Hepatites Virais

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HEPATITES VIRAIS 
Dados para diferenciação das hepatites 
virais 
Tamanho do vírus: 
• A: 27nm 
• B: 42nm 
• C: 60nm 
• ∆: 35-27nm 
• E: 32-34nm 
Ácido nucleico: 
• A: RNA 
• B: DNA 
• C: RNA 
• ∆: RNA 
• E: RNA 
Marcadores sorológicos: 
• A: Anti-HVA; IgM 
• B: HBsAg; Anti-HBC; IgM 
• C: anti-HCV 
• ∆: anti ∆; IgM / IgG 
• E: IgM; Anti-E 
Período de incubação: 
• A: 2-6 semanas 
• B: 45 a 180 dias 
• C: 15-84 dias 
• ∆: 28-140 dias 
• E: +/- 20 - 70 dias 
Suscetibilidade em chimpanzés: 
• A: sim 
• B: sim 
• C: sim 
• ∆: portadores HbsAg 
• E: sim 
Principal via transmissora: 
• A: oral-fecal 
• B: parenteral 
• C: parenteral 
• ∆: parenteral 
• E: oral-fecal 
Estado portador: 
• A: não 
• B: sim 
• C: sim 
• ∆: sim 
• E: não 
Hepatite crônica: 
• A: não 
• B: sim 
• C: sim 
• ∆: sim 
• E: não descrita 
Hepatocarcinoma; 
• A: não 
• B: sim 
• C: sim 
• ∆: desconhecido 
• E: desconhecido 
Classe: 
• A: pxcomavírus 
• B: hep. DNA vírus 
• C: flavivírus 
• ∆: RNA vírus 
• E: calicivírus 
Outros vírus podem afetar o fígado, porém 
esses supracitados são hepatotróficos, 
tem uma “atração" pelo fígado. 
Vírus A, não cronifica. 
Existe vacina. 
Mais comum em pacientes homens que 
tem práticas homossexuais. 
Vírus B, único vírus DNA. 
Mais comum 
Potencial lipogênico enorme, maior causa 
de CA de fígado. 
Vírus C, RNA 
Transmissão parenteral, muito associado 
ao uso de drogas e vida sexual 
Causa cronicidade. 
Vírus ∆, menos comum. 
O vírus ∆ infecta o vírus B, levando a um 
potencial de agressividade muito grande. 
Mais comum na região norte do Brasil. 
Vírus E, RNA 
Tido como zoonose, transmissão oral-fecal 
Pouco comum na região. 
HBV MARCADORES 
Componentes: 
• Antígeno “s” - antígeno de superfície do 
vírus B. 
• Antígeno “c" 
• Antígeno “e” - antígeno de replicação, 
representa a replicação do vírus. 
Sorologia: 
• HbsAg (se paciente tem o vírus) / Anti-
HBs (se paciente está curado ou 
vacinado) 
• anti-HBC (total, IgM) 
• HbeAg / anti-Hbe 
Virologia: 
• HBV-DNA qualitativo 
• HBV-DNA quantitativo 
IMPACTO GLOBAL DA HEPATITE B 
2 bilhões com infecção por VHB passada/
presente 
25 a 40% desenvolvem insuficiência 
hepática, cirrose, ou CHC. 
350-400 milhões de pessoas com Hepatite 
B crônica 
≈ 1 milhão/ano morrem de doença 
hepática relacionada com HBV. 
10ª causa de morte no mundo. 
Liderança de causa por cirrose e CHC no 
mundo. 
80% do CHC (carcinoma hepatocelular) na 
ásia americana é causada por HBV 
HBV é a liderança em causa de morte por 
câncer no mundo. 
HBV tem potencial oncogênico altíssimo, 
só perde para o cigarro. 
No Brasil, a incidência é muito alta na 
região Norte. 
