tabagismo.Pneumo.IDTI.2011.AjAraujo

Prévia do material em texto

Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 1
Alberto Araújo, DSC.
Pneumologista, MD Trabalho e Saúde Pública
Diretor do NETT – IDT/HU-UFRJ 
alberto.nett@gmail.com 
Tabagismo:Tabagismo:
aspectos epidemiolaspectos epidemiolóógicos, gicos, 
econômicos e terapêuticoseconômicos e terapêuticos
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 2
Epidemia de Tabagismo: 1ª Causa 
Evitável de Mortes no Mundo
Mas, Fumar é considerado:
• Um hábito?
• Um vício? ou
• Uma doença?
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 3
Epigrama da DependênciaEpigrama da Dependência
De repente, tornei-me dependente
Era apenas uma tragada, no início
Produzia uma sensação de prazer e alívio
Estimulava-me a dançar, me desinibia
Nas festas e rodas de chope, era companhia
De tanto experimentar tornei-me tolerante
E quando percebi já acordava fumante
Na ausência do tabaco, fissura e abstinência
Compulsão, desespero me traz esta dependência
Inúmeras tentativas fiz até conseguir parar o tabaco
Agora, a cada dia, luto para manter-me sem cigarro.
AjA, 2006.
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 4
• É responsável por 6 milhões de mortes 
prematuras, a cada ano; equivalente a 1/6 
parte de todas as mortes no mundo. 
• Fumar está associado ao desenvolvimento 
de 55 doenças: IAM, AVC, DPOC, Câncer.
• Fumantes: maior % de incapacidade devido 
às doenças crônicas e maior taxa de 
absenteísmo laboral.
• Deixar de fumar: associado com uma 
queda na taxa de mortalidade. 
Fumar Fumar éé doendoençça e, causa doena e, causa doençças! as! 
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 5
Fumar Fumar éé doendoençça e, causa doena e, causa doençças!as!
O tabagismo ativo é a 1ª causa 
de morte evitável no mundo.
No Brasil, 23 pessoas morrem
por hora (200 mil/ano) por 
doenças relacionadas ao 
consumo de tabaco (DIC, 
DPOC, Ca Pulmão e outras). 
INCA/MS, 2006.
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 6
Fumar Fumar éé doendoençça e, causa doena e, causa doençças!as!
O tabagismo passivo é a 3ª causa 
de morte evitável no mundo.
No Brasil, 7 pessoas > 35 anos 
morrem por hora devido a 
ocorrência de doenças 
isquêmicas coronarianas, doença 
cérebro-vascular e câncer de 
pulmão.
INCA, 2008 – Risco Atribuível à exposição à fumaça do tabaco em 
população residente em aglomerados urbanos, Brasil, 2003. 
Figueiredo V (INCA), Costa AJL (IESC/UFRJ).
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 7
Condições Força da evidência Comentários sobre estudos relação de 
da causa e efeito
Câncer de pulmão +++++
Doença coronariana +++++
Morte súbita na infância ++++
Doenças cérebro-vasculares +++
Asma ++
Infecções respiratórias baixas
++
Baixo peso ao nascer
++
Doença meningocócica +
Câncer de mama +
Outros cânceres do trato respiratório +
Câncer do colo do útero +
Numerosos estudos de boa qualidade
Peso das evidências sobre relação com 
mortalidade elevada
Menor número de estudos de boa qualidade
Peso das evidências sobre relação com 
mortalidade elevada
Muitos estudos mostram aumento da 
ocorrência da doença mas há poucas 
evidências sobre relação com mortalidade
Literatura limitada, baixa consistência dos 
achados dos estudos
DoenDoençças que potencialmente apresentam risco aumentado de as que potencialmente apresentam risco aumentado de 
mortalidade devido ao tabagismo passivomortalidade devido ao tabagismo passivo
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 8
A partir dos dados do estudo de mortalidade atribuível à PTA em domicílio, foram 
estimados os custos da assistência de fumantes passivos com DIC, DVC e Ca 
Pulmão, no sistema público de saúde.
Custos mCustos méédios anuais por paciente (em milhões de R$)dios anuais por paciente (em milhões de R$)
12 ,2 4
6 ,70
0 ,3 0
7,0 8
4 ,10
0 ,18
5,16
2 ,6 0
0 ,12
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
 V
al
or
 e
m
 m
ilh
õe
s 
de
 R
ea
is
DIC AVC Ca
Pulmão
Masc
Fem
Total
Masc
Fem
Total
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 9
A partir dos dados do estudo de mortalidade atribuível à PTA em domicílio, foram 
estimados os custos de pensões e benefícios, de fumantes passivos com DIC, 
DVC e Ca Pulmão, no INSS.
