Anatomia - Parede Torácica e Mediastino

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Luiz Felipe Alcantara Ferreira - Medicina
Parede Torácica e Mediastino
Introdução
O tórax, ou parede torácica, é a parte do tronco
situada entre o pescoço e o abdome, a qual
contém os principais órgãos dos sistemas
circulatório e respiratório. É uma das regiões
mais dinâmicas do corpo, que altera seu
volume a cada movimento respiratório. O tórax
é dividido em mediastino, que é uma cavidade
central, e de cada lado estão as cavidades
direita e esquerda.
Esqueleto Torácico
O esqueleto torácico forma uma caixa torácica,
que protege as vísceras torácicas e alguns
órgãos abdominais, resiste às pressões internas
negativas geradas pela retração elástica dos
pulmões e pelos movimentos inspiratórios e
proporciona fixação para os membros
superiores e músculos do abdome, dorso e os
músculos da respiração.
➔ Costelas
É formada pela região torácica de coluna
vertebral, osso esterno e costelas. Existem três
tipos de costelas, que podem ser classificadas
em típicas e atípicas. As costelas verdadeiras,
também chamadas de vertebrocostais,
compreendem as costelas de 1 a 7 e são fixadas
no esterno diretamente por suas cartilagens
costais. As costelas falsas são a 8ª, 9ª e
geralmente a 10ª costelas, também chamadas
de vertebrocondrais, têm suas cartilagens
unidas à cartilagem das costelas acima,
ligando-se indiretamente ao esterno. As
costelas flutuantes correspondem à 11ª, 12ª e,
em alguns casos, a 10ª costela não têm
conexão com o esterno, terminando na
musculatura abdominal posterior, sendo
chamadas de costelas livres ou vertebrais.
➔ Cartilagens e Espaços Intercostais
As cartilagens costais prolongam as costelas
anteriormente (em direção ao esterno) e
contribuem para a elasticidade da parede
torácica. Elas aumentam de comprimento da 1ª
à 7ª, e depois diminui gradualmente. Além
disso, as 7 primeiras costelas possuem fixação
direta e independente ao esterno, enquanto da
8ª à 10ª se articulam com as cartilagens costais
superiores a elas, formando uma margem
costal. A 11ª e a 12ª cartilagens costais
protegem as extremidades anteriores dessas
costelas e não se fixam a nenhum osso ou
cartilagem. E as cartilagens da 1ª à 10ª costelas
fixam a parte anterior das costelas ao esterno, o
que limita seu movimento,diferente da parte
posterior, que é capaz de girar ao redor do eixo
transversal da costela.
Separando as costelas e as cartilagens costais,
há os espaços intercostais, que são nomeados
de acordo com a costela de sua margem
superior. Existem 11 espaços intercostais e 11
músculos intercostais, assim, essas regiões
abrigam músculos e membranas intercostais, e
dois conjuntos (principal e colateral) de vasos
sanguíneos e nervos intercostais, identificados
pelo mesmo número atribuído ao espaço. Esses
espaços intercostais se alargam mais durante a
inspiração, e podem ser mais alargados por
extensão e/ou flexão lateral da coluna torácica
para o lado oposto. Abaixo da 12ª costela, não
há mais costelas, e assim esse espaço é
chamado de subcostal.
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➔ Vértebras Torácicas
As vértebras torácicas compreendem as
vértebras de T1 a T12, que podem ser
agrupadas em vértebras típicas e atípicas. A
maioria das vértebras é típica (T2-T9), ou seja,
possuem corpo vertebral, arcos vertebrais e
sete processos que servem para conexão com
músculos e articulações. As faces articulares
superiores das vértebras torácicas típicas dos
processos articulares superiores são voltadas
no sentido posterolateral, enquanto as faces
articulares inferiores dos processos articulares
inferiores têm sentido anteromedial. Os planos
articulares bilaterais entre as faces articulares
de vértebras torácicas adjacentes formam um
arco com um eixo de rotação no corpo vertebral
como centro, o que permite a realização de
movimentos rotatórios que são limitados pela
caixa torácica.