Grupos de Doenças Investigadas 
Doenças que cursam com síndrome febril 
íctero-hemorrágica aguda 
• Dengue 
• Meningococcemia 
• Hantavírus 
• Riquetsiose 
• Hepatites virais 
• Febre amarela 
• Febre purpúrica brasileira 
• Doença de vias biliares 
• Malária 
• Sepse 
• Febre tifóide 
• Leptospirose 
• Outras arboviroses 
HBV: GENÓTIPOS 
 Mais de 8% de divergência no genoma e 
mais de 4% no gene S (subgenotipos) 
8 genótipos identificados: A, B, C, D, E, F, 
G, H (distribuição geográfica heterogênea) 
Tratamento realizado da mesma forma. 
No vírus C também existem subgenótipos, 
os quais fazem diferença na hora do 
tratamento, diferente do HBV. 
TRANSMISSÃO DO VHB 
Transmissão Horizontal 
DOADOR -> RECEPTOR 
Via parenteral: reconhecida e não 
reconhecida 
ex.: agulhas contaminadas; acidente 
profissional; transfusão sanguínea 
Via sexual pode chegar a 50%. 
6% dos infectados após 5 anos de idade 
se tornam cronicamente infectados. 
Transmissão Vertical 
MÃE -> RN 
90% das crianças infectadas se tornam 
cronicamente infectados. 
Não há nenhum fator de risco claro em 
20-30% dos pacientes. 
HISTÓRIA NATURAL DA HEPATITE B 
CRÔNICA 
Hepatite aguda 
Depois do primeiro contato do paciente 
com o vírus, a ordem cronológica dos 
marcadores será: 
1 mês: HBV DNA 
1-2 meses: HbsAg; HbeAg; ALT 
3 meses: anti-HBe; IgM anti-HbC; Anti-
HbC (início do combate ao vírus); queda 
do HBV DNA 
5 meses: Anti-Hbs (imunidade ao vírus) 
Os sintomas agudos são: dor, mal estar, 
febre. 
Hepatite crônica 
Após 6 meses, cronifica. 
HbsAg, HBV DNA - positivos 
anti-HBC marcador de contato, se mantém 
alto. 
Portador inativo. 
O corpo tenta a todo momento combater o 
vírus. Um marcador disso é o ALT que 
sobe e desce. Quando sobe consegue 
eliminar antígeno de replicação (período 
de flares). 
Fases Evolutivas da Hepatite B Crônica 
A maior parte dos pacientes portadores de 
hepatite B se encontram na fase de 
reativação (mutante pre-core) 
HBV DNA: volta a subir, vírus volta a 
replicar (vírus mutante) 
HBeAg negativo 
Anti-Hbs positivo 
Evolução da Infecção pelo VHB 
AVALIAÇÃO DOS PACIENTES COM 
INFECÇÃO CRÔNICA PELO VHB 
• História, exame físico, função hepática, 
perfil enzimático, hemograma 
• Afastar doenças hepáticas associadas 
(álcool, NASH - esteatohepatite não 
alcoólica) e outras hepatites virais (C, ∆) 
e infecção pelo HIV 
• Sorologias - AgHbs, anti-HbC, AgHbe, 
anti-Hbe (replicação viral) 
• Biópsia hepática / elastografia 
• Testes moleculares (PCR quantitativo) 
• Genotipagem 
• Screening para hepatocarcinoma: alfa1 
fetoproteína e US abdominal 
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO ANTI-
RETROVIRAL 
Critérios Gerais: 
• DNA-VHB > 2000 UI/ml (1UI/ml = 5,6 
cps / ml) 
• Valores das aminotransferases: ALT > 2x 
• Histologia ≥ A2 e/ou F2 (METAVIR) 
• Outros: idade, comorbidades e efeitos 
adversos das drogas. 
HEPATITE C 
≈ 3% da população mundial infectada. 
70 milhões de pessoas com infecção 
crônica. 