Custos mCustos méédios anuais por paciente (em milhões de R$)dios anuais por paciente (em milhões de R$)
8,43
9,36
0,50
4,92
5,81
0,30
3,51 3,55
0,200,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
10,00
 V
al
or
es
 e
m
 m
ilh
õe
s 
de
 R
$
DIC DVC Ca
Pulmão
Masc
Fem
Total
Masc
Fem
Total
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 10
• No Brasil, a cada ano: 25 25 em cada 1.000 1.000 mortes 
ocorridas em áreas urbanas, são devido ao TP, 
em domicílio
• Cerca de 2.655 mortes por Ca Pulmão, DIC e 
AVC ocorridas somente na população urbana 
do Brasil poderiam ser evitadas a cada ano, poderiam ser evitadas a cada ano, 
pela prevenpela prevençção do tabagismo passivoão do tabagismo passivo
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 11
Convenção Quadro para o Controle do 
Tabaco, OMS – 2003.
• Medidas mais eficazes:
– Ambientes Livres de Tabaco
– Aumento do preço dos cigarros
– Oferta de tratamento para os dependentes
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 12
As melhores prAs melhores prááticas na Abordagem ticas na Abordagem 
TerapêuticaTerapêutica
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 13
•• Grau de Dependência (FagerstrGrau de Dependência (Fagerströöm)m)
•• EstEstáágio de Motivagio de Motivaççãoão
•• Motivos para deixar de fumarMotivos para deixar de fumar
•• SituaSituaçções de risco vs. habilidadesões de risco vs. habilidades
•• Grau de autoGrau de auto--eficeficááciacia
•• Tentativas anteriores (relapsos, recaTentativas anteriores (relapsos, recaíídas)das)
•• CoCo--morbidades vs. potenciais riscos e interamorbidades vs. potenciais riscos e interaççõesões
•• Rede de apoioRede de apoio
•• DisposiDisposiçção de investir no tratamento (compromisso, aquisião de investir no tratamento (compromisso, aquisiçção e uso ão e uso 
adequado das orientaadequado das orientaçções e fões e fáármacos)rmacos)
•• Grau de Acolhimento/compromisso do mGrau de Acolhimento/compromisso do méédicodico
DecDecáálogo da Terapia do Tabagismologo da Terapia do Tabagismo
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 14
EstEstáágios de Mudangios de Mudançça Comportamental do Fumantea Comportamental do Fumante
•• PrPréé--contemplacontemplaççãoão
•• ContemplaContemplaçção (ambivalência)ão (ambivalência)
•• PreparaPreparaççãoão
•• AAççãoão
•• RecaRecaíídada
•• ManutenManutenççãoão
•• TerminaTerminaççãoão
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 15
PrincPrincíípios da Terapia Farmacolpios da Terapia Farmacolóógicagica
•• Preferência do pacientePreferência do paciente
•• Melhores resultadosquando:Melhores resultados quando:
–– associada a terapia cognitivoassociada a terapia cognitivo--comportamentalcomportamental
–– paciente estpaciente estáá (ou (ou éé) motivado a parar) motivado a parar
–– mméédico tem atitude empdico tem atitude empáática, acolhimentotica, acolhimento
–– duraduraçção de acordo com as necessidades ão de acordo com as necessidades 
•• CustoCusto--efetividade das alternativasefetividade das alternativas
–– custo das medicacusto das medicaçções vs. custo do cigarroões vs. custo do cigarro
–– MBE comparada ao placebo e entre si. MBE comparada ao placebo e entre si. 
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 16
Parar de Fumar :Gasto ou Investimento?Parar de Fumar :Gasto ou Investimento?
