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Autoras: Profa. Jaqueline de Oliveira Santos Profa. Josiane Piccolo Colaboradoras: Profa. Renata Guzzo Profa. Laura Cristina da Cruz Dominciano Prática Clínica e Processos de Cuidar da Mulher, Criança e Adolescente Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Professoras conteudistas: Jaqueline de Oliveira Santos / Josiane Piccolo Jaqueline de Oliveira Santos Doutora em Ciências pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP), mestra em Enfermagem pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), especialista em Enfermagem Obstétrica pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Triângulo Mineiro e enfermeira pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Possui experiência na área de saúde da mulher. É professora titular da Universidade Paulista (UNIP). Josiane Piccolo Mestre em Enfermagem pela Universidade de São Paulo (USP), especialista em Enfermagem Pediátrica em Cuidados Intensivos pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e bacharel em Enfermagem pela Universidade de São Paulo (USP). É professora titular da Universidade Paulista (UNIP). Possui experiência na área de saúde da criança e terapia intensiva neonatal e pediátrica. © Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem permissão escrita da Universidade Paulista. Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) S237p Santos, Jaqueline de Oliveira. Prática Clínica e Processos de Cuidar da Mulher, Criança e Adolescente / Jaqueline de Oliveira Santos, Josiane Piccolo. São Paulo: Editora Sol, 2018. 156 p., il. Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e Pesquisas da UNIP, Série Didática, ano XXIV, n. 2-112/18, ISSN 1517-9230. 1. Câncer. 2. Assistência de enfermagem. 3. Criança. I. Piccolo, Josiane. II. Título. CDU 616-083-053.2 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Prof. Dr. João Carlos Di Genio Reitor Prof. Fábio Romeu de Carvalho Vice-Reitor de Planejamento, Administração e Finanças Profa. Melânia Dalla Torre Vice-Reitora de Unidades Universitárias Prof. Dr. Yugo Okida Vice-Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa Profa. Dra. Marília Ancona-Lopez Vice-Reitora de Graduação Unip Interativa – EaD Profa. Elisabete Brihy Prof. Marcelo Souza Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar Prof. Ivan Daliberto Frugoli Material Didático – EaD Comissão editorial: Dra. Angélica L. Carlini (UNIP) Dra. Divane Alves da Silva (UNIP) Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR) Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT) Dra. Valéria de Carvalho (UNIP) Apoio: Profa. Cláudia Regina Baptista – EaD Profa. Betisa Malaman – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos Projeto gráfico: Prof. Alexandre Ponzetto Revisão: Aline Ricciardi Vitor Andrade Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Sumário Prática Clínica e Processos de Cuidar da Mulher, Criança e Adolescente APRESENTAÇÃO ......................................................................................................................................................9 INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................................9 Unidade I 1 CÂNCER DO COLO DO ÚTERO .................................................................................................................... 15 1.1 Aspectos epidemiológicos................................................................................................................. 15 1.2 Fatores de risco ..................................................................................................................................... 16 1.3 Controle do câncer do colo do útero no Brasil ........................................................................ 16 1.4 Assistência de enfermagem no controle do câncer do colo do útero ............................ 17 1.4.1 Histórico de enfermagem .................................................................................................................... 17 1.4.2 Entrevista ................................................................................................................................................... 18 1.4.3 Exame físico .............................................................................................................................................. 18 1.5 Coleta de material para o exame de citologia cervical ......................................................... 21 1.5.1 Preparação da mulher ........................................................................................................................... 21 1.5.2 Organização da sala, dos materiais e equipamentos ............................................................... 21 1.5.3 Procedimento de coleta ....................................................................................................................... 23 1.6 Demais etapas do Processo de Enfermagem (PE) ................................................................... 26 1.7 Caso clínico: consulta de enfermagem na atenção básica de saúde – coleta de citologia oncótica cervical ................................................................................................................. 27 2 CÂNCER DA MAMA ........................................................................................................................................ 29 2.1 Aspectos epidemiológicos................................................................................................................. 29 2.2 Fatores de risco ..................................................................................................................................... 29 2.3 Quadro clínico ........................................................................................................................................ 31 2.4 Controle do câncer da mama no Brasil ....................................................................................... 