Já as vértebras torácicas atípicas, que são T1,
T10, T11 e T12, possuem fóveas costais inteiras
no lugar de hemifóveas e algumas apresentam
características específicas:
● T1: não possui hemifóveas superiores
pois a vértebra C7 não possui
hemifóveas para articular. Assim, T1 tem
uma hemifóvea costal inferior típica e a
1ª costela articula-se apenas com T1 (e
não T1 e C7).
● T10: tem apenas um par bilateral de
fóveas costais interiras que ficam em
parte no corpo e em parte no pedículo.
● T11 e T12: têm apenas um par de
hemifóveas costais em seus pedículos.
➔ Esterno
O esterno é um osso plano e alongado, situado
na parte anterior e intermediária da caixa
torácica, ficando sobre as vísceras do
mediastino, como o coração, as protegendo.
Este osso possui três partes - manúbrio, corpo e
processo xifóide - que são unidas por
sincondroses, articulações cartilagíneas que
ossificam na meia-idade.
O manúbrio é a parte mais espessa do esterno,
cujo centro côncavo, chamado de incisura
jugular (supraesternal) pode ser facilmente
palpada. A incisura se aprofunda nas
extremidades esternais (mediais) da clavícula e
formam as articulações esternoclaviculares. O
manúbrio se articula também com a 1ª costela
(sincondrose da primeira costela) e com o corpo
do esterno, com o qual forma o ângulo do
esterno (sínfise manubrioesternal).
O corpo do esterno é longo, estreito e mais fino
que o manúbrio, situado na altura das
vértebras. Sua largura varia de acordo com as
incisuras costais, onde as costelas se articulam
com o esterno. Em pessoas jovens, o corpo do
esterno possui quatro esternebras, que são
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estruturas primárias do esterno, que se
articulam entre si por articulações cartilagíneas
primárias (sincondroses esternais) e começam a
fundir entre a puberdade e os 25 anos de
idade. Em adultos, a superfície anterior possui
três cristas transversais variáveis, que são as
linhas de fusão das esternebras.
O processo xifóide é a menor parte do esterno,
localizado na fossa epigástrica (nível de T10),
indicando o limite inferior da parte central da
cavidade torácica (sínfise xifoesternal), além de
servir de referência para o limite superior do
fígado, centro tendíneo do diafragma e margem
inferior do coração. O processo xifóide pode
ser pontiagudo, rombo, bífido, curvo ou
defletido para um dos lados. É cartilaginoso em
jovens e ossifica por volta dos 40 anos, sendo
que em pessoas idosas pode se fundir ao corpo
do esterno na sínfise xifoesternal, onde forma o
ângulo infraesternal da abertura inferior do
tórax.
Músculos Torácicos
Os verdadeiros músculos da parede torácica
são o m. serrátil posterior, m. levantadores das
costelas, m. subcostais e m. transverso do
tórax. No entanto, alguns músculos do abdome
(anterolaterais – m. oblíquo externo e m. reto
do abdome), dorso e pescoço (m. escalenos)
inserem-se na caixa torácica, que são os
músculos toracoapendiculares, os quais se
estendem até os membros superiores. Além
disso, o tórax também conta com os músculos
intercostais, os quais também participam dos
movimentos respiratórios.
➔Músculos Toracoapendiculares
Os músculos toracoapendiculares que cobrem
a caixa torácica formam o leito da mama,
ficando situados na parede torácica e por isso
podem ser considerados dessa parte, mas
funcionalmente são músculos dos membros
superiores, recebendo a inervação
correspondente a esses membros. Os músculos
toracoapendiculares incluem os músculos
peitorais maior e menor, m. serrátil anterior, m.
trapézio, m. latíssimo do dorso, entre outros, e
alguns deles, como os músculos peitoral maior
e menor e a parte inferior do serrátil anterior
atuam como músculos acessórios da
respiração, ajudando a elevar as costelas para
expandir a caixa torácica na inspiração forçada.
Os músculos levantadores das costelas são 12
músculos em formato de leque que elevam as
costelas, mas que parece ter pouca
contribuição na inspiração normal,
acreditando-se que seu papel seja relacionado
ao movimento vertebral e/ou na propriocepção.
Os músculos subcostais apresentam formas e
tamanho variáveis, sendo normalmente mais
desenvolvidos na parede inferior do tórax.
