Câncer de colo do útero - resumo

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Sarah Cintra
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O câncer de colo de útero se inicia com
a multiplicação descontrolada de células
anormais, sem a reparação ou morte
dessas células, como acontece com as
células normais que apresentam falhas
no DNA.
Essa multiplicação desordenada das
células ocorre após a interação do
genoma humano pelo vírus do papiloma
humano (HPV).
Inicialmente existe a infecção do
epitélio metaplásico na zona de
transformação do colo uterino, por HPV
oncogênico, seguido da persistência
dessa infecção e da progressão de um
clone de células epiteliais para lesões
pré-invasivas e invasivas, com ruptura
da membrana basal.
A infecção pelo HPV é muito comum,
estima-se que cerca de 75 - 80% dos
adultos com vida sexual ativa irão
adquirir o vírus antes dos 50 anos. Essa
infecção pode levar, também, ao câncer
de canal anal, vagina, vulva e pênis, além
de verrugas genitais.
É importante ressaltar que a maioria das
infecções pelo HPV é transitória e não é
capaz de desenvolver câncer invasor
isoladamente.
O colo uterino é formado,
principalmente, por células escamosas e
células cilíndricas ou glandulares. A
junção desses dois epitélios é chamada
de zona de transformação e aqui irá
iniciar quase que todos os cânceres de
colo uterino.
Por conta da sua posição anatômica , o
colo uterino permite fácil acesso no
exame e, consequentemente,
diagnosticar alterações locais em fases
iniciais, assim prevenindo o câncer de
colo uterino com bastante eficiência.
As alterações pré - cancerosas podem
ser divididas em alterações escamosas -
neoplasias intraepiteliais escamosas
(NIC), que possuem grau I, II e III,
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conforme o comprometimento do
epitélio escamoso.
A NIC I tem taxas de regressão
espontânea muito altas e baixa
probabilidade de progressão para
câncer. Não costuma ser considerada
lesão pré-invasiva, diferentemente das
NIC II e III e do adenocarcinoma in situ,
quando do acometimento do epitélio
glandular (AIS).
Nesses casos não temos o rompimento
da membrana basal.
Alguns pesquisadores estimam que a
incidência de lesões pré-invasivas
escamosas (NIC II/III) é cerca de quatro
vezes superior à do câncer invasivo.
A prevenção primária do câncer cervical
é por meio da vacina anti HPV.
A vacina está indicada especialmente
para meninas de 9 a 13 anos que não
iniciaram atividade sexual.
Além da vacinação e do rastreamento, o
diagnóstico precoce e o tratamento das
lesões pré-invasivas é fundamental para
a redução da incidência e mortalidade
desses tumores.
Epidemiologia
O câncer de colo uterino é a segunda
neoplasia mais comum entre as
mulheres, atrás somente do câncer de
mama.
A OMS recomenda que se estabeleçam
programas de rastreamento para o
câncer de colo uterino, universalmente
aceito através do exame de
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colpocitologia oncótica, o de
Papanicolau.
Novos métodos de rastreamento vêm
sendo estudados, entre os quais a
utilização dos testes de biologia
molecular, de DNA e RNA/HPV,
isoladamente ou associados ao exame
colpocitológico e à inspeção visual com
ácido acético e com iodo.
Apesar de encontrarmos casos de
câncer de colo uterino em mulheres
cada vez mais jovens, a grande maioria
deles ocorre entre 35 e 50 anos de
idade, sendo mais comum aos 45 anos.
Porém, cerca de 20% dos casos ocorrem
em pacientes com mais de 60 anos,
mantendo a importância do rastreio
nessa faixa etária.
O Inca orienta que o exame
colpocitológico seja feito a partir dos 25
anos de idade, após o início da atividade
sexual. Após dois exames anuais
consecutivos normais, deve-se passar a
fazê-los trienalmente, até os 64 anos.
Pacientes submetidas a histerectomia
por doença benigna não precisam
continuar o rastreamento se os exames
anteriores forem normais, bem como as
pacientes após os 64 anos que tenham
dois exames anteriores normais.
Fatores de risco
O principal fator de risco para o
desenvolvimento de câncer de colo
uterino é a infecção persistente pelo
HPV oncogênico.
Temos hoje os HPV 16, 18, 31, 33, 45, 52 e
58 como os principais vírus causadores
do câncer de colo uterino no mundo,
sendo que o 16 e 18 são responsáveis por
cerca de 70 % dos cânceres de colo
uterino.
O início da atividade sexual precoce, a
multiplicidade de parceiros sexuais,
parceiros sexuais com múltiplas
parceiras, infecções por chlamydia
trachomatis e herpes simples tipo II
associadas, são fatores correlatos
importantes da infecção por HPV e,
consequentemente, do desenvolvimento
do câncer de colo uterino.
Os anticonceptivos hormonais orais por
mais de cinco anos e o fumo também
aumentam o risco de câncer de colo
uterino, segundo estudos recentes,
embora o risco pelo anticonceptivo
desapareça 10 anos após a suspensão do
uso. Substâncias do tabaco parecem agir
no DNA das células cervicais e facilitar o
desenvolvimento do câncer.
O estado imunológico está intimamente
ligado à progressão de lesões pré
invasivas para o câncer invasor, muito
bem visto em pacientes com SIDA e
transplantados.
Diagnóstico
Cerca de 69% dos cânceres de colo de
útero são do tipo epidermóide ou
escamosos e cerca de 25%
adenocarcinomas ou glandulares .