31 2.5 Características do exame clínico das mamas (ECM) .............................................................. 32 2.5.1 Exame clínico das mamas (ECM) ...................................................................................................... 32 2.5.2 Autoexame das mamas (AEM) ........................................................................................................... 37 2.6 Assistência de enfermagem no controle do câncer da mama .......................................... 37 2.6.1 Histórico de enfermagem .................................................................................................................... 37 2.6.2 Demais etapas do Processo de Enfermagem (PE) ...................................................................... 39 2.7 Caso clínico: consulta de enfermagem na atenção básica de saúde – controle do câncer da mama .................................................................................................................................... 39 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade II 3 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO TRABALHO DE PARTO E PARTO DE RISCO HABITUAL ......... 44 3.1 Humanização da assistência no parto e nascimento ............................................................ 44 3.2 Períodos clínicos do trabalho de parto e parto normal de risco habitual..................... 48 3.3 Assistência de enfermagem na admissão de uma parturiente ......................................... 49 3.3.1 Exame físico geral da parturiente ....................................................................................................50 3.3.2 Exame obstétrico..................................................................................................................................... 50 3.3.3 Dinâmica uterina .................................................................................................................................... 57 3.4 Assistência de enfermagem no primeiro período do trabalho de parto: período de dilatação ................................................................................................................................... 57 3.4.1 Partograma ................................................................................................................................................ 58 3.5 Assistência de enfermagem no primeiro período do trabalho de parto: período de Greenberg ................................................................................................................................ 60 3.6 Caso clínico: assistência de enfermagem no período de Greenberg .............................. 62 4 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PUERPÉRIO E AMAMENTAÇÃO ........................................ 63 4.1 Importância do aleitamento materno ......................................................................................... 63 4.2 Técnica de amamentação ................................................................................................................. 65 4.3 Recomendações .................................................................................................................................... 67 4.4 Trauma mamilar .................................................................................................................................... 67 4.5 Caso clínico: assistência de enfermagem na amamentação .............................................. 70 Unidade III 5 O CUIDADO DA CRIANÇA E SUA FAMÍLIA NA ATENÇÃO BÁSICA: MONITORAMENTO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO INFANTIL ............................................................................. 75 5.1 Monitoramento e promoção do crescimento ........................................................................... 76 5.2 Vigilância do desenvolvimento infantil ....................................................................................... 84 5.3 Estudo de caso: consulta de enfermagem na atenção básica – saúde da criança ................ 90 6 O CUIDADO DA CRIANÇA COM DIARREIA E DESIDRATAÇÃO E SUA FAMÍLIA NA ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE ................................................................................................................. 93 6.1 A criança com DDA sem desidratação – Plano A ..................................................................100 6.2 A criança com DDA e desidratação – Plano B ........................................................................101 6.3 A criança com DDA e desidratação grave – Plano C ...........................................................102 6.4 Caso clínico: a consulta de enfermagem na atenção básica – a criança com DDA........................................................................................................................................................103 Unidade IV 7 O CUIDADO DA CRIANÇA HOSPITALIZADA E DE SUA FAMÍLIA: DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE) E PNEUMONIA ...........................................................................................109 7.1 O impacto da doença e hospitalização para a criança e sua família ............................115 7.2 Caso clínico: admissão de lactente com DRGE e pneumonia em Unidade de Internação Pediátrica .........................................................................................................................121 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 8 O CUIDADO DA CRIANÇA DEPENDENTE DE TECNOLOGIA E SUA FAMÍLIA: TRAQUEOSTOMIA E TRANSIÇÃO PARA OS CUIDADOS DOMICILIARES .......................................126 8.1 Transição do hospital para o cuidado domiciliar da criança com traqueostomia: treinamento de familiares ......................................................................................................................131 