Pneumonia Adquirida Na Comunidade

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PNEUMONIA
DEFINIÇÃO
· Pneumonia é definida como doença inflamatória aguda de causa infecciosa que acomete os espaços aéreos e são causadas por vírus, bactérias ou fungos.
· A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) se refere à doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde ou, ainda, que se manifesta em até 48 horas da admissão à unidade assistencial 
O que determina gravidade não é ausculta nem radiografia.
EPIDEMIOLOGIA
Doença comum e potencialmente GRAVE que permanece como maior causa de morbimortalidade
Brasil 2011 – 700.000 internações
Diferentes estudos mostram sobre PAC:
· Dos que internam 5 a 10 % acabam em UTI;
· Mortalidade geral 1%;
· Internações por PAC e influenza no Brasil, alguma diminuição desde 2010;
Mortalidade por faixa etária: muito grande acima de 60 anos
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Sintomas: mais comum ->
Tosse e expectoração
Dispneia
Dor torácica
Febre
Nos idosos:
Confusão
Delírios
Quedas
Alteração da capacidade funciona
Piora de doença pré-existente
Exame físico:
· Principal é frequência respiratória (normal exclui)
· Estertores, Roncos, alteração de percussão, associação com derrame pleural
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Radiografia de tórax (PA e perfil) amplamente acessível
· Presença de opacidade: padrão ouro;
· Consolidação lobar, infiltrado intersticial e cavitações
US de tórax; operador dependente, muito sensível para detectar consolidação, pode até ser melhor que o RX em alguns casos, para DP é ótimo
Tomografia de tórax (se o paciente estiver piorando)
A progressão radiológica pode ocorrer para qualquer etiologia; (até pneumococo não tratado ou se resistente) – não se faz de rotina RX de controle
A resolução radiológica ocorre de maneira relativamente lenta; (alguns podem demorar até 2 meses)
Quando pedir RX de controle?
O RX deve ser repetido após 6 semanas do início dos sintomas, se:
· Fumantes com mais de 50 anos;
· Persistência dos sintomas;
· Achados anormais no exame físico;
Diagnóstico Microbiológico
Não deve retardar a instituição do tratamento em função da realização de exames para a identificação etiológica;
Streptococcus pneumoniae é a causa mais comum em todo o mundo
Influenza é a causa viral predominante em adultos
Vai fazer a coleta de escarro concomitante ao início do tratamento empírico
Escarro
· Bacterioscopia e cultura; 1 escarro só
Hemocultura
· PAC grave e no caso de pacientes internados não-respondedores à terapêutica instituída
Testes de antígeno urinário
· Legionella e S. pneumoniae – uso mais em estudos
Sorologias
Biomarcadores
Proteína C reativa
Proteína de fase aguda em resposta a inflamação e infecção
Monitoramento de melhora, deve cair 3° ou 4d
Marcador independente de PAC e pode ser usada para abordagem da resposta ao tratamento no 3° ou 4° dia
Procalcitonina
Negativou = cessar ATB independente do tempo de tratamento
Biomarcador de INFECÇÃO BACTERIANA,
Estimar gravidade da PAC na admissão;
TRATAMENTO
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
Não avaliar saturação – se tiver baixa – interna pq precisa de oxigênio
Idoso com FR Cr alta – interna também, apesar de ter só idoso
CURB 65
CURB-65 Confusão mental; Ureia > 50 mg/dl; frequência Respiratória > 30 ciclos/min; Blood pressure (pressão arterial sistólica) < 90 mmHg ou diastólica < 60 mmHg; e idade ≥ 65 anos
Mortalidade
baixa
,5%
1
Mortalidade
intermediária
9
,2%
Mortalidade
alta
22
%
Candidato ao
tratamento
ambulatorial
Considerar
tratamento
hospitalar
Tratamento hospitalar
como PAC grave
4-5:
 avaliar UTI
0-1
2
≥ 3
CRB-65
Mortalidade
baixa
,2%
1
Mortalidade
intermediária
8
,15%
Mortalidade 
alta
31
%
Candidato a 
tratamento 
ambulatorial
Avaliar
tratamento 
hospitalar
Hospitalização 
urgente
0
1-2
3-4
PSI
Mais completo, aplicação mais difícil, leva em consideração gasometria, sódio, comorbidades -> DEFINE LOCAL DE TRATAMENTO; 
SCAP
DETERMINA INDICAÇÃO DE DVA + VM; Se > 10 pontos 
SCAP não define local de tratamento
LOCAL
1° Definir local de tratamento – CURB, PSI E SCAP;
· Ambulatorial
· Enfermaria
· UTI
o pneumococo permanece o agente mais comum
ESQUEMA TERAPÊUTICO - ATB
Ambulatorial
Previamente hígido -> macrolídeos ou beta lactâmico 
Comorbidades ou uso ATB prévio (<3 meses)-> β-lactâmico + Macrolídeo OU QUINOLONA* (Reservar para os alérgicos)
Paciente tem que melhorar em até 48 horas 
Tempo de Tratamento varia de 5 a 7 d***
Internados enfermaria
Ceftriaxona (3G) ou Ampicilina/Sulbactam + Macrolídeo
Ceftriaxona ou Clavulin
Quinolona Respiratória (Cipro ou levofloxacino)
Esquema sem ser quinolona é de 7 a 10d, quinolona é 5 a 7d
Admitidos em UTI
Ceftriaxona ou ampicilina/Sulbactam + Macrolídeo
Ceftriaxona + Quinolona
7 a 14d
Novidade*** Uso de corticoides (melhora sintomática)
2°: + CORTICOIDE
Após definição do local + início de ATB adequado associar CTC (hidrocortisona, PDN ou M-PDN)
Falha terapêutica
Ambulatorial
definida como troca do atb ou internação
Nos hospitalizados
classificada em precoce ou tardia ponto de corte 72h
Conversão para terapia oral - Critérios
Deglutição adequada para comprimidos e líquidos:
Sinais vitais estáveis por mais de 24 horas:
Tax <38°C; 
FC < 100bpm; 
FR < 24irpm; 
PAS > 90mmHg
Critérios para alta hospitalar
Critério para conversão ATB para VO + 
estado mental basal + 
não evidência de descompensação das comorbidades + 
oxigenação adequada em ar ambiente ou se precisar é de menos de 2l/min
Vacinação 
aa pneumocócica 13 valente faz DU, não tem na rede pública, pneumo 23 são duas doses com 5 anos de intervalo, se as duas ocorreram antes dos 65 anos, tem que fazer mais uma dose após os 65 anos.
Resumo
Hipótese diagnóstica pelo exame clínico;
Iniciar antibioticoterapia empírica precoce;
Aplicar escores de gravidade;
Definir local de tratamento;
Lembrar de causas de falha terapêutica;
Saber aplicar escore de gravidade para determinar local de tratamento.
OBS: Ar no meio de uma consolidação sugere necrose
http://medicplus.com.br/antibioticos/
Referências:
https://simbrazil.mediviewprojects.org/index.php/pulmoes-e-vias-aereas/anatomia-dos-pulmoes-e-vias-aereas