•• Custo bCusto báásico das marcas mais vendidas (Free e Marlboro):sico das marcas mais vendidas (Free e Marlboro):
 1 ma1 maçço cig./dia FREE: 4,00 x 90 dias = o cig./dia FREE: 4,00 x 90 dias = R$360,00R$360,00
 2 ma2 maçços cig./dia FREE: 8,00 x 90 dias = os cig./dia FREE: 8,00 x 90 dias = R$720,00R$720,00
•• Custo bCusto báásico das marcas mais vendidas sico das marcas mais vendidas -- Homem:Homem:
 1 1 boxbox Free: 4,50 x 90 dias = Free: 4,50 x 90 dias = R$405,00R$405,00 ou 2 boxes: ou 2 boxes: R$810,00R$810,00
 2 2 boxbox Marlboro: 9,50 x 90 dias = Marlboro: 9,50 x 90 dias = R$576,00R$576,00 ou 2 boxes: ou 2 boxes: R$1152,00R$1152,00
•• Custo do tratamento para 10Custo do tratamento para 10--12 semanas:12 semanas:
 TRN TRN –– Adesivo (21Adesivo (21--4sem, 144sem, 14--4sem, 74sem, 7--2sem): 42,00 x 10 = 2sem): 42,00 x 10 = R$420,00R$420,00
 Bupropiona (Zyban):172,00 x 3= Bupropiona (Zyban):172,00 x 3= R$516,00R$516,00 ou (BUP):116 X3 = ou (BUP):116 X3 = R$348,00R$348,00
 Vareniclina (Champix): Kit completo = Vareniclina (Champix): Kit completo = R$840,00R$840,00
Quanto seu paciente estQuanto seu paciente estáá disposto a investir (pagar) para recuperar a sadisposto a investir (pagar) para recuperar a saúúde?de?
CCáálculo não levou em consideralculo não levou em consideraçção os custos com medicaão os custos com medicaçção para coão para co--
morbidades presentes ou potenciais de ocorrer.morbidades presentes ou potenciais de ocorrer.
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 17
•• TRN TRN –– Terapia de ReposiTerapia de Reposiçção de Nicotinaão de Nicotina
•• MedicaMedicaçção Nãoão Não--nicotnicotíínicanica
–– Bupropiona (Zyban, Bupropiona (Zyban, BupBup, , ZetronZetron))
–– Vareniclina (Champix)Vareniclina (Champix)
–– Nortriptilina (Nortriptilina (PamelorPamelor) ) –– 22ªª linhalinha
Farmacoterapia para CessaFarmacoterapia para Cessaçção do Tabagismoão do Tabagismo
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 18
Terapia de ReposiTerapia de Reposiçção comão com
NicotinaNicotina
–– Goma (2 e 4mg) *Goma (2 e 4mg) *
–– Adesivo (21, 14 e 7mg) * Adesivo (21, 14 e 7mg) * 
–– Spray nasal Spray nasal 
–– Inalador Inalador 
–– Pastilha (2 e 4mg) *Pastilha (2 e 4mg) *
* Dispon* Disponííveis no mercado brasileiro.veis no mercado brasileiro.
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 19
•• Goma: nem sempre usada de modo apropriado. Mastigar Goma: nem sempre usada de modo apropriado. Mastigar 
e interromper. Evitar bebidas e interromper. Evitar bebidas áácidas. Risco Subcidas. Risco Sub--
LuxaLuxaçção da ATM; Problemas Dentão da ATM; Problemas Dentááriosrios
•• Spray nasal: queima o nariz. ? Potencial de adiSpray nasal: queima o nariz. ? Potencial de adiçção em ão em 
1515--20%20%
•• Inalador: mimetiza o fumar: potencial aditivo.Inalador: mimetiza o fumar: potencial aditivo.
•• Adesivo transdAdesivo transdéérmico: oprmico: opçção preferencial de tratamento. ão preferencial de tratamento. 
88--10 sem. 4/4/2 ou 4/2/210 sem. 4/4/2 ou 4/2/2
–– Taxas de sucesso em 52 sem.: 20 Taxas de sucesso em 52 sem.: 20 -- 30%.30%.
Berrettini et al: Pharmacotherapy and pharmacogenetics of nicotine dependence. 
American Journal of Psychiatry. Vol. 62; 1441-1451; August 2005.
Limitações da TRN
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 20
TRNTRN
•• Segura em pacientes com cardiopatias crônicas Segura em pacientes com cardiopatias crônicas 
ou estou estááveis, veis, mas não nas 2 primeiras semanas mas não nas 2 primeiras semanas 
apapóós IAM, Angina insts IAM, Angina instáável ou Arritmias svel ou Arritmias séérias.rias.