8.2 Caso clínico ...........................................................................................................................................138 9 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 APRESENTAÇÃO Caro aluno, Este livro-texto oferece a oportunidade de inserir o aluno de graduação em Enfermagem no universo de Prática Clínica e Processos de Cuidar da Mulher, Criança e Adolescente, fornecendo elementos para a atuação do enfermeiro na saúde da mulher, da criança e do adolescente no âmbito nacional. Esta obra objetiva subsidiar o aluno de graduação em Enfermagem a prestar assistência à saúde da mulher, da criança e do adolescente, fundamentando-o teoricamente a fim de atuar na profissão, possibilitando a identificação da amplitude de ações relacionadas à prática profissional, desde a atenção primária até o nível terciário de atenção à saúde. Trata-se de um trabalho pedagógico inédito, que deve ser utilizado como apoio para o desenvolvimento das habilidades e das competências técnico-científicas relativas ao egresso da graduação em Enfermagem. Inicialmente, apresentaremos os conteúdos associados à atenção à saúde da mulher, com destaque para o controle dos cânceres do colo do útero e da mama e para questões relacionadas ao ciclo gravídico-puerperal, incluindo a amamentação. Posteriormente, abordaremos as questões relativas à saúde da criança e do adolescente na atenção básica de saúde, discutindo o monitoramento do crescimento e desenvolvimento infantil, assim como o cuidado da criança em relação à diarreia. E, por fim, discutiremos a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) à criança hospitalizada. INTRODUÇÃO Previamente ao início da discussão acerca da prática clínica e do processo de cuidar na saúde da mulher, criança e adolescente, faremos uma breve recordação sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e o Processo de Enfermagem (PE), que será fundamental para subsidiar o aluno nas discussões dos casos clínicos apresentados neste livro-texto. Na sequência, acentuaremos pontos essenciais relativos à SAE e ao PE. Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) A SAE é uma atividade que por meio de uma metodologia científica aplica seus conhecimentos teórico-científicos e humanos à assistência ao paciente. Trata-se de um método que fornece fundamentação científica, segurança e direcionamento para as tarefas realizadas pela equipe de enfermagem. Desse modo, a SAE confere mais visibilidade à profissão (TANNURE; PINHEIRO, 2011). Por meio da SAE, é possível promover a organização do trabalho profissional com relação ao método, ao pessoal e aos instrumentos. Ademais, a SAE possibilita a operacionalização do PE, é uma ferramenta 10 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 metodológica para orientar o cuidado de enfermagem e a documentação da prática profissional (BARROS et al., 2015; COFEN, 2009). O PE demanda habilidades e capacidades cognitivas (pensamento, raciocínio), psicomotoras (físicas) e afetivas (emoções, sentimentos e valores). Assim, esse processo implica pensar e estudar, exigindo flexibilidade, criação e inovação de planos de cuidado coerentes com as necessidades sociais e humanas da clientela (GARCIA, 2016). Para Garcia (2016), o PE deve ser considerado o alicerce, o eixo fundante e estruturante da construção do conhecimento e da prática do profissional da enfermagem, considerando os eixos do ensino, assistência, pesquisa e gestão/gerenciamento. No que concerne aos aspectos legais relacionados ao tema, a Resolução nº 272 (COFEN, 2002), publicada pelo Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) em 27 de agosto de 2002, foi pioneira ao apresentaras disposições legais acerca da SAE nas instituições de saúde brasileiras. No entanto, por conta do avanço no conhecimento sobre o tema, essa Resolução tornou-se inadequada, sendo revisada em 2009 (GARCIA, 2016). Essa revisão culminou na publicação da Resolução nº 358, em 15 de outubro de 2009, pelo Cofen, que dispõe sobre a SAE e a implantação do PE. Em seu art. 1º, o Cofen resolve que o PE deve ser realizado, de modo deliberado e sistemático, em todos os ambientes em que ocorre o cuidado do profissional de enfermagem, em instituições públicas ou privadas (COFEN, 2009). Essa mesma Resolução dispõe que compete ao enfermeiro as atividades de liderança relacionadas à execução e avaliação do PE para alcançar os resultados de enfermagem esperados. É competência privativa do enfermeiro a elaboração do diagnóstico e da prescrição de enfermagem. Compete ao técnico e auxiliar de enfermagem a participação na execução do PE no que for cabível, sob a supervisão e orientação do enfermeiro (COFEN, 2009). O PE operacionaliza-se em cinco etapas interdependentes, inter-relacionadas e recorrentes (BARROS et al., 2015; COFEN, 2009; TANNURE; PINHEIRO, 2011): • Histórico de enfermagem (ou investigação ou coleta de dados). • Diagnóstico de enfermagem. • Planejamento de enfermagem. • Implementação. • Avaliação de enfermagem (ou evolução). O histórico de enfermagem (ou investigação ou coleta de dados) é a primeira etapa do PE. Embora descrita como tal, essa etapa ocorre continuamente. Trata-se de um processo deliberado, sistemático e 11 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 contínuo, realizado com auxílio de métodos e técnicas, com o objetivo de coletar informações referentes ao estado de saúde do indivíduo, da família ou da comunidade e com o propósito de identificar suas necessidades, seus problemas, suas preocupações e suas reações (BARROS et al., 2015; COFEN, 2009; TANNURE; PINHEIRO, 2011). Nessa etapa, o enfermeiro deve abordar o indivíduo de maneira sistemática, organizada e respeitando uma sequência lógica. Para auxiliar o profissional a obter informações precisas e fidedignas, necessárias para o estabelecimento do perfil de saúde do cliente, é oportuna a utilização de um instrumento de coleta