Esses músculos se estendem da superfície
internado ângulo da costela até a superfície
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interna da segunda ou terceira costela inferior a
ela. Assim, os músculos intercostais cruzam um
ou dois espaços intercostais e se unem aos
músculos intercostais internos, seguindo a
mesma direção que eles.
Os músculos transversos do tórax possuem
quatro ou cinco alças em sentido súperolateral,
saindo da parte inferior do esterno. A parte
inferior desses músculos é contínua com os
músculos transversos do abdome, e parecem
ter uma função expiratória fraca, além de
fornecer informações proprioceptivas.
➔Músculos Intercostais
Sobre os músculos intercostais, como já
mencionado, ocupam os espaços intercostais,
sendo divididos em intercostais externos, que
cobrem a superfície, intercostais internos, que
revestem a camada interna, e intercostais
íntimos, que são fibras mais profundas dos
intercostais internos.
Além dos músculos citados, a cavidade torácica
apresenta ainda o músculo diafragma, que a
separa da cavidade abdominal. O diafragma
controla o volume e a pressão interna da
cavidade torácica, constituindo a base da
respiração. Durante a inspiração, o diafragma
se contrai e desce, com isso as costelas sobem,
aumentando o volume da caixa torácica
(reduzindo a pressão intratorácica) e forçando o
ar a entrar nos pulmões. Na expiração, o
diafragma relaxa, reduzindo o volume e
aumentando a pressão intratorácica, expelindo
o ar. O diafragma é o principal músculo da
inspiração.
Inervação da Parede Torácica
A parede torácica é inervada por 12 pares de
nervos espinais torácicos, os quais se dividem
em ramos primários anterior e posterior. Assim,
os ramos anteriores dos nervos T1 a T11 formam
os nervos intercostais, enquanto o ramo
anterior de T12 forma o nervo subcostal, que
segue inferiormente à 12ª costela. Os ramos
posteriores dos nervos espinais torácicos são
laterais aos processos articulares das vértebras
torácicas, e suprem as articulações, músculos
profundos e a pele do dorso do tórax.
Os nervos intercostais podem ser divididos em
típicos e atípicos. Os nervos intercostais típicos
(3º ao 6º nervos) possuem ramos:
comunicantes, colaterais, cutâneos laterais,
cutâneos anteriores e musculares, que
basicamente se diferem em sua origem e/ ou
função. Já os nervos intercostais atípicos
apresentam algumas características específicas:
● O ramo anterior de T1 se divide em
grande parte superior e uma parte
inferior pequena. A parte superior se une
ao plexo braquial, enquanto a parte
inferior se torna o 1º nervo intercostal.
● O 1º nervo intercostal não tem ramo
cutâneo anterior e muitas vezes também
não tem o ramo cutâneo lateral.
● O 2º (e às vezes o 3º nervo intercostal)
origina um grande ramo cutâneo lateral
chamado de nervo intercostobraquial.
● Os 7º-11º nervos intercostais, nas suas
porções fora do espaço intercostal,
formam os nervos toracoabdominais.
A maioria dos nervos de T2 a T12 supre um
dermátomo do tronco. O grupo de músculos
supridos pelos ramos posterior e anterior de
cada par de nervos torácicos constitui um
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miótomo. Assim, os miótomos dos nervos T2 a
T11 incluem os músculos intercostal, subcostal,
transverso do tórax, levantador da costela e
serrátil posterior associados ao espaço
intercostal, que inclui o nervo intercostal, além
de uma parte dos músculos profundos do
dorso.
Irrigação Arterial Torácica
As artérias que irrigam a parede torácica se
originam da aorta (parte torácica), subclávia e
artéria axilar e, normalmente, a distribuição dos
vasos dessa região seguem os espaços
intercostais, paralelamente às costelas.
A parte torácica da aorta origina as artérias
intercostais posteriores e subcostais, a artéria
subclávia dá origem às artérias torácica
interna e intercostal suprema e a artéria axilar
origina a artéria torácica superior e a artéria
torácica lateral.
Drenagem Venosa Torácica
As veias intercostais acompanham as artérias e
nervos intercostais e estão em posição superior
nos sulcos das costelas. Há 11 veias intercostais
posteriores e uma veia subcostal de cada lado.