•• Em caso de insônia, remover adesivo antes de Em caso de insônia, remover adesivo antes de 
dormir ou usar por 16h.dormir ou usar por 16h.
•• Combinar adesivo com goma/pastilha/spray Combinar adesivo com goma/pastilha/spray 
nasal pode aumentar as taxas de sucesso.nasal pode aumentar as taxas de sucesso.
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 21
NovoNovo: TRN Pr: TRN Préé--cessacessaççãoão
•• RCT usou 2 adesivos, duas sem. antes da data de RCT usou 2 adesivos, duas sem. antes da data de 
parada e 12 sem. apparada e 12 sem. apóós, s,  abstinência aos 6 meses. abstinência aos 6 meses. 1,21,2
•• Outro estudo RCT Outro estudo RCT  abstinência em 4 sem. comparado abstinência em 4 sem. comparado 
aos fumantes que saos fumantes que sóó usaram TRN na data de parada, usaram TRN na data de parada, 
mas não apmas não apóós 6 meses. s 6 meses. 33
•• Efeito colateral: não foi observado efeito importante.Efeito colateral: não foi observado efeito importante.
•• Resultados ainda inconclusivosResultados ainda inconclusivos
2 Becker KM, Rose JE, Albino AP. A randomized trial of nicotine replacement therapy in combination 
with reduced-nicotine cigarettes for smoking cessation. Nicotine Tob Res. 2008 Jul;10(7):1139-48
3 Rose JE, Bechm FM, Westman EC, Kukovich P. Precessation treatment with nicotine skin patch facilities 
smoking cessation. Nicotine Tob Res. 2006 Feb;8(1):89-101
1 Schuurmans MM, Diacon AH, van Bilijon X, Bolliger CT. Effect of pre-treatment; with nicotine patch on withdrawal
symptons and abstinence rates in smokers subsequently quitting with the nicotine patch: a randomized controlled trial. 
Addiction. 2004 may; 99(5):634-40.
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 22
NovoNovo: Uso da TRN para reduzir o consumo : Uso da TRN para reduzir o consumo 
de tabacode tabaco
•• Goma, inalador ou adesivo ou combinaGoma, inalador ou adesivo ou combinaçção desses nos ão desses nos 
pacientes que não estão prontos para deixar de fumar.pacientes que não estão prontos para deixar de fumar.
•• TRN para reduzir o tabagismo resultaram em 2 vezes TRN para reduzir o tabagismo resultaram em 2 vezes 
mais os fumantes se tornarem abstinentes mais os fumantes se tornarem abstinentes –– mas, a mas, a 
taxa de abstinência, em 52 sem., foi de somente 8.4% taxa de abstinência, em 52 sem., foi de somente 8.4% 
(OR 2.5; CI 1.7(OR 2.5; CI 1.7--3.7)3.7)
•• Necessita mais pesquisas.Necessita mais pesquisas.
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 23
NovoNovo: Uso da TRN para reduzir o consumo : Uso da TRN para reduzir o consumo 
de tabacode tabaco
 A redução do nº cig./dia, com ou sem uso de TRN, deve ser 
encarada como uma etapa no processo de cessação, com data 
marcada para terminar e não ser usada indefinidamente.
 “Não existem provas suficientes sobre o benefício a LP da 
redução do consumo de cigarros sem parar de fumar. Algumas 
pessoas que não querem parar de fumar podem receber ajuda 
para reduzir o no. cigarros com TRN como um método precursordo abandono total do tabagismo.”
Interventions to Reduce Harm from Continued Tobacco Use. Stead LF, Lancaster T. Cochrane 
Database of Systematic Reviews 2007.
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 24
Bupropiona SRBupropiona SR
•• AntidepressivoAntidepressivo
••  dopamina dopamina –– circuito da recompensacircuito da recompensa
•• Inicia com 150mg/dia durante 3 dias, depois Inicia com 150mg/dia durante 3 dias, depois 
aumenta para 2x/dia se tolerada.aumenta para 2x/dia se tolerada.
•• Data de cessaData de cessaçção apão apóós 1s 1--2 sem. em uso da 2 sem. em uso da 
droga.droga.
•• DuraDuraçção do tratamento entre 3 ão do tratamento entre 3 -- 6 meses ou 6 meses ou 
mais.mais.
