APS MDD2 - Lucas Dominguez

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Atividade realizada para APS da disciplina Mecanismos de Defesa e Doença II. 
Disciplina: Mecanismos de Defesa e Doença II. 
Docentes: Bruno Bezerril e Claudia Plech. 
Discente: Lucas Celes Dominguez. 
Turma: MR01 – Terceiro Semestre – 2020.2. 
 
 
Atividade Prática Supervisionada 
 
 
Em um ambulatório de unidade básica de saúde, você atende um bebê de 6 meses com história 
de ter apresentado placas eritematosas pruriginosas em região perioral e tronco imediatamente 
após receber uma mamadeira de leite de vaca. A mãe conta que ele vinha em aleitamento 
materno, e que essa foi a segunda vez que tentou dar o leite, na primeira ele aceitou pouco. O 
médico que o atendeu no pronto-socorro, após medicá-lo e observar sua melhora, encaminhou 
para um Alergista. Como não conseguiu agendamento, veio em consulta geral, e encontrou 
você, médico capacitado para fazer as orientações iniciais. 
 
Questão 1: Que tipo de hipersensibilidade justifica a reação acima? 
A hipersensibilidade tipo I (imediata). 
 
Questão 2: Por que só aconteceu a reação na segunda mamadeira? 
A primeira mamadeira tomada representou a primeira exposição do paciente ao antígeno, 
sendo apenas um processo de sensibilização, na qual resultou em ativação de células TH2 e na 
produção de anticorpos IgE. As citocinas secretadas pelas células TH2 (IL-4 e IL-13) estimulam os 
linfócitos B específicos para os antígenos estranhos a mudarem para plasmócitos produtores de 
IgE. 
Esses anticorpos IgE produzidos em resposta ao alérgeno ligam-se a receptores de Fc de alta 
afinidade específicos da cadeia pesada E e vão ser expressos nos mastócitos do bebê. Ou seja, 
esses mastócitos, após a primeira mamadeira, tornam-se revestidos por anticorpos IgE 
específicos ao leite e agora eles vão se tornar mais sensíveis a exposições futuras ao antígeno 
do leite. 
Já na segunda mamadeira, esses mastócitos (que foram previamente sensibilizados) são 
novamente expostos ao alérgeno, fazendo com que as células sejam ativadas para secretar seus 
mediadores, ocasionando a reação alérgica. 
Questão 3: Descreva os possíveis sintomas que esse paciente pode apresentar se tiver novo 
contato com leite e justifique explicando quem são os mediadores químicos responsáveis e 
como eles agem. 
Como o paciente possui a hipersensibilidade tipo I, ao entrar em contato com o alérgeno, ele vai 
ter uma resposta imediata. Com, vai ser desencadeada uma cadeia de respostas, já explicada 
acima, que leva à ativação dos mastócitos, via IgE. Ao ativar os mastócitos, vai gerar numa série 
de sinais bioquímicos nele, culminando na secreção de vários mediadores, tendo três grupos 
principais: 
- Aminas vasoativas (histamina) liberadas a partir do armazenamento em grânulos, que geram 
vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular, contração do músculo liso e elevação da 
secreção de muco. 
- Síntese e secreção de prostaglandinas e leucotrienos, que possuem diversas ações importantes 
na reação tipo I. A prostaglandina causa broncoespasmo intenso, assim como o aumento na 
secreção de muco, enquanto o leucotrieno é um agente vasoativo e espasmogênico 
extremamente potente, aumentando a permeabilidade vascular e contraindo a musculatura lisa 
brônquica. 
- A ativação dos mastócitos vão secretar diversas citocinas, que são importantes na reação 
tardia. 
Ou seja, os mastócitos vão produzir vários compostos que atuam nos vasos sanguíneos 
(aumento da permeabilidade), músculo liso (espasmos) e leucócitos (fase tardia – inflamação), 
causando diversos sintomas, como urticária, angioedema, rinite, dificuldade na respiração (por 
conta do broncoespasmo e da intensa secreção de muco), vômitos, diarreia (pois aumenta a 
contratilidade gástrica), etc, podendo chegar até ao choque anafilático, quando há tanta 
vasodilatação sistêmica que causa a queda da pressão arterial. 
 
