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1 Lucas Dominguez 2020.2 – Terceiro Semestre - Medfacs GRAVIDEZ, PARTO E LACTAÇÃO TRANSRIÇÃO DA AULA PROF. LAÍS SILVA – 05/11 EMBRIOLOGIA DA GESTAÇÃO A fertilização ocorre na altura da Ampola Uterina e a clivagem ao longo da tuba. A movimentação do zigoto até o útero demora de 4 a 5 dias e ele chega no útero em forma de blastocisto. A implantação pode ocorrer em qualquer lugar da parede do útero. Sinciciotrofoblasto: É o embrião já bem implantado na parede do útero. PLACENTA Vai ter uma série de funções fisiológicas: • Sustentação da estrutura embrionária na parede uterina. • Transporte de nutrientes e oxigênio, através do desenvolvimento da rede de capilares. • Supressão do sistema imune local, para impedir a rejeição imunológica do feto. • Síntese, transporte e metabolismo dos hormônios que promovem crescimento e sobrevida do feto. Ela vai se desenvolvendo e adquirindo essas capacidades a medida em que o tempo vai passando. • Principalmente a capacidade difusional da placenta, que aumenta ao longo das semanas. Na medida em que ela perde essas funções, vão ocorrer alterações hormonais que culminam no início do trabalho de parto. Placenta como Órgão Endócrino: Gonadotrofina Coriônica (hCG): • Hormônio glicoproteico sintetizado pelas células do sinciciotrofoblasto. • Possui duas subunidades -> Alfa e Beta. o A alfa vai ser idêntica à de outras glicoproteínas, enquanto a beta vai ser específica dela! o Tanto que quando pedimos o exame de gravidez, o que vamos analisar é justamente a presença do beta-hCG (dosagem da parte específica). • É liberada na circulação fetal e materna. • Já pode ser identificado no soro a partir do dia seguinte do processo da nidação. • A concentração sérica vai ser duplicada a cada 48/72 horas e vai ter seu pico lá no primeiro trimestre -> 60 a 90 dias após a implantação. • Sua principal função é manter a viabilidade do corpo lúteo, para assegurar a produção de progesterona até a placenta adquirir a capacidade de produção dela. • Alguns trabalhos mostram que ele regula a síntese de testosterona pelas células de Leydig fetais masculinas -> Não está muito bem esclarecido! • Por ter uma subunidade alfa semelhante a outras glicoproteínas endógenas, quando ele tiver em níveis muito elevados na corrente sanguínea, pode adquirir atividade semelhante a outros hormônios, como a atividade tireotrófica intrínseca. DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL É uma proliferação quase que neoplásica do sinciciotrofoblasto, que culminam com picos excessivos de hCG. Esse hCG vai lá na tireoide simular a molécula de TSH, estimulando a produção de hormônios tireoidianos. Por isso, ao ter uma atividade tireotrófica intrínseca, pode levar ao Hipertireoidismo! • É um exame muito útil não só para o diagnóstico da gravidez, mas também para o da neoplasia trofobástica gestacional e para o segmento dos casos de abortamento (se houver uma queda nesses níveis pode levar ao abortamento). Lactogênio Placentário (hPL): • Também conhecido como hormônio somatotrófico coriônico. • É sintetizado pelo sinciciotrofoblasto. • Modula o desenvolvimento embrionário, regula o metabolismo intermediário e estimula a produção de IGF, insulina, hormônios adrenocorticais e surfactante pulmonar. o Tudo isso vai favorecer o desenvolvimento do embrião! • Assegura a oferta nutricional ao concepto. • Começa a ser secretado na circulação materna após a 6 semana de gestação. • Vai atingir o pico no segundo trimestre -> Níveis aumentam até dez vezes na segunda metade da gestação. o Como é um hormônio com efeito diabetogênico, com hiperinsulinemia e resistência à insulina. o Por isso é bom o monitoramento da diabetes gestacional, pois esse hormônio a favorece -> Principal hormônio envolvido na gênese dessa patologia. 