Hemorragia Digestiva Baixa

Prévia do material em texto

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 
Sangramento distal ao ângulo de Treitz 
Hemorragia intestino médio: 
• HIM - após 2000 - cápsula endoscópica 
enteroscopia 
• HDB - do íleo terminal até o ânus (o mesmo 
trajeto percorrido pela colonoscopia) 
INCIDÊNCIA 
• 15% das hemorragias do tubo digestivo 
• Aumenta com idade - doenças adquiridas 
• 95 a 97%: cólon é a fonte do sangramento 
• 3 a 5% tem origem no intestino delgado 
• Taxa de mortalidade: 2-4% 
SINTOMAS 
• Sangue oculto (anemia) 
• Hematoquezia (sangue junto as fezes) - 
normalmente fonte no cólon esquerdo, reto ou 
ânus 
• Hemorragia maciça - enterorragia 
• Melena - fonte no cólon proximal ou delgado 
FATORES DE MAL PROGNÓSTICO 
• Instabil idade hemodinâmica (hipotensão, 
taquicardia, ortostase, síncope) 
• Sangramento persistente 
• Comorbidades significativas 
• Idade avançada 
• Sangramento que ocorre em um paciente 
hospitalizado 
• História prévia de sangramento de diverticulose 
ou angiodisplasia 
• Uso atual de aspirina (AINEs) 
• Tempo de protrombina prolongado 
• Hipoalbuminemia 
• Sem diarreia 
• Anemia 
• Nível elevado de ureia no sangue 
• Contagem anormal de glóbulos brancos 
Causas mais Comuns: 
• Divertículos do Cólon: 17-44% 
• Lesões vasculares: 3-30% 
• Colique isquemia: 9-21% 
• Neoplasias: 4-14% 
• Doenças anorretais: 4-11% 
QUADRO CLÍNICO 
• Doença diverticular (mais relacionada com idades 
avançadas) 
• Angiodisplasia (mais relacionada com idades 
avançadas) 
• Neoplasia colorretal (mais relacionada com 
idades avançadas) 
• Doença hemorroidária 
• Doença inflamatória intestinal (Doença de Chron, 
Retocolite Ulcerativa) 
DOENÇA DIVERTICULAR 
Etiologia principal da HDB. 
4 a 17% dos portadores de diverticulose. 
Mecanismos de sangramento - desconhecido 
- Adelgaçamento da camada média da vasa recta 
Trauma por fecalito -> Ruptura Intraluminar 
Normalmente, sangramento vermelho vivo. 
Mais comum romper divertículos do lado direito, 
pois a camada do cólon direito é mais fina. 
Os divertículos do lado esquerdo estão mais 
propensos a evoluir para diverticulite. 
DIAGNÓSTICO 
Colonoscopia: certeza na vigência do sangramento 
ou presença do coágulo. 
8 0 a 8 5 % c e s s a m o s a n g r a m e n t o 
espontaneamente. 
A colonoscopia deve ser realizada rapidamente, se 
demorar não dará certeza do diagnóstico 
RESSANGRAMENTO 
Risco de ressangramento: 
• 25% após o primeiro episódio 
• 50% após o segundo e os demais 
Local de sangramento: 
• Divertículos do cólon direito 
• Menos frequentes 
• Maior sangramento 
• Associação com angiodisplasia 
INDICAÇÃO CIRÚRGICA 
• Persistência do sangramento 
• Na impossibilidade de tratamento endoscópico ou 
arteriografia 
• Recidiva no mesmo segmento intestinal 
• Doente instável com comorbidades 
Colectomia segmentar com anastomose primária 
ANGIODISPLASIA 
Malformações artério-venosas com dilatações 
submucosas e erosões mucosas -> sangramento 
• Congênitas ou adquiridas 
• Raras até os 60 anos 
• Surgem com a idade 
DIAGNÓSTICO 
• Colonoscopia - blush hemorrágico - aparência de 
samambaia 
• Arteriografia - padrão ouro fase arterial - 
enchimento venoso precoce 
TRATAMENTO 
• Embolização ou vasopressina 
• Cauterização com plasma de argônio, laser, 
termocautério 
• Agentes químicos: adrenalina, álcool absoluto, 
etanolamina 
• Agente mecânico: hemoclip 
COLITE ISQUÊMICA 
Ocorre em maiores que 60 anos, fibrilação atrial, 
insuficiência ICC, IAM recente, dor abdominal pós 
prandial ou perda de peso inexplorada. 
‣ Hipofluxo ou oclusão mesentérica (flexura ou 
junção retossigmóide) 
Sintomas: dor abdominal súbita; diarreia com 
sangue; sangramento autolimitando 
20% necessitam de intervenção cirúrgica 
Mucosa intestinal branca / pálida. 
NEOPLASIAS 
• Sangue oculto 
• Anemia (cólon direito) 
• Hematoquezia - cólon distal e reto 
Erosão na superfície da lesão 
Pólipo intestinal: 5 a 11% (> 1cm) 
Como se inicia como pólipos, se evidencia, a 
necessidade de fazer o rastreio colônico a partir dos 
45 anos. Pois seriam retirados cirurgicamente se 
encontrados precocemente, 
DOENÇAS ANORRETAIS 
Pacientes mais jovens; 
Doença Hemorroidária: 10% dos casos. 
Sangramento autolimitando 
Fissura anal: dor e sangramento 
Varizes retais na hipertensão portal aguda 
copiosa 
Retite actínica: pós-radioterapia, perda crônica de 
sangue 
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS 
Também encontradas em pacientes mais jovens 
• Retocolite ulcerativa (0,1%) 
• Doença de Crohn (1,2%) 
• Sangramento com parada espontânea 
• Ressangramento frequente - 35% 
DC maior acometimento no íleo-terminal. 
COLITE INFECCIOSA 
• CMV - 25% 
• Tuberculose - 12% 
• Shighelose 
• Salmonelose 
M a i o r e s i n c i d ê n c i a s e m p a c i e n t e s 
imunossuprimidos. 
ANAMNESE 
Sangramento: 
• Vivo em gotas ou papel; reto ou canal anal 
• Misturado às fezes; cólon ou delgado 
• Sangue e coágulos e tonturas; volumoso 
• Diarreia sanguinolenta; Doença Intestinal 
Inflamatória 
EXAME FÍSICO 
• Alterações dos sinais vitais de acordo com o 
volume perdido (fala a favor de gravidade) 
• Exame do abdome: 
• Tumores 
• Dor e DB 
• Visceromegalias 
ex. proctológico: causas anorretais 
EXAMES LABORATORIAIS 
• Hemograma completo 
• Plaquetas 
• Coagulograma 
• Tipagem sanguínea 
• Função hepática 
• Função renal 
• Eletrólitos 
TRANSFUSÕES DE SANGUE 
• A decisão de iniciar transfusões de sangue deve 
ser individualizada 
• Pacientes jovens sem comorbidades podem não 
necessitar de transfusão até que a Hb fique < 7g/
dL 
• Pacientes idosos e portadores de comorbidades 
graves, como doença coronariana, necessitam de 
t ransfusões de hemácias para manter 
hemoglobina mais elevada. 
C: sempre o mais comum é alto. Por isso, solicitar 
primeiro EDA. 
DIAGNÓSTICO 
HDA: sonda nasogástrica / EDA 
Doenças anorretais: toque retal / anuscopia / 
sigmoidoscopia 
Métodos Endoscópicos 
• Anuscopia: identifica doenças orificiais 
• Retossigmoidoscopia: segmento distal 
• Colonoscopia: o principal - maior probabilidade de 
diagnóstico se realizado nas primeiras 24h 
• Cápsula endoscópica 
80 a 85% cessa espontaneamente e o diagnóstico 
torna-se presuntivo 
COLONOSCOPIA - PADRÃO OURO 
Vantagens: potencial de localizar o local do 
sangramento, coletar amostras patológicas e de 
intervenção terapêutica 
 