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 25
Bupropiona: SumBupropiona: Sumááriorio
DESVANTAGENSDESVANTAGENS
 ContraContra-- indicaindicaçções: crise ões: crise 
convulsiva, anorexia convulsiva, anorexia 
nervosa, uso concomitante nervosa, uso concomitante 
de IMAO.de IMAO.
 Cautela: uso de drogas da Cautela: uso de drogas da 
via Citocromo P450 ou uso via Citocromo P450 ou uso 
de BZD, Teofilina, de BZD, Teofilina, 
Cimetidina, Hepatopatia, Cimetidina, Hepatopatia, 
ÚÚlcera ou Gastrite.lcera ou Gastrite.
VANTAGENS
 Bupropiona pode ser 
administrada 2x ao dia.
 Bupropiona pode 
beneficiar pacientes com 
quadro depressivos.
 Pode ajudar a reduzir o 
ganho de peso em 
mulheres.
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 26
Bupropiona: efeitos colateraisBupropiona: efeitos colaterais
•• Insônia (35%) e boca seca (10%) são os mais Insônia (35%) e boca seca (10%) são os mais 
comuns.comuns.
•• Em caso de insônia, a dose pode ser reduzida Em caso de insônia, a dose pode ser reduzida àà
metade ou ser tomada mais cedo, com a 2metade ou ser tomada mais cedo, com a 2ªª
dose atdose atéé 16h. 16h. 
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 27
Vareniclina: Um Agonista Parcial Altamente 
Seletivo do receptor a4ß2 
Vareniclina: Um Agonista Parcial Altamente 
Seletivo do receptor a4ß2 
C oe JW et al. Aprese nta do no 11º Annual M ee ting e 7ª European Conference of the S ociety for Re sea rch on Nic otine and Tobacco. 
2 005. Pra ga, Repúblic a Tcheca . 2. P icciotto M R et al. N icotine Tob Res. 1999 ; Suppl 2:S1 21-S12 5.
Acredita-se que a ligação da nicotina ao receptor 
nicotínico α4β2 na ATV cause liberação de dopamina no 
nAcc 
O Champix é um agonista parcial do receptor nicotínico a4ß2, 
um composto com atividades duais, agonista e antagonista. 
Acredita-se que isto resulte tanto em uma liberação de 
menor quantidade de dopamina da ATV no nAcc quanto 
na prevenção da ligação da nicotina ao receptor a4ß2.
Nicotina Champix ® (Vareniclina)
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 28
Mecanismo de Ação da VareniclinaMecanismo de Ação da Vareniclina
• Eficácia da vareniclina na dependência de tabaco 
– Acredita-se resultar da atividade agonista parcial no receptor 
nicotínico a4ß2
• Prevenindo a ligação da nicotina, a vareniclina
– Reduz o fissura e sintomas de abstinência (atividade agonista)
– Produz uma redução dos efeitos de recompensa e reforço do 
tabagismo (atividade antagonista)
• Os eventos adversos freqüentemente relatados (>10%) com 
vareniclina foram náusea, cefaléia, insônia e sonhos anormais. 
• Eficácia da vareniclina na dependência de tabaco 
– Acredita-se resultar da atividade agonista parcial no receptor 
nicotínico a4ß2
• Prevenindo a ligação da nicotina, a vareniclina
– Reduz o fissura e sintomas de abstinência (atividade agonista)
– Produz uma redução dos efeitos de recompensa e reforço do 
tabagismo (atividade antagonista)
• Os eventos adversos freqüentemente relatados (>10%) com 
vareniclina foram náusea, cefaléia, insônia e sonhos anormais. 
Gillian M. Keating and M. Asif A. Siddiqu. CNS Drugs 2006; 20 (11): 945-960
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 29
•• InIníício: 1 comp. 0,5 mg 3 dias; do 4cio: 1 comp. 0,5 mg 3 dias; do 4ºº ao 7ao 7ºº dia: 0,5 mg dia: 0,5 mg 
3xdia.3xdia.
•• Data para cessaData para cessaçção: entre 8ão: entre 8ºº e 14e 14ºº dia.dia.
•• A partir do 8A partir do 8ºº dia: 1 mg ]2x diadia: 1 mg ]2x dia
•• Dose: Insuficiência RenalDose: Insuficiência Renal
–– Cr Cl 30 mL/minuto: sem necessidade de ajusteCr Cl 30 mL/minuto: sem necessidade de ajuste
–– Cr Cl <30 mL/minute: iniciar com 0.5 mg 1x dia; Cr Cl <30 mL/minute: iniciar com 0.5 mg 1x dia; 
–– dose mdose mááxima: 0.5 mg 2xdaixima: 0.5 mg 2xdai
–– HemodiHemodiáálise: dose mlise: dose mááxima: 0.5 mg 1x dia.xima: 0.5 mg 1x dia.