2 Lucas Dominguez 2020.2 – Terceiro Semestre - Medfacs Hormônio do Crescimento (hGH-V): • É uma variante do hormônio do crescimento GH que é expresso na placenta. • Vai ser o GH predominante na circulação materna. • Se assemelha estrutura e funcionalmente ao GH hipofisário. • Não é liberado na circulação fetal! • Vai estimular a produção de IGF-1 e o metabolismo intermediário materno, aumentando a disponibilidade de glicose e aminoácidos para o feto. Progesterona: • Produzida pela placenta a partir da 8ª semana de gestação. • Tem seus níveis crescentes durante a gravidez, até atingir seu pico lá no final do terceiro trimestre. • Vai ter uma importância fundamental na manutenção da quiescência do útero durante a gravidez (útero fica menos sensível aos estímulos), inibição da síntese de prostaglandinas e modulação da resposta imune. Estrógeno: • Estriol é o principal estrógeno sintetizado pelo sinciciotrofoblasto. o Vai estar MUITO mais elevado nas gestantes (chegando a ser mil vezes maior). • É justamente essa concentração elevada que permite que esse hormônio desempenhe suas funções, já que ele é um dos estrógenos mais “fraquinhos”. • Efeitos principais: o Crescimento uterino. o Síntese local de prostaglandinas. o Espessamento do endotélio vaginal. o Sensibilização da musculatura uterina para os efeitos da ocitocina. o Crescimento e desenvolvimento do epitélio mamário. • Para ser produzido, ele precisa de uma combinação de função da mãe e do feto -> É a Unidade Fetoplacentária. o A placenta não produz colesterol, logo vai precisar de LDL materno para iniciar a esteroidogênese. o A placenta não converte progesterona em estrogênio e não produz androgênios, logo os androgênios derivados das adrenais maternas e fetais são utilizados. ESTROGÊNIO X SRAA Ele também vai estar relacionado com o aumento do débito cardíaco durante a gestação. Vai se dar principalmente pelo aumento da frequência cardíaca e aumento do volume sanguíneo circulante. O estrogênio vai estimular a ativação do SRAA, por isso que temos uma maior retenção hídrica na gravidez. Além disso, ele vai ter um efeito inotrópico miocárdico (aumenta a frequência cardíaca). Apesar do débito cardíaco aumentar, não é esperado uma elevação da pressão sanguínea, muito pelo contrário! - Isso se dá porque há uma redução da resistência vascular periférica, causada pela progesterona (que tem um efeito relaxante na musculatura). - Com isso, vai haver um balanço nesse equilíbrio. Obviamente, em casos de hipertensão gestacional, eclampsia etc, vai haver um aumento da pressão arterial por conta de um desbalanço desse equilíbrio! É interessante observar que durante toda a gestação os níveis altos de estrógeno e progesterona estimulam o desenvolvimento da mama, mas impedem a lactogênese. Hormônio de Liberação da Corticotrofina (CRH): • Produzido pelas células do sinciciotrofoblasto e trofoblasto da placenta. • Tem concentração crescente ao longo da gravidez. • Ao contrário do CRH produzido pelo hipotálamo, ele não sofre feedback negativo pela ação dos glicocorticoides. • Pico durante o trabalho de parto. • Induz a produção de prostaglandinas (gera um estado inflamatório durante o trabalho de parto) e mantém o fluxo sanguíneo durante o trabalho de parto. 3 Lucas Dominguez 2020.2 – Terceiro Semestre - Medfacs • Estimula a adrenal fetal. Além desses, a placenta produz vários outros hormônios, como GnRH, ACTH, kisspeptina, relaxina, fatores de crescimento e citocinas. SISTEMA ENDÓCRINO MATERNO NA GESTAÇÃO Acontece o aumento de hormônios hipotalâmicos. Com o aumento dos hormônios do hipotálamo, também vai haver um aumento dos hormônios hipofisários. • Hiperplasia e hipertrofia dos lactotrofos (produtores de prolactina) -> Aumento da hipófise em até 3x. • Elevação do GH. • Elevação de MSH -> Vai levar ao cloasma gravídico, linha nigra (aquela linha escura que fica no meio da barriga). • Elevação progressiva de ocitocina -> Atinge seu pico no trabalho de parto. • Por feedback negativo, ocorrea inibição da