Tromboembolismo Pulmonar: Definições, Diagnóstico e Tratamento

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TromboembolismoTromboembolismo
PulmonarPulmonar
Prof. Luiz Lazzarini
DefiniçõesDefinições
•• Embolia pulmonar (EP):Embolia pulmonar (EP): gotículas de gotículas de 
gordura, bolhas aéreas, líquido amniótico, gordura, bolhas aéreas, líquido amniótico, 
neoplasias, fragmentos de neoplasias, fragmentos de catétercatéter, , coáguloscoágulos..
•• Trombose venosa profunda (TVP):Trombose venosa profunda (TVP): coágulos coágulos 
formados no sistema venoso, habitualmente formados no sistema venoso, habitualmente 
nos membros inferiores.nos membros inferiores.
•• Tromboembolismo Tromboembolismo pulmonar (TEP)pulmonar (TEP): Quando : Quando 
existe a associação de TVP e EP. existe a associação de TVP e EP. 
É IMPORTANTE PENSAR NO É IMPORTANTE PENSAR NO 
TEP?TEP?
•• 5 milhões de episódios de TVP anuais nos EUA.5 milhões de episódios de TVP anuais nos EUA.
• 650.000 evoluem para EP650.000 evoluem para EP
•• 50 a 200.000 mortes50 a 200.000 mortes anuaisanuais
•• A 3ª causa mais comum de doença cardiovascularA 3ª causa mais comum de doença cardiovascular
•• Fatores de risco conhecidos e prevenção eficaz.Fatores de risco conhecidos e prevenção eficaz.
•• Dos pacientes que morrerão devido a TEP, 75Dos pacientes que morrerão devido a TEP, 75--90% 90% 
morrerão nas primeiras 2 h do evento agudo. morrerão nas primeiras 2 h do evento agudo. 
Tríade de Tríade de WirchowWirchow
•• Estase sanguíneaEstase sanguínea
•• Injúria da parede vascularInjúria da parede vascular
•• HipercoagulabilidadeHipercoagulabilidade
Fatores de Risco para TEPFatores de Risco para TEP
•• ObesidadeObesidade
•• Imobilização prolongada (IAM, ICC, DPOC, viagens)Imobilização prolongada (IAM, ICC, DPOC, viagens)
•• Doença malignaDoença maligna
•• Doença Doença cardiocardio--pulmonar associadapulmonar associada
•• TromboembolismoTromboembolismo prévioprévio
•• Uso de contraceptivos ou reposição hormonalUso de contraceptivos ou reposição hormonal
•• Gravidez, cesariana e Gravidez, cesariana e puerpériopuerpério
•• Tromboses de Tromboses de catéteres catéteres venososvenosos
•• Grandes cirurgias Grandes cirurgias -- tempo anestésico > 30 mintempo anestésico > 30 min
•• Cirurgias ou traumas ortopédicos nos MMIICirurgias ou traumas ortopédicos nos MMII
•• TrombofiliasTrombofilias
CONCEITOS ATUAIS NA TEPCONCEITOS ATUAIS NA TEP
•• A EP é secundária a TVP dos membros inferiores em cerca A EP é secundária a TVP dos membros inferiores em cerca 
de 90% dos casosde 90% dos casos
•• Em 50% dos casos de TVP não encontramos seus sinais Em 50% dos casos de TVP não encontramos seus sinais 
clássicos (dor, calor, rubor e edema)clássicos (dor, calor, rubor e edema)
•• Trombos confinados abaixo das panturrilhas apresentam Trombos confinados abaixo das panturrilhas apresentam 
baixo risco baixo risco embólicoembólico quando comparado aos localizados quando comparado aos localizados 
acimaacima
•• Em 75% dos casos de EP permanece trombo residual Em 75% dos casos de EP permanece trombo residual 
servindo como fonte potencial de recorrênciaservindo como fonte potencial de recorrência
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EMBOLIA PULMONAR EMBOLIA PULMONAR 
SINAIS E SINTOMASSINAIS E SINTOMAS
SINAISSINAIS SINTOMASSINTOMAS
TaquipnéiaTaquipnéia (FR>16/min) (FR>16/min) DispneiaDispneia ((inexplicadainexplicada))
Taquicardia (FC>100 min)Taquicardia (FC>100 min) Dor torácica pleuríticaDor torácica pleurítica
Acentuação B2 Apreensão, Acentuação B2 Apreensão, ansiedadeansiedade
Cianose (EP maciça) Síncope (EP mCianose (EP maciça) Síncope (EP maciça)aciça)
Febre HemFebre Hemoptises (incomum)optises (incomum)
Sudorese (incomumSudorese (incomum))
Probabilidade clínicaProbabilidade clínica
1.1. Os sintomas apresentados pelo paciente Os sintomas apresentados pelo paciente 
podem ser explicados por outra patologia?podem ser explicados por outra patologia?