Questão 4: Para o diagnóstico de Alergia ao Leite de Vaca (ALV), quais exames pedir? 
Deve ser solicitado um hemograma, avaliação de IgE específica in vitro e in vivo, além do teste 
cutâneo. 
 
Questão 5: Você vai orientar esse paciente que o tipo de sintomas e a temporalidade 
(imediata) da reação após o contato com o leite sugerem um provável diagnóstico de ALV. Vai 
reforçar o encaminhamento para o médico alergista, e enquanto isso orientar exclusão total 
de leite e derivados, assim como fazer uma receita com duas medicações que devem ser 
administrada se houver um contato inadvertido com nova reação. Quais as duas classes de 
medicamentos poderiam ser prescritas nesse plano de ação, e qual o mecanismo de ação de 
cada? 
As duas classes de medicamentos que poderiam ser prescritas são anti-histamínicos e 
corticoides, entretanto o uso da adrenalina é a de maior efeito em casos de anafilaxia. 
Os anti-histamínicos vão atuar bloqueando os receptores de histamina H1, como agonista 
inverso e antagonista neutro e, dessa forma, a histamina não vai conseguir exercer suas funções, 
como vasodilatar os vasos sanguíneos, contrair os brônquios e aumentar a secreção gástrica. 
Já os corticoides atuam bloqueando a liberação de histamina, a produção de prostaglandina e 
leucotrienos, além da produção de Quimiocinas e moléculas de adesão. 
Enquanto a adrenalina vai ser usada em casos de anafilaxia pois restaura a tensão arterial e a 
permeabilidade das vias aéreas, revertendo, assim, o choque. 
 
A mãe questiona seu diagnóstico de ALV, pois refere que seu sobrinho também recebeu o 
diagnóstico de alergia por um quadro de sangramento nas fezes. “Como pode, doutor(a), 
alergias serem assim tão diferentes?”. 
Questão 6: Como você responderia e explicaria para essa mãe o que acontece e quais as 
diferenças fisiopatológicas e de apresentação clínica entre os dois casos? 
Primeiramente, é necessário entender que embora as duas alergias em questão sejam 
desencadeadas pelo mesmo antígeno (leite da vaca), elas apresentam dois mecanismos de 
hipersensibilidade diferentes, sendo a primeira a Hipersensibilidade tipo I, enquanto a segunda 
é a tipo IV. 
Como é de se esperar, ambas vão possuir diferenças fisiopatológicas, sendo a tipo I uma resposta 
imediata (poucos minutos após a ingestão) e mediada por anticorpo IgE, enquanto a tipo IV uma 
resposta mais tardia (demora algumas horas após a ingestão) e mediada diretamente por células 
(macrófagos, linfócitos, eosinófilos, etc), sem precisar de anticorpos. Com isso, vão apresentar 
sintomatologias e apresentações clínicas diferentes também, sendo a primeira mais relacionada 
com respostas imediatas ao alérgeno, enquanto a outra envolve mecanismos de inflamação e 
lesão feitos diretamente pelas células, tendo seu aparecimento clínico mais demorado. 
 