Desvantagens: preparo intestinal, má visualização 
em um cólon mal preparado e os riscos de sedação 
em um paciente com sangramento agudo 
As complicações: menos de 2% das colonoscopias 
realizadas para sangramento gastrointestinal 
inferior 
Se sangramento contínua ou características clínicas 
de alto risco, realizar dentro de 24h após preparo 
adequado 
Pratica: realizar a colonoscopia após estabilização 
hemodinâmica e um preparo intestinal adequado 
O benefícios da realização de colonoscopia de 
urgência (menos de 12 h da admissão) não é claro. 
EXAMES DE IMAGEM 
• Cintilografia: topografia do sangramento; até 0,1 
ml/min (sensibilidade alta / especificidade baixa) 
• Angiografia seletiva: identifica vaso - até 0,5ml/
min (sensibilidade baixa / especificidade alta) - 
permite diagnóstico e tratamento 
• To m o g r a f i a m u l t i s l i c e : a t é 0 , 3 m l / m i n 
(sensibilidade alta / especificidade alta) 
MENSAGENS PARA CASA 
O sangramento gastrointestinal inferior agudo se 
refere à perda de sangue de início recente originado 
no íleo terminal ou cólon 
O paciente relata hematoquezia; O sangue 
proveniente do cólon esquerdo tende a ter uma cor 
vermelho brilhante, enquanto o sangramento do 
cólon direito geralmente aparece de cor escura ou 
marrom e pode ser misturado com fezes. 
A avaliação clínica incluir história, exame físico, 
exames laboratoriais e, em alguns casos, sonda 
nasogástrica ou endoscopia digestiva alta 
O manejo inicial inclui triagem para o ambiente 
apropriado (ambulatório, paciente internado, 
unidade de terapia intensiva), medidas gerais desuporte, fluido apropriado e sangue ou agentes 
trombóticos 
Uma vez excluída a fonte de sangramento do trato 
GI superior, a colonoscopia é o exame inicial de 
escolha para o diagnóstico e tratamento.