de dados, elaborado considerando uma teoria de enfermagem como marco conceitual (BARROS et al., 2015; TANNURE; PINHEIRO, 2011). A validade, a confiabilidade e a relevância das informações coletadas no histórico são determinantes para a precisão dos diagnósticos de enfermagem e para que as demais etapas do PE se desenvolvam com êxito (BARROS et al., 2015). A segunda etapa do PE é o diagnóstico de enfermagem. Nessa fase, os dados coletados no histórico são interpretados e analisados pelo enfermeiro, que deve ter capacidade de análise, de julgamento e de síntese. Trata-se de um processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados na primeira fase, o que requer o julgamento clínico do enfermeiro. Os diagnósticos baseiam-se nos problemas reais, voltados para o presente, e nos problemas potenciais, direcionados para o futuro (TANNURE; PINHEIRO, 2011). Atualmente, a taxonomia mais utilizada para a definição dos diagnósticos de enfermagem no Brasil e no mundo é a elaborada pela Associação Norte-Americana de Diagnósticos de Enfermagem (Nanda – North American Nursing Diagnosis Association). Esse sistema unificado de termos estabelece uma linguagem padronizada que auxilia o enfermeiro na avaliação dos dados, na identificação e na descrição dos problemas de saúde potenciais ou reais do cliente (TANNURE; PINHEIRO, 2011). A identificação dos diagnósticos de enfermagem é considerada uma atividade complexa, pois se trata da interpretação do comportamento humano relacionado à saúde. Além disso, a escolha adequada do plano de cuidados e das intervenções de enfermagem depende da interpretação acurada das respostas humanas (BARROS et al., 2015). A terceira etapa do PE é denominada planejamento de enfermagem. Envolve a instituição de prioridades para os diagnósticos de enfermagem identificados na segunda etapa e de um plano de ação para que os resultados esperados ou metas sejam alcançados. Sendo assim, para cada diagnóstico de enfermagem, deve haver um resultado esperado. Além disso, a prescrição de enfermagem deve ser elaborada pelo enfermeiro considerando cada resultado esperado (BARROS et al., 2015; TANNURE; PINHEIRO, 2011). Assim, essa etapa inclui o estabelecimento de diagnósticos de enfermagem prioritários, a formulação de metas ou de resultados esperados e a prescrição de ações de enfermagem (BARROS et al., 2015). A Classificação de Resultados de Enfermagem (NOC) é o sistema de linguagem padronizada mais utilizado para fixar os resultados esperados para cada diagnóstico de enfermagem. Por outro lado, a Classificação de Intervenções de Enfermagem (NIC) ou a Classificação Internacional para a Prática de 12 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Enfermagem (Cipe) podem ser utilizadas para a padronização da linguagem com o objetivo de definir as intervenções de enfermagem (BARROS et al., 2015). A prescrição de enfermagem deve incluir (TANNURE; PINHEIRO, 2011): • A ação a ser realizada, ou seja, o cuidado a ser realizado, utilizando o verbo no infinitivo. • Uma frase descritiva clara contendo informações sobre: 1. o que deve ser feito; 2. como deve ser feito; 3. quando deve ser feito; 4. onde deve ser feito; 5. quem deve realizar a intervenção (enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfermagem). • Carimbo do profissional responsável pela elaboração da prescrição com o número do seu registro no Conselho Regional de Enfermagem (Coren). • Assinatura do enfermeiro responsável. A implementação dos cuidados é a quarta etapa do PE. Implementar significa colocar em prática ou executar a proposta de cuidados. Logo, nessa fase, o profissional de enfermagem operacionaliza os cuidados contidos na prescrição de enfermagem. Desse modo, nessa etapa, deve ocorrer a realização das ações ou intervenções determinadas no planejamento de enfermagem (COFEN, 2009; TANNURE; PINHEIRO, 2011). Nessa etapa, toda a equipe de enfermagem deve fazer anotações relacionadas às intervenções realizadas ou às atividades prescritas pelo enfermeiro. Essas anotações contribuem significantemente na reavaliação da pessoa cuidada (BARROS et al., 2015). Para Garcia (2016), o descaso no registro do PE pode resultar na invisibilidade e na falta de reconhecimento profissional, assim como em obstáculo para a avaliação da prática profissional, dificultando o avanço da ciência de enfermagem. A quinta etapa do PE é a avalição ou a evolução de enfermagem. Trata-se de um processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas do indivíduo, da família ou da comunidade em um dado momento (BARROS et al., 2015; TANNURE; PINHEIRO, 2011). Nessa etapa, é possível verificar se as intervenções ou as atividades de enfermagem propostas anteriormente alcançaram o resultado esperado e se existe necessidade de mudanças ou adaptações, 13 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 caso os resultados não tenham sido alcançados ou novas informações tenham sido evidenciadas. Portanto, mesmo sendo considerada a última fase, a avaliação não conclui o PE, pois pode levar à reavaliação, o que resulta no reinício desse processo (BARROS et al., 2015; TANNURE; PINHEIRO, 2011). Para facilitar o entendimento, destacamos no quadro a seguir a representação esquemática das cinco etapas que compõem o PE. Quadro 1 – Representação esquemática das etapas do Processo de Enfermagem (PE) Avaliação Histórico Diagnóstico Planejamento Implementação Coleta dos dados relativos ao estado de saúde do paciente Análise dos dados obtidos, identificação dos diagnósticos e classificação por prioridades Desenvolvimento de um plano de ação (cuidados) comestabelecimento dos resultados esperados Implementação dos cuidados de enfermagem Adaptado de: Tannure; Pinheiro (2011). A implementação do PE e o registro adequado das ações dessa equipe são desafiadores para a enfermagem. No entanto é importante mencionar que o sucesso dessas ações se reflete na melhoria da qualidade da assistência de enfermagem prestada às pessoas, famílias e comunidades, em todos os níveis de atenção à saúde. 