liberação e síntese das gonadotrofinas. Tireoide: • Hipertrofia e hiperplasia dos tireócitos. • Aumento do volume e hipervascularização • Aumento da síntese da síntese de hormônios e aumento da transcortina (proteína carreadora). o Na gravidez não vai haver um grande aumento dos hormônios tireoidianos justamente por esse equilíbrio com a transcortina (ela vai “segurar as pontas”). o Como vai aumentar a síntese de proteínas carreadoras, a proporção de hormônios livres vai se manter estável! Paratireoides: • Aumento da depuração de cálcio -> Hiperplasia das paratireoides. • A grávida vive um estado de hipocalcemia. • Hemodiluição + aumento da TFG + transferência de íon para o feto = Hipocalcemia materna! Pâncreas: • Hipertrofia e hiperplasia das ilhotas (principalmente as células beta). • Elevação da insulina + leve resistência insulínica. • Insulina não atravessa a barreira placentária, por conta de algumas enzimas chamadas de insulinases -> Vão clivar essa insulina à nível placentário. • Porém, o excesso de glicemia vai atravessar essa barreira -> Bebê fica grande, pois vai produzir muita insulina para compensar esse excesso de glicemia - > Como a insulina é anabólica, • Por conta do aumento da insulina, se a grávida permanecer em jejum prolongado, vai ter uma hipoglicemia fisiológica. o Lembrando que as grávidas são mais “resistentes” ao aparecimento de sintomas de hipoglicemia -> normalmente aparece quando a glicemia já está abaixo de 60! • Redução dos níveis de glucagon -> Com isso, vai perder a capacidade contraregulatória na hipoglicemia. o Com isso, a grávida acaba usando mais ácidos graxos em vigência de hipoglicemia -> Prejudicial ao feto! Adrenais: • Elevação do cortisol e CBG (proteínas carreadoras). • Estímulo ao SRAA + Redução da sensibilidade do sistema vascular ao estímulo da angiotensina. • Síntese de andrógenos adrenais levemente aumentada. PARTO Durante a gravidez, os hormônios vão sendo produzidos e equilibrados. Lá no final do terceiro trimestre, observa-se a queda dos níveis de estrógeno e progesterona, com níveis muito elevados de ocitocina. • Lembrando que a ocitocina vai levar às contrações e a queda do estrógeno e progesterona acaba por aumentar a sensibilidade do útero à ocitocina! Isso acaba induzindo o processo de contração uterina -> Leva ao Primeiro Período do parto: Dilatação -> Quanto mais o útero se contrai, mais empurra o bebê e mais há a dilatação do colo uterino. • Quanto mais o colo dilata, mais libera ocitocina -> Feedback positivo! Segundo Período: Expulsão. Terceiro Período: Dequitação -> Ocorre após a saída do feto, vai “se livrar” (delivramento) da placenta. Quarto Período: Primeira Hora pós-parto -> Vai acontecer a contração da musculatura uterina. • Muito fundamental para mãe, pois se não houver essa contração, ela pode sangrar até a morte! -> Por isso, é preciso vigiar. Ou seja, todo o processo de parto vai ser estimulado pela ocitocina (contração uterina, dilatação do colo e da vagina, etc). Os níveis da ocitocina começam a atingir seu pico antes do parto em si, lá no meado do terceiro trimestre, por conta da queda do estrógeno e progesterona, fazendo com que o útero já comece a ter algumas contrações -> São as Contrações de Treinamento. 4 Lucas Dominguez 2020.2 – Terceiro Semestre - Medfacs • O que diferencia ela das contrações de fato do parto é justamente a periodicidade. As de treinamento são bem espaçadas e leves, enquanto as contrações de fato vão possuir um caráter mais rítmico (por conta do aumento da ocitocina e do aumento da sensibilidade uterina). Mesmo após o nascimento do bebê, é importante que as contrações se mantenham, para que a placenta se descole e seja liberada e para que o útero sofra sua contração. MAMAS E LACTAÇÃO Durante toda a gravidez, vai acontecer o processo de maturação da mama. Vai se dar por conta da ação do estrógeno, progesterona e MSH. Vai ocorrer uma mudança no padrão