Vareniclina: posologia
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 30
Efeitos Adversos
• Náuseas
• Insônia
• Sonhos anormais
• Cefaléia
• Sonolência e tonteira (precaução: dirigir)
• Evitar uso na gravidez
• Abandono: náuseas, insônia, cefaléia, sonhos 
anormais
• Maior índice de ideação suicida em indivíduos 
predispostos.
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 31
Vareniclina: SumVareniclina: Sum ááriorio
DESVANTAGENSDESVANTAGENS
 Pode induzir nPode induzir nááusea em usea em 
1/3 dos pacientes.1/3 dos pacientes.
 Vigilância apVigilância ap óós uso no s uso no 
mercado, sugere ideamercado, sugere ideaçção ão 
suicida. suicida. 
VANTAGENS
 Formulação com 
posologia 2x dia. 
 Não causa significativa 
interação 
medicamentosa 
 Taxa de uso 
descontinuado é de 3%. 
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 32
VareniclinaVareniclina
•• Se ocorrer nSe ocorrer nááusea intensa:usea intensa:
-- reduzir a dose reduzir a dose àà metade por 1 semana e tentar metade por 1 semana e tentar 
 a dose novamente.a dose novamente.
-- tomadas aptomadas apóós refeis refeiççõesões
-- uso de bromopride.uso de bromopride.
•• O paciente que pO paciente que páára com uso contra com uso contíínuo por 12 nuo por 12 
sem., se estender por mais 12 sem. pode sem., se estender por mais 12 sem. pode 
aumentar as taxas de sucesso. aumentar as taxas de sucesso. 
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 33
Taxas de Abstinência Contínua (AC) por 4 Semanas das Semanas 9 a 
12: Análise agrupada de Estudos Comparativos¹
Taxas de Abstinência Contínua (AC) por 4 Semanas das Semanas 9 a 
12: Análise agrupada de Estudos Comparativos¹
Taxa de AC (%)
VAR
1 mg 2x/d
(n=692)
44.2%
BUP
150 mg 2x/d
(n=669)
29.7%
Pbo
(n=684)
17.7%
OR
VAR vs Pbo 3,69 P<0.0001
VAR vs BUP 1,87 P<0.0001
OR
VAR vs Pbo 3,69 P<0.0001
VAR vs BUP 1,87 P<0.0001
0
10
20
30
40
50
60
Gonzales DH, et al. Society for Research Nicotine and Tobacco Paper sessions PA9-2, 2006.
Para pacientes com insuficiência renal moderada ou grave, recomenda-se ajuste da dose de varenicl ina. A varenicl ina não é recomendada em pacientes com doença 
renal termina l.
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 34
Nortriptilina
Mecanismo de Ação: 
bloqueia a recaptação 
de noradrenalina na pré-
sinapse, aumentando sua 
concentração na fenda 
sináptica. 
Tabagismo
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 35
Nortriptilina
Evidências: Aumenta em duas vezes a chance de cessar o tabagismo 
quando comparada a placebo: OR = 2,34, CI95%: 1,61- 3,41
Hughes JR, Stead L, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 
2007(4):CD000031.
Wagena EJ, Knipschild P, Zeegers MPA. Should nortriptyline be used as a first-line aid to help smokers quit? Results 
from a systematic review and meta-analysis. Addiction 2005;100(3):317-26. 
 Estudos recentes demonstram evidências de que a terapia 
combinada com TRN possibilite um benefício adicional, em 
longo prazo. 
Aveyard P, Johnson C, Fillingham S, Parsons A, Murphy M. Nortriptyline plus nicotine replacement versus placebo plus 
nicotine replacement for smoking cessation: pragmatic randomized controlled trial. BMJ. 2008;336(7655):1223-7. 
Prochazka AV, Kick S, Steinbrunn C; Miyoshi T, Fryer GE. A Randomized Trial of Nortriptyline Combined With Transdermal
Nicotine for Smoking Cessation. Arch Intern Med. 2004;164(20):2229-33. 
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 36
Nortriptilina
Apresentação: 
 Cápsulas: 10, 25, 50, 75 mg.