As veias intercostais posteriores se unem às
veias intercostais anteriores, tributárias das
veias torácicas internas, que por sua vez
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acompanham as artérias torácicas internas. À
medida que se aproximam da coluna vertebral,
as veias intercostais posteriores recebem um
afluente posterior, que acompanha o ramo
posterior do nervo espinal daquele nível, e uma
veia intervertebral, que drena os plexos
venosos vertebrais associados à coluna.
A maioria das veias intercostais posteriores
termina no sistema venoso ázigo/hemiázigo,
que desemboca na veia cava superior (VCS). A
veia intercostal superior direita é tipicamente a
última tributária da veia ázigo, antes de sua
entrada na VCS, mas a veia intercostal superior
esquerda drena para a veia braquiocefálica
esquerda. A veia braquiocefálica esquerda
também recebe, junto com a veia
braquiocefálica direita o sangue das veias
intercostais posteriores do 1º espaço
intercostal.
Mediastino
O mediastino compreende a cavidade central
do tórax, que separa as cavidades pulmonares
direita e esquerda, e se estende do esterno e
cartilagens costais à coluna vertebral, e da raiz
do pescoço ao diafragma, horizontalmente.
Esse compartimento cerca todas vísceras
torácicas, exceto os pulmões e pleuras, e por
isso sofre com as alterações dinâmicas do
coração e esôfago, por exemplo. Além do
coração e esôfago, o mediastino também
engloba as partes torácicas dos grandes vasos,
traqueia e timo.
O mediastino pode ser dividido em superior e
inferior, cujo limite é determinado por uma linha
imaginária que passa pelo ângulo esternal e
margem inferior do disco IV de T4 e T5 (plano
transverso do tórax). Por fim, o mediastino
inferior, que fica entre o plano transverso do
tórax e diafragma, pode ser dividido em
anterior, médio e posterior pelo pericárdio. O
pericárdio, o coração e as raízes dos grandes
vasos formam o mediastino médio.
O mediastino superior contém o timo, os
grandes vasos, e a continuação inferior das
vísceras cervicais (traqueia e esôfago), ducto
torácico e troncos linfáticos, bem como os
vasos e nervos que suprem as estruturas dessa
região.
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A prinicipal invervação do mediastino superior
vem dos nervos vagos, que saem do crânio e
descem no pescoço posterolateralmente às
artérias carótidas comuns. O nervo vago direito
(NVD) dá origem ao nervo laríngeo recorrente
direito. Próximo à raiz do pulmão direito,
divide-se em ramos para o plexo pulmonar
direito. Geralmente, o NVD deixa essa plexo
como um único nervo e segue até esôfago,
onde se divide e envia fibras par o plexo
esofágico. O NVD também origina ramos que
suprem o plexo cardíaco. O nervo vago
esquerdo (NVE) desce no pescoço e segue
posterolateralmente à artéra carótida comum
esquerda. É separado lateralmente do nervo
frênico pela veia intercostal superior esquerda.
O NVE emite o nervo laríngeo recorrente
esquerdo e próximo à raiz do pulmão esquerdo,
divide-se em ramos que contribuem para o
plexo pulmonar esquerdo. O NVE emite ramos
que se juntam às fibras dos NVD no plexo
esofágico. Os nervos frênicos suprem o
diafragma com fibras motoras e sensitivas.
Também enviam fibras sensitivas para o
pericárdio e a parte mediastinal da pleura
parietal. – a posição dos nervos frênicos
anterior às raízes dos pulmões é importante
para diferenciá-los dos nervos vagos, que
seguem posteriormente às raízes dos pulmões.
➔ Grandes Vasos
Compreendem as veias braquiocefálicas e veia
cava superior (VCS); o arco da aorta, com as
raízes de seus principais ramos – tronco
braquiocefélico, artéria carótida comum
esquerda e artéria subclávia; e os nervos
relacionados – vago, frênico e nervos do plexo
cardíaco.
A união das veias jugular interna e subclávia
formam as veias braquicefálicas direita e
esquerda, posteriormente às articulações
esternoclaviculares, que por sua vez formam a
VCS. O comprimento da veia braquicefálicadireita é maior que da esquerda, porque essa
passa do lado esquerdo para o direito,
anteriormente às raízes dos três principais
ramos do arco da aorta. As veias
braquicefálicas conduzem o sangue da cabeça,
pescoço e membros superiores para o átrio
direito.