2.2. Existem fatores de risco presentes?Existem fatores de risco presentes?
•• 2 presentes: alta probabilidade2 presentes: alta probabilidade
•• 1 presente: média probabilidade 1 presente: média probabilidade 
•• nenhum presente: baixa probabilidadenenhum presente: baixa probabilidade
DIAGNÓSTICO DE EMBOLIA DIAGNÓSTICO DE EMBOLIA 
PULMONARPULMONAR
EXAMES INESPECÍFICOSEXAMES INESPECÍFICOS
•• ECGECG
•• Radiografia de tóraxRadiografia de tórax
•• Gasometria arterialGasometria arterial
•• Ecocardiografia Ecocardiografia ((transtorácicotranstorácico))
•• DD--dimerdimer sangüíneosangüíneo
DIAGNÓSTICO DE EMBOLIA DIAGNÓSTICO DE EMBOLIA 
PULMONARPULMONAR
ECGECG
•• Padrão típico: Padrão típico: S1Q3T3S1Q3T3
•• As mais freqüentes alterações são As mais freqüentes alterações são 
taquicardia sinusal e alt. regularização taquicardia sinusal e alt. regularização 
ventricularventricular
•• Onda Onda p p pulmonalepulmonale e desvio do eixo para e desvio do eixo para 
direitadireita
DIAGNÓSTICO DE EMBOLIA DIAGNÓSTICO DE EMBOLIA 
PULMONARPULMONAR
Radiografia torácicaRadiografia torácica
•• Pode ser completamente normal.Pode ser completamente normal.
•• Mais freqüentes: elevação daMais freqüentes: elevação da hemicúpula hemicúpula 
diafragmáticadiafragmática, derrame pleural e, derrame pleural e atelectasiasatelectasias
laminareslaminares
•• Corcova de Corcova de HamptonHampton
•• Sinal de Sinal de Westermarck Westermarck 
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DIAGNÓSTICO DE EMBOLIA DIAGNÓSTICO DE EMBOLIA 
PULMONARPULMONAR
Gasometria arterialGasometria arterial
•• padrão típico: padrão típico: hipoxemia hipoxemia arterial e arterial e alcalose alcalose 
respiratória.respiratória.
•• Gasometria normal não descarta o diagnostico. Gasometria normal não descarta o diagnostico. 
DD--DIMER PLASMÁTICODIMER PLASMÁTICO
Papel estabelecido, principalmente para descartar TEP.Papel estabelecido, principalmente para descartar TEP.
Está elevado em uma série de outras condições. Está elevado em uma série de outras condições. 
Deve ser utilizado em pacientes com baixo ou Deve ser utilizado em pacientes com baixo ou 
intermediário risco de EP.intermediário risco de EP.
DIAGNÓSTICO DE EMBOLIA DIAGNÓSTICO DE EMBOLIA 
PULMONARPULMONAR
EXAMES ESPECÍFICOSEXAMES ESPECÍFICOS
•• EcoEco--dopplerdoppler (duplex(duplex--scanscan) dos MMII ) dos MMII 
•• CintilografiaCintilografia V/QV/Q
•• Ecocardiografia transesofágicaEcocardiografia transesofágica
•• AngioAngio TC (TC helicoidal) de tóraxTC (TC helicoidal) de tórax
•• Ressonância nuclear magnéticaRessonância nuclear magnética
UTILIDADE DA CINTILOGRAFIA UTILIDADE DA CINTILOGRAFIA 
V/QV/Q
PIOPED: VPP E SUSPEITA CLÍNICAPIOPED: VPP E SUSPEITA CLÍNICA
CATEGORIA CINTILOGRÁFICA SUSPEITA CLÍNICACATEGORIA CINTILOGRÁFICA SUSPEITA CLÍNICA
alta baixaalta baixa
ALTAALTA 96%96% 88% 88% 
INTERMEDIÁRIAINTERMEDIÁRIA 66% 66% 28% 28% 
BAIXABAIXA 40% 40% 06% 06% 
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ANGIO TC DE TÓRAXANGIO TC DE TÓRAX
Alta sensibilidade e especificidade para êmbolos Alta sensibilidade e especificidade para êmbolos 
proximais. Novas tecnologias permitem ver proximais. Novas tecnologias permitem ver 
êmbolosêmbolos subsegmentaressubsegmentares
Fácil realização e interpretaçãoFácil realização e interpretação
Largamente disponívelLargamente disponível
Arteriografia pulmonarArteriografia pulmonar
Considerado o “padrãoConsiderado o “padrão--ouro”na TEPouro”na TEP
Necessidade de Necessidade de hemodinâmicahemodinâmica disponíveldisponível
RISCOSRISCOS::
complicações significativas: 1,2%complicações significativas: 1,2%
mortalidade: 0,45%mortalidade: 0,45%
PCR: 0,36%PCR: 0,36%
necessidade de transfusão: 0,18%necessidade de transfusão: 0,18%
EcoEco--doppler doppler dosMembros dos Membros 
InferioresInferiores
•• Sensível e específico para trombos proximais Sensível e específico para trombos proximais 
(sistema (sistema femuralfemural e ilíaco profundo).e ilíaco profundo).