Posologia
 A dose recomendada é de 25mg/dia, em dose única, com incremento 
gradual até atingir entre 75-100mg/dia, em três semanas. 
 A dose deve ser distribuída ao longo do dia sendo a maior parte 
concentrada a noite, p. ex., 1/4 da dose pela manhã, 1/4 a tarde e 1/2 a noite 
(efeitos colaterais – EC – serão melhor tolerados).
 O dia O dia ““DD”” deve ser estabelecido a partir do momento que for atingido o deve ser estabelecido a partir do momento que for atingido o 
nníível terapêutico, o que pode levar atvel terapêutico, o que pode levar atéé 28 dias. 28 dias. 
 O período do tratamento deve ser de três meses. 
 Para abrandar os EC elevar lentamente a dose e retirar lentamente ao fim 
do tratamento, com alguns dias/semana de intervalo entre uma e outra 
redução. Em geral o médico retira aproximadamente 25% da dose a cada 
redução.
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 37
Taxas de Efetividade e Abstinência para várias medicações 
comparadas ao placebo, após 6 meses de cessação
Meta-análise: 
 No. de Estudos: 8 3
 Ano: 2008
 Estimativas: ODDS ratio (95% C.I.) e Taxa de Abs tinência (95% C.I.)
Monoterapias ODDS Ratio Ab stinência
 Vareniclina (2 m g/day)  3.1 (2.5–3.8) 33.2 (28.9–37.8)
 Vareniclina (1 m g/day)  2.1 (1.5–3.0) 25.4 (19.6–32.2)
 Clo nidina  2.1 (1.2–3.7) 25.0 (15.7–37.3)
 Bupropiona SR  2.0 (1.8–2.2) 24.2 (22.2–26.4)
 Nortrip tilina  1.8 (1.3–2.6) 22.5 (16.8–29.4)
Antidepressivos  2.0 (1 .2–3.4) 24.3 (16.1–35 .0 )
(pa roxetina, venlafaxina)
Medicações que não demonstram ser efetivas:
 ISRS  1.0 (0.7–1.4) 13.7 (10.2–18.0)
 Naltrexone:  0.5 (0.2–1.2) 7.3 (3.1–16 .2 )
Fiore et al. Meta-analysis (2008): E ffectiveness and abstinence rates for various medications and 
medication combinations compared to placeb o at 6-months post quit (n = 83 studies). 
Tobacco Guidelines Update, Surgeon General, 2008.
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 38
Rede de 
apoio
“Parar de fumar é contagioso”
The Collective Dynamics of Smoking in a Large Social Network. / Nicholas A. Christakis, M.D., Ph.D., M.P.H., and James 
H. Fowler, Ph.D. .NEJM, Vol. 358:2249-2258 - May 22, 2008 – number 21
Probability That a Subject Will
Quit Smoking According to the
Type of Relationship with a
Contact Who Quits Smoking,
in the Social Network of the 
Framingham Heart Study.
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 39
Rede de 
apoio
NEJM, Vol. 358:2249-2258 - May 22, 2008 – number 21
Figure. Part of the Social Network 
from the Framingham Heart 
Study, with Information about 
Smoking in 1971 and 2000.
fumante 
não fumante
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 40
Resumo
• O tabagismo é doença crônica (F17.2) cuja oferta de 
tratamento traz grandes benefícios e impactos na 
qualidade de vida do paciente.
• O tratamento está disponível no SUS.
• A terapia básica com melhor prognóstico é a 
comportamental e farmacológica associadas.
• Os medicamentos são custos-efetivos, mesmo com 
combinação ou extensão do tratamento.
• A motivação do paciente é fundamental, apesar disso a 
recaída é esperada em 40-60% dos casos.
• O paciente costuma fazer de 3-7 tentativas para deixar 
de fumar definitivamente. 
Curso de GraduaCurso de Graduaçção em Medicina: 2011ão em Medicina: 2011
NETT-IDT 2011 AjAraújo Page 41
Referências: Leitura Complementar
• Nicotina – droga universal: Professor José
Rosem berg, site do INCA/MS:
http://ww w.inca.gov.br/tabagismo/publicacoes/nicotina.pdf
• D iretrizes para Cessação do Tabagismo da 
SBPT, 2008.
http://ww w.scielo.br/pdf/jbpneu/v34n10/v34n10a14.pdf