A VCS conduz o sangue de todas as estruturas
superiores ao diafragma, exceto dos pulmões e
do coração. Situa-se ao lado direito do
mediastino superior, terminando no nível da 3ª
cartilagem costal, quando entra no átrio direito.
Os ramos da parte ascendente da aorta são as
artérias coronárias, originadas no seio da aorta.
O arco da aorta é a continuação de sua parte
ascendente, cuja terminação forma a parte
torácica (descendente) da aorta. O tronco
braquiocefálico é o maior ramo do arco da
aorta, que se divide nas artérias carótidas
comum direita e subclávia direita.
O mediastino inferior compreende a parte
torácica da aorta, o ducto torácico e os troncos
linfáticos, esôfago, além dos vasos , linfonodos
e nervos da região. O pericárdio, como já
mencionado, subdivide essa cavidade em
partes anterior, média e posterior, sendo a parte
média formado pelo pericárdio e seu conteúdo.
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O mediastino anterior é a menor das partes do
mediastino inferior, situada entre o esterno e os
músculos transverso do tórax e o pericárdio
posteriormente. Esse compartimento é limitado
pelo diafragma, sendo formado por tecido
conjuntivo frouxo, gordura, vasos linfáticos,
alguns linfonodos e ramos dos vasos torácicos
internos.
O pericárdio, que forma o mediastino médio, é
uma membrana fibrosserosa que reveste o
coração e as raízes dos grandes vasos (parte
ascendente da aorta, tronco pulmonar e VCS).
Ele é formado por duas camadas, uma fibrosa
(externa), que possui uma lâmina parietal e
outra visceral, e uma camada serosa, formado
basicamente por mesotélio e que reveste a
superficie interna do pericardio fibroso e
superfíice externa do coração. O pericárdio
fibroso é contínuo com o centro tendíneo do
diafragma e com a túnica adventícia dos
grandes vasos. O pericárdio é suprido
principalmente pela artéria pericardicofrênica e
sua drenagem venosa é feita pelas veias
pericardicofrênicas e algumas tributárias do
sistema ázigo.
O mediastino posterior por sua vez,
compreende a parte torácica da aorta, o ducto
torácico e os troncos linfáticos, o esôfago e
outras estruturas adjacentes. A parte torácica
da aorta é a continuação do arco da aorta. É
circundada pelo plexo aórtico torácico, uma
rede nervosa autônoma. A parte torácica da
aorta situa-se posteriormente à raiz do pulmão
esquerdo, pericárdio e esôfago, e entra no
abdome através do hiato aórtico no diafragma,
onde se torna aorta abdominal.
O ducto torácico, que ascende através do hiato
aórtico no diafragma, é o maior canal linfático
do corpo. Transporta a maior parte da linfa do
corpo para o sistema venoso: dos membros
inferiores, cavidades pélvica e abdominal,
membro superior esquerdo e lado direito do
tórax, cabeça e pescoço, ou seja, toda a linfa,
exceto do quadrante superior direito.
O sistema venoso ázigo, principal drenagem
venosa do mediastino, fica situado de cada lado
da coluna vertebral, drena as paredes do dorso
e toracoabdominais e as vísceras do
mediastino. A veia ázigo e sua principal
tributária, a hemiázigo, geralmente têm origem
em raízes da VCI e/ou veia renal, que se
fundem com as veias lombares ascendentes.
Sua inervação é feita pelos nervos frênicos,
vagos e troncos simpáticos. A veia ázigo forma
uma via colateral ente as VCS e VCI e drena
sangue das paredes posteriores do tórax e
abdome. Além das veias intercostais
posteriores, a veia ázigo comunica-se com os
plexos venosos vertebrais que drenam o dorso,
as vértebras e as estruturas no canal vertebral.
O mediastino posterior é inervado pelos nervos
esplâncnicos torácicos inferiores (n.
esplâncnicos maior, menor e imo), que são
parte dos nervos esplâncnicos
abdominopélvicos porque suprem as vísceras
inferiores ao diafragma. São responsáveis pela
inervação simpática da maioria das vísceras
abdominais.
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