15 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE Unidade I 1 CÂNCER DO COLO DO ÚTERO 1.1 Aspectos epidemiológicos De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (Inca), o câncer do colo do útero é um dos mais frequentes nas mulheres no mundo, respondendo por 7,9% dos casos de câncer na população feminina. No ranking mundial, esse tipo de câncer ocupa o sétimo lugar, sendo o quarto tipo mais comum entre as mulheres (INCA, 2017). Estimativas apontavam a ocorrência de 528 mil casos novos de câncer do colo do útero em nível mundial para o ano de 2012, com uma taxa de incidência de 14/100 mil mulheres e 266 mil mortes por essa neoplasia, o que corresponde a 7,5% de todas as mortes por câncer em mulheres. A maioria dos casos (70%) ocorre em áreas com menores níveis de desenvolvimento humano (INCA, 2017). Para o Brasil, o Inca estima a ocorrência de 16.370 casos novos de câncer do colo do útero para cada ano do biênio 2018-2019, com um risco estimado de 15,43 casos a cada 100 mil mulheres, ocupando a terceira posição no número de casos novos de câncer no País. À exceção do câncer de pele não melanoma, os tipos de câncer mais incidentes nas mulheres brasileiras são os cânceres da mama (29,5%), intestino (9,4%), colo do útero (8,1%), pulmão (6,2%) e tireoide (4,0%). No ranking nacional, o câncer do colo do útero ocupa a terceira posição, conforme apresentado na figura a seguir (INCA, 2017). Localização primária Casos % Mulheres Mama feminina 59.700 29.5% Cólon e reto 18.980 9,4% Colo do útero 16.370 8,1% Traqueia, brônquio e pulmão 12.530 6,2% Glândula tireoide 8.040 4,0% Estômago 7.750 3,8% Corpo do útero 6.600 3,3% Ovário 6.150 3,0% Sistema nervoso central 5.510 2,7% Leucemias 4.860 2,4% Figura 1 – Distribuição proporcional dos dez tipos de câncer mais incidentes estimados para 2018 por sexo, exceto pele não melanoma, com números arredondados para múltiplos de 10 16 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade I Excetuando os tumores de pele não melanoma, o câncer do colo do útero é o primeiro mais incidente na região Norte (25,62/100 mil); segundo mais frequente nas regiões Nordeste (20,47/100 mil) e Centro-Oeste (18,32/100 mil); enquanto nas regiões Sul (14,07/100 mil) e Sudeste (9,97/100 mil), ele ocupa a quarta posição (INCA, 2017). 1.2 Fatores de risco A literatura apresenta diversos fatores envolvidos na etiologia do câncer do colo do útero. No entanto, uma das mais importantes descobertas na investigação etiológica desse tipo de câncer nos últimos 30 anos foi a demonstração da relação entre o papilomavírus humano (HPV) e o câncer cervical. Entre os tipos oncogênicos do HPV, os subtipos 16 e 18 são mais frequentemente relacionados com o surgimento da doença, sendo responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer cervical notificados no mundo (BRASIL, 2016; INCA, 2017; OPAS, 2016). Dentre os diferentes fatores de risco para o desenvolvimento do câncer do colo do útero, citam-se (BRASIL, 2016; INCA, 2017; OPAS, 2016): • o estado do sistema imunológico (pessoas imunocomprometidas, como as que vivem com o vírus da imunodeficiência humana – HIV –, são mais propensas à infecção persistente por HPV e evolução mais rápida para lesões precursoras e câncer); • a presença de coinfecção por outros agentes sexualmente transmitidos, como os causadores de herpes simples, clamidíase e gonorreia; • a multiparidade (número de filhos nascidos) e idade prematura por ocasião do primeiro parto; • o tabagismo; • o uso de contraceptivos orais por mais de cinco anos, hipótese ainda controversa; • a idade, visto que a maioria das infecções por HPV em mulheres com idade inferior a 30 anos regride espontaneamente, enquanto nas mulheres com idade superior a essa, a infecção frequentemente persiste mais; • o início de atividade sexual com pouca idade, o que aumenta a exposição ao risco de infecção por HPV. 1.3 Controle do câncer do colo do útero no Brasil Em razão da sua magnitude no Brasil, o controle de câncer do colo do útero constitui uma das prioridades da agenda de saúde do País e integra o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT). A prevenção primária do câncer do colo do útero está relacionada à redução do risco de contaminação pelo HPV, transmitido por via sexual. Desse modo, o uso do preservativo (masculino ou feminino) em 17 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE todas as relações sexuais constitui uma das formas mais eficazes para a proteção contra o câncer cervical (BRASIL, 2013b; BRASIL, 2016). Outra importante estratégia para a redução das infecções por HPV é a imunização. Nesse sentido, a rede pública de saúde disponibiliza, desde 2014, a vacina tetravalente contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV para meninas de 9 a 13 anos; e, em 2018, também para meninos de 11 a 13 anos (BRASIL, 2013b; BRASIL, 2016; INCA, 2017). Para a prevenção secundária do câncer cervical, o Ministério da Saúde recomenda a detecção precoce do câncer (abordagem de indivíduos com sinais e/ou sintomas da doença) e o rastreamento da doença (realização de um exame em uma população assintomática, aparentemente saudável, com o objetivo de identificar lesões precursoras ou sugestivas de câncer e encaminhá-las para investigação e tratamento) (BRASIL, 2013b). O método para o rastreamento do câncer do colo do útero e de suas lesões precursoras mais amplamente utilizado no Brasil é o exame citopatológico da região cervical, conhecido popularmente como exame de papanicolau. Por meio da publicação Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero, de 2016, o Ministério da Saúde e o Inca recomendam que o exame citopatológico deve ser feito em mulheres assintomáticas com idade entre 25 e 64 anos, a cada três anos, após dois exames anuais consecutivos normais (BRASIL, 2016; INCA, 2017). Lembrete O rastreamento do câncer do colo do útero por meio do exame citopatológico cervical deve ser realizado anualmente a partir dos 25 anos de idade em todas as mulheres que iniciaram atividade sexual, estendendo-se até os 64 anos de idade. Após dois exames anuais consecutivos com resultados normais, o exame poderá ser efetuado a cada três anos. 1.4 Assistência de enfermagem no controle do câncer do colo do útero A consulta de enfermagem é uma atividade privativa do enfermeiro, conforme a Lei do Exercício Profissional de Enfermagem (Lei nº 7.498, de 1986, e Decreto nº 94.406, de 1978). Na consulta de enfermagem em ginecologia, com o objetivo de realizar a coleta de colpocitologia oncótica, é importante que o enfermeiro execute as cinco etapas da SAE para garantir a qualidade da assistência de enfermagem prestada às mulheres nessa situação. 