitar complicações cardiovasculares e,
consiste em administrar imunoglobulina 2g/kg em infusão contínua de 10 horas.
● Associado a isto, inicia-se o ácido acetilsalicílico (AAS) em dose anti-inflamatória de 80-100mg/kg/dia
até que o paciente esteja afebril.
● A falha terapêutica ocorre naqueles pacientes que mantêm ou têm recorrência da febre após 36h do início
do tratamento. Nestes casos, pode-se repetir a imunoglobulina até 2 vezes. Caso a mesma não seja
eficaz pode ser feito pulsoterapia com metilprednisolona 30 mg/kg/dia.
MONONUCLEOSE INFECCIOSA
(“DOENÇA DO BEIJO”)
● AGENTE ETIOLÓGICO: Epstein-barr vírus
● PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 30 a 50 dias;
● TRANSMISSÃO: contato com saliva;
● IDADE: infecta 50% das crianças até os 5 anos (sintomas em crianças são raros);
● PRÓDROMOS: febre prolongada, mal estar, cefaleia, dor de garganta, náuseas, dor abdominal,
mialgia, linfadenopatia generalizada (90%), espenomegalia (50%), hepatomegalia (30%).
● EXANTEMA: Apenas 3 a 15% apresentarão exantema. Lesões maculopapilares discretas em
tronco, sem descamação.
● 80% apresentará exantema após uso inadequado de Ampicilina (vasculite imunomediada).
● Doença aguda benigna e autolimitada.
●
A esquerda tonsilas edemaciadas e cobertas de pus. A direita exantema maculopapular.
● ACHADOS CLÍNICOS: faringoamigdalite, lifadenopatia e hepatoesplenomegalia.
● ACHADOS HEMATOLÓGICOS: linfocitose (+50%) com alterações atípicas em grande número
(>10-20% de linfócitos atípicos);
● ACHADOS SOROLÓGICOS: desenvolvimento de anticorpos anti-EBV
● COMPLICAÇÕES: ruptura esplênica (<0,5%), obstrução de VAS (<5%), hematológicas, sintomas
neurológicos (cefaleia, convulsões, ataxia cerebelar), síndrome de Alice no país das maravilhas(metamorfopsia-extremidade de objetos alongados).
● TRATAMENTO: repouso (risco de ruptura esplênica) – proibir atividade física por 1 mês;
sintomático (não usar AAS); predinisona 1mg/kg/d por 7 dias – acometimento do VAS.
RESUMO DE INVESTIGAÇÃO EM CASO DE DOENÇA EXANTEMÁTICA
● Anamnese
i. Idade
ii. Estação do ano/situação epidemiológica
iii. Antecedentes: exantemas prévios; história vacinal; história de atopia; situação imunológica
(asplenia, doenças hematológicas malignas, imunodeficiência); exposição de contato
(pessoas doentes, campo aberto, insetos, animais); viagem recente; uso recente de
medicações; período incubação;
iv. Período prodrômico: duração; febre; manifestações respiratórias, gastrointestinais,
neurológicos, outras;
v. Exantema: tipo progressão; distribuição; prurido; descamação; lesões associadas, regiões
afetadas/polpadas.
vi. Sinais associados: Adenomegalia; anemia; artrite/artralgia; hepato/esplenomegalia;
meningismo; conjuntivite; faringoamidalite.
● Exame físico
● Exames laboratoriais – sorologias, pesquisa direta do microorganismo, cultura.