Questão 7: Qual o tipo de reação de hipersensibilidade que deve ocorrer nesse caso? Descreva 
o mecanismo imunológico e células envolvidas. 
Diferentemente do primeiro caso, nesse caso em questão ocorre a hipersensibilidade tipo IV. 
Nela, resumidamente, as células TCD4+ das subpopulações TH1 e TH17 vão secretar citocinas 
que recrutam e ativam os leucócitos. 
Descrevendo de uma maneira mais aprofundada, os linfócitos virgens TCD4+ reconhecem 
antígenos peptídicos de proteínas próprias ou microbianas, em associação com moléculas de 
MHC classe 1 na superfície das DCs (ou macrófagos) que tenham processado os antígenos. 
Agora, se as DCs produzirem IL-12, as células T virgens se diferenciam em células efetoras do 
tipo TH1. Com isso, a citocina IFN-g, produzida pelas células NK e pelas próprias células TH1, 
promovem ainda mais a diferenciação das TH1, proporcionando um circuito de feedback 
positivo poderoso. Mas, se as APCs produzirem IL-1, IL-6 ou IL-23 ao invés de IL-12, as células 
CD4+ se desenvolvem em TH17 efetoras. 
Em exposição subsequente ao antígeno, as células efetoras geradas anteriormente são 
recrutadas para o local de exposição ao antígeno e ativadas pelo antígeno apresentado pelas 
APCs locais 
As células TH1 secretam INF-g(mais potente citocina ativadora de macrófagos conhecida), 
ativando os macrófagos, que vão ter um aumento da atividade fagocítica e microbicida. Além 
disso, esses macrófagos ativados também expressam mais moléculas MHC de classe II e 
coestimuladores, levando ao aumento da capacidade de apresentação do antígeno, e as células 
secretam mais IL-2, assim estimulando mais respostas TH1. 
Após a ativação por antígenos, as células TH17 efetoras vão secretar IL-17 e várias outras 
citocinas, que promovem o recrutamento de neutrófilos (e monócitos) e, assim, induzem a 
inflamação. 
Lembrando que como as citocinas produzidas pelas células T melhoram o recrutamento e 
ativação dos leucócitos, essas reações inflamatórias tornam-se crônicas, a menos que o agente 
agressor seja eliminado ou o ciclo seja interrompido terapeuticamente. Em verdade, a 
inflamação ocorre como resposta precoce para os microrganismos e células mortas, mas é 
fortemente aumentada e prolongada quando as células T estão envolvidas. 
 
Questão 8: Baseado nesse mecanismo, você solicitaria pesquisa de IgE específica para o leite? 
Como faria o diagnóstico? 
Não solicitaria, pois a colite alérgica, que é o provável diagnóstico, é um tipo de alergia que 
pertence ao grupo de hipersensibilidade alimentar não mediada por IgE, também denominada 
de proctocolite induzida por alimentos. 
O diagnóstico para possível colite alérgica deve ser feito através dos seguintes critérios: 
• Clínica: presença de sangramento retal e cólicas em lactente sem agravo nutricional de 
maior intensidade; 
• Laboratorial: exclusão de causas infecciosas de colite; 
• Procedimento: endoscopia e/ou biópsia retal com características típicas de colite; 
• Prova terapêutica: desaparecimento dos sintomas após a eliminação do suposto 
alérgeno da dieta do lactente ou da dieta da mãe (no caso de aleitamento natural); 
• Desencadeamento: não é necessário antes dos 9 a 12 meses de idade; 
• Procedimento: realização ou não de nova biópsia retal para caracterizar regressão das 
lesões na dependência do critério do médico assistente. 
 
Questão 9: Para tratamento, indica-se a suspensão do leite e derivados. Não há nenhum 
medicamento específico a ser prescrito. A prova terapêutica consiste em excluir o alimento por 
6 semanas, esperando controle dos sintomas (sem sangramento nas fezes) e, após esse 
período, reintroduzir o leite para avaliar o que acontece. Você confirma o diagnóstico quando 
o paciente volta a apresentar o mesmo sintoma de sangramento nas fezes. Quanto tempo 
após o consumo o paciente deve apresentar sintomas? 
O paciente em questão deve apresentar os sintomas entre certa de 48h e 72h. 
 
Questão 10: Descreva com suas palavras o que é atopia e o conceito de epigenética. 
Atopia representa a tendência genética para o desenvolvimento de doenças alérgicas, enquanto 
a epigenética diz respeito à alteração do DNA que não alteram sua sequência, mas afetam a 
atividade de um ou mais genes. Lembrando que a junção de genética e dos fatores ambientais 
podem desencadear doenças alérgicas e autoimunes. 
Referências: 
As referências utilizadas para a realização dessa APS foram: 
• ABBAS, A.K.; LICHTMAN, A.H.; PILLAI, S. Imunologia Celular e Molecular. 8ᵃ Edição. 
Elsevier, 2015 
• KUMAR, V.; ABBAS, A. K.; FAUSTO, N.; MITCHELL, R. N. Robbins. Patologia básica. 8. ed. 
Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.