1.4.1 Histórico de enfermagem No histórico de enfermagem, é fundamental que o enfermeiro obtenha informações relacionadas à mulher (anamnese), por meio da entrevista e do exame físico, que, por sua vez, deve ser subdividido em geral e específico. 18 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade I 1.4.2 Entrevista Durante a entrevista, é primordial que o enfermeiro obtenha informações acerca (BRASIL, 2016): • da idade; • da data de realização do último exame; • da ocorrência de examescitopatológicos anormais; • do preparo para a realização do exame; • dos antecedentes pessoais obstétricos; • dos antecedentes ginecológicos, como cirurgias pélvicas e antecedentes patológicos, em especial as infecções sexualmente transmissíveis (IST) e, entre elas, a infecção pelo HPV; • da data da última menstruação (DUM); • da presença de queixas relacionadas a corrimentos vaginais; • do relato de dispareunia (dor ou desconforto durantes as relações sexuais); • do relato de sangramentos vaginais pós-coito ou anormais. 1.4.3 Exame físico Previamente à realização do exame físico, o examinador deve orientar a usuária sobre os procedimentos, esclarecendo suas dúvidas e minimizando sua ansiedade e seu medo. Além disso, deve preencher adequadamente a requisição de exame citopatológico do colo do útero (ficha), conforme protocolo (BRASIL, 2016). Ao proceder ao exame físico específico de ginecologia, o enfermeiro deve realizar a avaliação dos órgãos genitais externos e internos. Para o exame clínico dos órgãos genitais externos, o enfermeiro deve colocar a mulher adequadamente em posição ginecológica, solicitando que ela deslize para a ponta da mesa de exame até que as nádegas margeiem a mesa. As coxas devem se manter flexionadas, abduzidas e em rotação externa na altura dos quadris. Deve-se cobrir a mulher da metade do abdome até os joelhos. A cabeça deve estar apoiada em um travesseiro. O profissional deve posicionar-se sentado de frente para a genitália, com auxílio de foco luminoso (DRUSZCZ; BOTOGOSKI; PIRES, 2014). 19 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE 1.4.3.1 Exame físico da genitália externa Para realizar o exame físico da genitália externa feminina, o enfermeiro deve realizar as seguintes técnicas propedêuticas: • inspeção estática; • inspeção dinâmica; • palpação. Inspeção estática Durante a inspeção estática, deve-se avaliar: • higiene; • presença de lacerações e ulcerações; • aumento das glândulas vestibulares maiores (Bartholin) e das glândulas vestibulares menores (Skene); • secreção vaginal (corrimento ou leucorreia); • varizes; • vesículas; • coloração e implantação dos pelos. O enfermeiro deve atentar para a integridade do clitóris, do meato uretral e dos grandes e pequenos lábios vaginais e para a presença de lesões anogenitais. Inspeção dinâmica A inspeção dinâmica é realizada por meio da manobra de Valsalva, para avaliar distopias genitais e incontinência urinária. Assim, o enfermeiro deve investigar a presença de: • Prolapso uterino: — 1º grau; — 2º grau; — 3º grau. 20 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade I • Cistocele. • Retocele. Palpação A palpação é empregada como método para auxiliar a inspeção dos órgãos genitais externos. Ao afastar os grandes lábios, se inspeciona os pequenos lábios lateralmente, o clitóris, o meato uretral, o vestíbulo vulvar, o hímen ou carúnculas himenais e a fúrcula vaginal. A palpação da glândula de Bartholin é indicada quando houver história de processo inflamatório, infeccioso ou cístico (DRUSZCZ; BOTOGOSKI; PIRES, 2014). 1.4.3.2 Exame físico da genitália interna Para o exame da genitália interna, o enfermeiro deve utilizar o espéculo bivalvar. Durante o exame especular, devem ser observados (BRASIL, 2016): • o aspecto do colo do útero; • a presença de secreção anormal; • a presença de friabilidade cervical; • a presença de lesões vegetantes ou ulceradas. A figura a seguir demonstra o aspecto normal do colo do útero ao realizar o exame especular: Figura 2 – Colo do útero normal 21 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE 1.5 Coleta de material para o exame de citologia cervical A realização de coleta de material para exame citológico cervical deve seguir as normas técnicas de coleta, conforme padronizado pelo Inca e disposto no Caderno de Atenção Básica Controles dos Cânceres do Colo de Útero e da Mama, do Ministério da Saúde (BRASIL, 2013b). É importante mencionar que a mulher deve preparar-se adequadamente para a coleta de material para a citopatologia oncótica cervical. Compete ao profissional de saúde orientá-la sobre como deve ser o seu preparo e, além disso, investigar se a preparação da mulher foi adequada. 