Existem subgenótipos que merecem 
investigação para escolha do melhor 
tratamento, diferente do vírus B que 
independe do genótipo para o tratamento 
TRANSMISSÃO 
Principal tipo de transmissão: Drogas 
endovenosas 
1. Sangue contaminado: exposição 
percutânea/mucosa 
2. Drogas ilícitas (EV/nasal); 
3. Equ ipamentos compar t i l hados : 
tatuagens, piercing e objetos pessoais 
(escova de dentes, barbeadores, para 
depi lação e inst rumentos para 
pedicure/manicure) 
4. Ocupacional 
5. Transfusão 
6. Sexual e perinatal 
Fatores associados: 
• Co-Infecção com HIV: (HIV +) vs (HIV -) 
• Sexo desprotegido, drogas ilícitas; 
homossexulidade - > número de 
parceiros e sexo traumático; > viremia 
• > número de parceiros sexuais: HSH, 
DST, Tempo de exposição 
Aconselhamento: 
• Casais discordantes 
• No domicílio: materiais cortantes 
• Usuários de drogas EV e inalarias 
HISTÓRIA NATURAL DA INFECÇÃO 
PELO VHC 
Início da infecção é habitualmente 
desconhecida 
Assintomática em 50-90% dos casos 
Evolução para cronificação em 50-90% 
dos casos. 
Fase crôn ica é ass in tomát ica ou 
oligossintomática 
A e v o l u ç ã o p a r a c i r r o s e e 
descompensação é prolongada e variável: 
até > 40 anos. 
- Acelerada por cofatores: álcool > idade; 
comodidade (DM, HIV, outros) 
- Interrompida: tratamento 
M a n i f e s t a ç õ e s e x t r a h e p á t i c a s : 
crioglobulinemia; líquen plano; porfiria 
cutânea tardia; GNM; linfoma NH. 
DIAGNÓSTICO 
HCV-RNA (+) = detecção no soro 1 a 2 
semanas após o contato. 
Soroconversão (ELISA) - Anti-HCV 
2 a 6 meses após o contato (média: 4-8 
semanas) 
Duração da fase aguda: até 6 meses 
Infecção Aguda pelo VHC 
15-50%: cura completa. ALT normal / 
RNA-VHC (-). 
50-85%: infecção crônica 
• 60-70%: ALT elevada; PCR-RNA (+) 
• 25-40% ALT normal; PCR-RNA (+) 
Hepatite C é uma doença curável. 
RVS = considerada a “cura" do HCV. 
- A s s o c i a d o c o m r e d u ç ã o d a 
morbimortalidade. 
HBV: tratamento leva a remissão contínua 
HIV: tratamento leva a remissão contínua 
HCV: tratamento leva a eliminação do 
HCV e consequente cura. 
O TRATAMENTO IDEAL 
• Potência elevada 
• Posologia fácil: tudo via oral, uma 
tomada diária, poucos comprimidos• Alta barreira genética à resistência viral 
• Segurança / tolerabilidade: poucos 
Efeitos Adversos fáceis de manejar 
• Regime simples de tratamento: curta 
duração, sem regras de parada 
• Pan-genotípica 
1. Inibidores de Protease: 
• NS3/4A 
• Telaprevir, boceprevir, simeprevir e 
asunaprevir 
Primeira geração: potentes contra 
genótipo 1 
Seunda geração: ação pangenotípica 
(potência média/baixa) 
2. Inibidores de RNA-Polimerase NS5B 
• Sofosbuvir 
A n á l o g o d e n u c l e o t í d e o - a ç ã o 
pangenotípica 
3. Inibidores NS5A 
• Declatasvir 
Alta potência; pangenotípica 
4. Sofosbuvir 400mg + Ledipasvir 90mg 
5. 3D: Paritaprevir / Ombistavir (50mg / 
75mg / 12,5mg) + Dasabuvir 250mg 
• P a r i t a p r e v i r : i n i b i d o r N S 3 / 4 A ; 
Oombistavir: inibidor NS5A; Dasabuvir: 
i n i b i d o r R N A p o l i m e r a s e , n ã o 
nucleosídeo 
SEGUIMENTO E EVOLUÇÃO 
Segurança dos esquemas: poucos efeitos 
adversos 
Poucas interações droga x droga 
Avaliação pós tratamento: 
• HCV-RNA com 12 semanas após 
tratamento, se INDETECTÁVEL = 
CURA.