•• Pode ser utilizado como exame inicial se for Pode ser utilizado como exame inicial se for 
facilmente disponível.facilmente disponível.
Estratégia de investigaçãoEstratégia de investigação
EMBOLIA PULMONAR MACIÇAEMBOLIA PULMONAR MACIÇA
EcocardiogramaEcocardiograma urgenteurgente
AngioAngio TCTC/RNM ou Arteriografia pulmonar /RNM ou Arteriografia pulmonar 
TrombóliseTrombólise
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Estratégia de investigaçãoEstratégia de investigação
EMBOLIA PULMONAR NÃO MACIÇAEMBOLIA PULMONAR NÃO MACIÇA
CintilografiaCintilografia V/QV/Q
EcoEco--dopplerdoppler MMIIMMII
AngioAngio--TC/Arteriografia pulmonarTC/Arteriografia pulmonar
TRATAMENTOTRATAMENTO
HEPARINAHEPARINA
Previne novas deposições de coágulos Previne novas deposições de coágulos 
Permite os mecanismos naturais de Permite os mecanismos naturais de fibrinólisefibrinólise destruírem o destruírem o 
coágulocoágulo
MODOS DE ADMINISTRAÇÃOMODOS DE ADMINISTRAÇÃO
•• Venosa contínua: 1250Venosa contínua: 1250--1500 U/h1500 U/h
•• Subcutânea: 17500 U a cada 12 hSubcutânea: 17500 U a cada 12 h
•• HBPM: 1 mg/kg a cada 12 h (HBPM: 1 mg/kg a cada 12 h (enoxaparinaenoxaparina))
Controle: PTT em 1,5 a 2.5 vezes o basal do pacienteControle: PTT em 1,5 a 2.5 vezes o basal do paciente
AnticoagulanteAnticoagulante OralOral
Iniciar junto com a Iniciar junto com a heparinaheparina
•• Usar 5 a 10 mg por dia Usar 5 a 10 mg por dia 
•• Suspender Suspender heparinaheparina quando TAP estiver na faixa por 2 quando TAP estiver na faixa por 2 
dias consecutivosdias consecutivos
•• Controle semanal do TAPControle semanal do TAP
•• Controle: TAP (INR entre 2 e 3)Controle: TAP (INR entre 2 e 3)
TROMBOLÍTICOS TROMBOLÍTICOS 
INDICAÇÕESINDICAÇÕES
•• Instabilidade Instabilidade hemodinâmicahemodinâmica
•• HipoxemiaHipoxemia refratáriarefratária
•• HipocinesiaHipocinesia VD ao Eco (?)VD ao Eco (?)
DROGASDROGAS
rtrt--PA: 100 mg por 2 PA: 100 mg por 2 hshs
estreptoquinaseestreptoquinase: 250.000 U por 30 min seguido de 100.000U/h : 250.000 U por 30 min seguido de 100.000U/h 
por 24 por 24 hshs
FILTROS DE VEIA CAVAFILTROS DE VEIA CAVA
INDICAÇÕESINDICAÇÕES
•• Complicações daComplicações da anticoagulaçãoanticoagulação
•• ContraContra--indicação ao uso deindicação ao uso de anticoagulantesanticoagulantes
•• TEP TEP recidivanterecidivante apesar de terapia corretaapesar de terapia correta
•• Risco de morte iminente em caso de nova Risco de morte iminente em caso de nova 
emboliaembolia
PROFILAXIA DA TEPPROFILAXIA DA TEP
MÉTODOS MECÂNICOSMÉTODOS MECÂNICOS
•• Compressão pneumática intermitenteCompressão pneumática intermitente
•• Meias de compressão gradualMeias de compressão gradual
DROGASDROGAS
•• HeparinaHeparina não fracionada (HNF)não fracionada (HNF)
•• HeparinaHeparina de baixo peso molecular (HBPM)de baixo peso molecular (HBPM)
•• AnticoagulanteAnticoagulante oraloral
•• Aspirina não é útil !Aspirina não é útil !
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