1.5.1 Preparação da mulher De acordo com o Ministério da Saúde, para uma adequada preparação para a coleta do exame, a mulher deve (BRASIL, 2013b): • Evitar a utilização de lubrificantes, espermicidas ou medicamentos vaginais por 48 horas antes da coleta, pois essas substâncias recobrem os elementos celulares, dificultando a avaliação microscópica e prejudicando a qualidade da amostra para o exame citopatológico. • Evitar a realização de exames intravaginais, como a ultrassonografia, nas 48 horas anteriores à coleta, pois é utilizado gel para a introdução do transdutor. • Evitar manter relações sexuais. A recomendação de abstinência sexual prévia ao exame, nas 48 horas anteriores à coleta, é justificada quando são utilizados preservativos com lubrificante ou espermicidas, pois a presença de espermatozoides não compromete a avaliação microscópica. • Evitar a coleta no período menstrual, pois a presença de sangue pode prejudicar o diagnóstico citopatológico; nesses casos, deve-se aguardar o quinto dia após o término da menstruação. 1.5.2 Organização da sala, dos materiais e equipamentos Para a coleta de material para citologia oncótica cervical, o consultório ou sala onde será realizado o exame deve estar devidamente equipado com (BRASIL, 2013b): • mesa ginecológica; • escada de dois degraus; • mesa auxiliar; • foco de luz com cabo flexível; • biombo ou local reservado para troca de roupa e cesto de lixo; 22 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade I • espéculo vaginal de tamanhos variados, preferencialmente descartáveis; • se for utilizado o espéculo metálico, ele deve ser esterilizado de acordo com as normas vigentes; • balde com solução desincrostante em caso de instrumental não descartável; • lâminas de vidro com extremidade fosca; • espátula de Ayre; • escova endocervical; • par de luvas de procedimento descartáveis; • pinça de Cherron; • solução fixadora, álcool a 96% ou spray de polietilenoglicol; • gaze; • recipiente para acondicionamento das lâminas mais adequado para o tipo de solução fixadora adotada pela unidade (frasco porta-lâmina, tipo tubete, ou caixa de madeira ou plástica para transporte de lâminas); • formulários de requisição do exame citopatológico; • fita adesiva de papel para a identificação dos frascos; • lápis grafite ou preto nº 2; • avental ou camisola e lençóis, preferencialmente descartáveis. Previamente à coleta de material para citologia oncótica cervical, o enfermeiro deve (BRASIL, 2013b): • checar nome, data de nascimento e endereço da mulher; • explicar o propósito do exame citopatológico e as etapas do procedimento; • preencher os dados nos formulários para a requisição de exame citopatológico do colo do útero; • preparar a lâmina (verificar se a lâmina está limpa, identificar a lâmina com as iniciais do nome da mulher e o seu número de registro na unidade, com lápis preto nº 2 ou grafite, na extremidade fosca); • solicitar que a mulher esvazie a bexiga e troque a roupa, em local reservado, por um avental ou camisola. 23 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE 1.5.3 Procedimento de coleta A coleta do material para o exame citopatológico do colo do útero deve ser realizada na ectocérvice e na endocérvice em lâmina única. A amostra de fundo de saco vaginal não é recomendada, pois o material coletado é de baixaqualidade para o diagnóstico oncótico (BRASIL, 2013b; BRASIL, 2016). O procedimento de coleta de colpocitologia oncótica deve seguir as seguintes etapas, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2013b): • Lavar as mãos com água e sabão e secá-las com papel-toalha, antes e após o atendimento. • Colocar a mulher na posição ginecológica adequada, o mais confortável possível, e cobri-la com um lençol. • Posicionar adequadamente o foco de luz. • Colocar as luvas descartáveis. • Observar atentamente os órgãos genitais externos: — prestar atenção à distribuição dos pelos, à integralidade do clitóris, do meato uretral e dos grandes e pequenos lábios e também à presença de secreções vaginais, de sinais de inflamação e de veias varicosas e outras lesões, como úlceras, fissuras, verrugas e tumorações. • Colocar o espéculo, que deve ter o tamanho escolhido de acordo com as características perineais e vaginais da mulher a ser examinada. • Não deve ser usado lubrificante, mas em casos selecionados, principalmente em mulheres idosas com vaginas extremamente atróficas, recomenda-se molhar o espéculo com soro fisiológico. • O espéculo deve ser introduzido suavemente, em posição vertical e ligeiramente inclinado, de maneira que o colo do útero fique exposto completamente, o que é imprescindível para a realização de uma boa coleta. • Iniciada a introdução, fazer uma rotação deixando o espéculo em posição transversa, de modo que a fenda da sua abertura fique na posição horizontal. • Abrir o espéculo lentamente e com delicadeza, após sua total introdução na vagina. • Se houver dificuldade de visualização do colo do útero, sugira que a mulher tussa; não surtindo efeito, solicite ajuda de outro profissional mais experiente. • Observar as características do conteúdo e das paredes vaginais, bem como as do colo do útero. 24 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade I • Coletar material da ectocérvice (figura a seguir): — Utilizar a espátula de Ayre, do lado que apresenta reentrância. — Encaixar a ponta mais longa da espátula no orifício externo do colo, apoiando-a firmemente, fazendo uma raspagem em movimento rotativo de 360° em torno de todo o orifício cervical, para que toda a superfície do colo seja raspada e representada na lâmina, procurando exercer uma pressão firme, mas delicada, sem agredir o colo, para não prejudicar a qualidade da amostra. x 360º Figura 3 – Coleta de material da ectocérvice • Coletar material da endocérvice (figura a seguir): — Utilizar a escova endocervical. — Recolher o material introduzindo a escova endocervical no orifício externo do colo do útero e fazer um movimento giratório de 360°, percorrendo todo o contorno do orifício cervical. x 360º Figura 4 – Coleta de material da endocérvice • Colocar o material sobre a lâmina de maneira delicada para a obtenção de um esfregaço uniformemente distribuído, fino e sem destruição celular (figura a seguir): — A amostra ectocervical deve ser disposta no sentido transversal, na metade superior da lâmina, próximo da região fosca. 