Outros tipos perfazem cerca de 5%,
entre eles misto ou adenoescamosos, os
sarcomas, o neuroendócrino, o de
células claras e o melanoma.
Entre os carcinomas escamosos temos
HPV 16 (59%), HPV 18 (13%), seguidos de
HPV 58, 33 e 45 e nos adenocarcinomas
HPV 16 (36%), HPV 18 (37%), seguidos de
HPV 45, 31 e 33.
O diagnóstico clínico é difícil em
tumores em estádios iniciais, pois,
normalmente, são assintomáticos, só
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diagnosticados pela presença de células
neoplásicas em exames
colpocitológicos, alterações
colposcópicas sugestivas de invasão
(vasos atípicos, áreas de necrose
tumoral e hemorragia e tumores
exofíticos) e pela confirmação por
biópsias incisionais ou conizações.
Os tumores em estádios iniciais
apresentam ótimo prognóstico, com
sobrevida acima de 95% em cinco anos.
Os sinais e sintomas mais comuns em
câncer de colo uterino avançado será o
sangramento uterino anormal,
sinusorragia, corrimento vaginais
serossanguíneo e/ou fétido ou mesmo
tumores cervicais visíveis a olho nu.
Ainda, pode ser observado, tumores
pélvicos palpáveis, adenomegalia
inguinal ou nódulos metastáticos à
distância ou sintomas de metástases
ósseas, pulmonares, e outros.
Os laudos anatomopatológicos devem
conter o tipo, o grau histológico e
tamanho do tumor, o percentual de
comprometimento do estroma cervical,
extensão ao corpo uterino e o
comprometimento neoplásico de
paramétrios, vagina, linfonodos e
invasão do espaço vascular linfático.
Esses itens são fundamentais para
avaliação do risco e estabelecimento da
conduta que será tomada
posteriormente.
Estadiamento
Para o estadiamento adequado, a
Federação Internacional de Ginecologia
e Obstetrícia (FIGO) estabelece a
necessidade do exame físico completo,
com toque retal, avaliação do tamanho
do tumor, comprometimento de vagina
e de paramétrios, raios X de tórax,
cistoscopia para avaliação de
comprometimento da bexiga e de
retossigmoidoscopia para avaliar
invasão do reto e sigmoide e também
avaliação de vias urinárias através de
urografia excretora, especialmente em
casos localmente avançados. A
hematimetria e provas de função renal e
hepática também são exames
necessários nessa avaliação.
Como fatores prognósticos principais do
câncer de colo, temos o estadiamento, a
presença de invasão linfovascular, o
tamanho do tumor, a profundidade de
invasão estromal e a metástase
ganglionar.
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A disseminação do câncer de colo
uterino pode se dar pela mucosa
vaginal, tornando-se doença visível ou
palpável, pelo miométrio, especialmente
tumores de endocérvice, pelos ductos
linfáticos paracervicais até os linfonodos
(obturadores, ilíacos internos e
externos) e estruturas adjacentes ao
colo ou paramétrios.
Primariamente, os linfonodos
parametriais seriam comprometidos,
seguidos dos paracervicais e ureterais,
obturadores e ilíacos internos ou
hipogástricos, ilíacos externos e sacrais
e posteriormente os ilíacos comuns,inguinais e periaórticos.
Tratamento
A escolha da melhor opção terapêutica
para o câncer de colo uterino depende
do estadiamento do tumor, mas também
da idade e do desejo da paciente de
gestar, do estado geral da paciente e
suas comorbidades, das condições
disponíveis no serviço de saúde e
algumas vezes do desejo da paciente.
Nas cirurgias radicais para tratamento
do câncer de colo de útero, a
preservação dos ovários depende da
idade da paciente, considerando a baixa
incidência de metástases ovarianas
nesses tumores.
Seguimento
De forma geral, é recomendado o
seguimento trimestral no primeiro ano e
semestral até cinco anos em serviço
especializado de oncologia. A partir de
então, anual, podendo ser feito em
serviço de atenção primária.
As recorrências ocorrem em 75% dos
casos nos primeiros dois anos.
Nas consultas de seguimento, é
necessário realizar a avaliação clínica,
com anamnese e exames físicos
completos. Os exames complementares,
como hematimetria, bioquímica e
eletrólitos podem ser solicitados
conforme as evidências clínicas.
A colheita do exame colpocitológico é
obrigatória. Pois, ela pode auxiliar na
visualização das lesões vaginais e
cervicais e é aconselhável pelo menos
nos dois primeiros anos.
O raio X de tórax e os exames
abdomino-pélvicos de imagem
normalmente são solicitados, somente
em casos de alterações clínicas.
Considerações finais
O câncer do colo do útero é uma doença
potencialmente evitável, seja com a
vacinação em idade precoce contra
HPVs de alto risco oncogênico, seja por
meio de um programa de rastreamento
com citologia ou testes de detecção de
HPV. A implementação de programas
organizados de rastreamento,
entretanto, é extremamente complexa e
demanda a participação efetiva das
mulheres, dos serviços de saúde e das
políticas de saúde. Para o diagnóstico de
doença invasiva inicial, sintomas como
sangramento vaginal irregular devem
ser valorizados. Em casos de doença
invasora, o tratamento adequado e sem
atraso é um fator prognóstico
independente significativo. Técnicas
complexas de estadiamento como
exames sofisticados de imagens ou
cirurgias para biópsias linfonodais não
devem postergar o início do tratament
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