da aréola e da coloração (MSH). Ao redor do mamilo, começam a surgir os Tubérculos de Montgomery, que ajudam no processo tátil do bebê abocanhar o mamilo. Durante a gestação, vai haver o desenvolvimento da estrutura ducto-epitelial mamária. • Progesterona: o epitélio vai se desenvolvendo. • Estrógeno: os ductos vão se desenvolvendo. Os ductos vão ser envolvidos por células mioepiteliais, que vão contrair na presença da ocitocina -> Ejeção do leite. Estrogênio: Desenvolvimento dos ductos galactóforos. Progesterona: Desenvolvimento dos alvéolos mamários. Prolactina: Síntese (estimula a célula acinar) e secreção do leite materno. • Colostro a partir da 16ª semana (segundo semestre) -> Precursor do leite materno, rico em gorduras e imunoglobulinas. • Induz o desenvolvimento dos alvéolos mamários. • Principal regulador da síntese das proteínas do leite. • Exerce ação sinérgica com a progesterona. o Ela vai depender da queda da progesterona, pois a progesterona vai inibir a síntese da alfa-lactalbumina e beta- caseína. o Então, o processo de diferenciação das mamas só vai se terminar de fato após o parto! Ocitocina: Ejeção do leite materna (influencia nas células mioepiteliais). Lembrando que o estrógeno e a progesterona vão sensibilizando a mama mas impedem a ligação da prolactina com os receptores! - A progesterona vai inibir a síntese de alfa-lactalbumina e beta-caseína -> Por isso, a prolactina só aumenta de fato com a queda da progesterona! Após o nascimento, com o aumento da prolactina, o colostro vai ser substituído pelo leite materno propriamente dito. A sucção do mamilo durante a amamentação, faz com que os níveis de prolactina atinjam seu pico. • Eles vão atingindo seu pico durante os horários da amamentação! • Durante a madrugada, a ela tem seus níveis mais baixos, comparados com o resto do dia. Lembrando que a produção da prolactina não vai depender exclusivamente da sucção! Vai haver uma grande ligação hipotálamo-hipofisária, então outros estímulos visuais, sonoros, olfativos (ouvir o choro, sentir o cheiro do bebê, etc), fazem com que a mãe produza mais prolactina. • Lembrando que estresse etc também vai alterar esse eixo hipotalâmico! • Então esses fatores podem interferir na ação dos lactotrofos. Após o desmame, a prolactina vai caindo muito e muda-se o ritmo circadiano -> A produção vai ser maior durante a madrugada! Lembrando: O pico da prolactina vai depender da queda do estrógeno e progesterona, e vai se perpetuar com o ato de amamentar! - Os picos estão maiores nos primeiros minutos após a sucção. Quem escolhe não amamentar, vai ter os níveis de prolactina caindo até que cheguem à níveis parecidos de quem não amamenta. Estágios da Lactogênese: Estágio 1: • Durante a gravidez, onde ocorre a diferenciação da mama em função secretiva. • Preparação da lactogênese. • Ação sinérgica da progesterona, prolactina, estrógeno, hPL e GH. • Níveis elevados de progesterona impedem a produção do leite. Estágio 2: • Inicia-se com o término da gravidez. 5 Lucas Dominguez 2020.2 – Terceiro Semestre - Medfacs • Queda dos níveis de progesterona + aumento dos níveis de prolactina = LEITE! Podemos dividir o processo da produção de leite em duas vias: Via Secretória e Via Lipídica -> Juntas produzem o leite! Via Secretória: • São os produtos que vão ser secretados pelas células alveolares. • Proteínas, açucares e imunoglobulinas no lúmen do alvéolo por exocitose. • Proteínas do leite são sintetizadas no RER e mandadas para o GOLGI. • No Golgi vai ter a Lactose Sintetase, que vai sintetizar a lactose! • Cálcio, fosfato e citrato. • Água entra por osmose. Via dos Lipídios: • Os lipídios do leite vem dessa via! • Imunoglobulinas são endocitadas e liberadas em vesículas. • Ácidos graxos de cadeia longa originam-se da dieta ou de depósitos de gordura.• Ácidos graxos de cadeia curta são sintetizados no REL.
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