25 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE — O material retirado da endocérvice deve ser colocado na metade inferior da lâmina, no sentido longitudinal. Figura 5 – Colocação do material na lâmina • Fixação imediata do esfregaço obtido na lâmina para evitar o dessecamento do material. Essa conduta dependerá da apresentação do fixador, a saber: — Fixação com álcool a 96% (considerada mundialmente como a melhor para os esfregaços citológicos): • colocar a lâmina dentro do frasco com álcool em quantidade suficiente para que todo o esfregaço seja coberto, fechar o recipiente cuidadosamente e envolvê-lo com a requisição. — Fixação com spray de polietilenoglicol: • borrifar a lâmina, que deve estar em posição horizontal, imediatamente após a coleta, com o spray fixador, a uma distância de 20 cm. Acondicionar cuidadosamente a lâmina em uma caixa de lâminas revestida com espuma de náilon e papel, a fim de evitar a quebra, para o transporte ao laboratório, lacrando a tampa da caixa com fita gomada. • Fechar o espéculo não totalmente, evitando beliscar a mulher. • Retirar o espéculo delicadamente, inclinando levemente para cima, observando as paredes vaginais. • Retirar as luvas. • Auxiliar a mulher a descer da mesa. • Solicitar que a usuária troque de roupa. • Informar sobre a possibilidade de um pequeno sangramento que poderá ocorrer depois da coleta, tranquilizando-a de que cessará sozinho. 26 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade I • Enfatizar a importância do retorno para o resultado e se possível agendar conforme rotina da Unidade Básica de Saúde (UBS). As lâminas devem ser enviadas para o laboratório o mais breve possível, para que o tempo entre a coleta e o resultado não seja prolongado desnecessariamente. Devem estar devidamente acondicionadas e acompanhadas dos formulários de requisição. O formulário deve estar preenchido adequadamente e a identificação dever estar coincidente com a do frasco ou da caixa de porta-lâmina e as iniciais da lâmina (BRASIL, 2013b). Observação A coleta de material citológico do colo do útero para o rastreio de câncer cervical deve seguir as normas técnicas padronizadas pelo Inca e pelo Ministério da Saúde no Caderno de Atenção Básica Controles dos Cânceres do Colo de Útero e da Mama, do Ministério da Saúde (BRASIL, 2013b). Deve ser executada pelo enfermeiro ou médico. No entanto, também poderá ser realizada por técnicos em enfermagem devidamente treinados, em localidades onde seja necessário, visando a ampliação do acesso da população-alvo ao exame. 1.6 Demais etapas do Processo de Enfermagem (PE) Após a coleta de informações para a obtenção do histórico da mulher, que envolve a anamnese, o exame físico da genitália externa e interna e a coleta de material para citopatologia oncótica cervical, o enfermeiro deve prosseguir a consulta de enfermagem estabelecendo os diagnósticos de enfermagem, definindo o plano assistencial e procedendo às intervenções concernentes a cada situação clínica. Uma coleta de dados abrangente, incluindo a valorização das queixas ginecológicas, possibilita a identificação dos problemas de saúde específicos da mulher, tornando possível definir diagnósticos de enfermagem apropriados para cada situação. Por sua vez, um adequado diagnóstico permite ao enfermeiro planejar a assistência de enfermagem, de modo a retomar o bem-estar e a saúde plena prévia da mulher. Saiba mais Para obter informações sobre o resultado apresentado no exame citopatológico do colo do útero e a conduta de enfermagem, consulte o Protocolo da Atenção Básica à Saúde das Mulheres, publicado pelo Ministério da Saúde em parceria com o Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa, em 2016. 27 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE O referido material está disponível integralmente na internet no endereço eletrônico a seguir: BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Sírio-libanês de Ensino e Pesquisa. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília: Ministério da Saúde, 2016. Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/ publicacoes/protocolo_saude_mulher.pdf>. Acesso em: 21 maio 2018. 1.7 Caso clínico: consulta de enfermagem na atenção básica de saúde – coleta de citologia oncótica cervical MMR, 52 anos, cor parda, casada, aposentada, natural do Pará, católica, procurou a UBS para uma consulta de enfermagem com o objetivo de realizar o exame de citopatologia oncótica cervical. Durante a consulta, MMR informou que estudou até a sexta série do Ensino Fundamental e que a renda familiar mensal é equivalente a dois saláriosmínimos, considerando-a insuficiente para o sustento da família. Esse fato a preocupa muito, pois segundo ela, o que ganha “mal dá para comer”. Reside atualmente com o marido, três filhos e uma neta. A casa é de madeira, com apenas dois cômodos, mas com água, esgoto e coleta de lixo adequados. Paciente refere que realizou o exame preventivo de papanicolau cinco vezes anteriormente, com um intervalo aproximado de dois anos entre eles. O último foi feito há três meses e, segundo ela, “deu inflamação e ferida”. Fez uso de medicação via oral e creme vaginal, mas não soube informar o nome do medicamento, conforme indicação do atendente da farmácia, interrompendo seu uso durante o período menstrual. MMR relatou desconhecer a finalidade do exame preventivo de papanicolau, assim como os materiais utilizados para esse fim e, ainda, da anatomia e da fisiologia do aparelho reprodutor feminino. Além disso, informou que ouviu falar sobre o autoexame das mamas (AEM), mas não o realiza por desconhecimento. Nunca fez a mamografia. Ela refere etilismo ocasional, nega tabagismo e uso de drogas ilícitas. Informa alimentar-se duas vezes ao dia, às 12 horas e às 18 horas, em regular quantidade. Costuma ingerir em suas refeições arroz, verdura e carne (“quando tem”). À noite, antes de dormir, toma chá ou um copo de leite para ajudar no sono, pois relata dificuldade para dormir. Quanto às eliminações, negou constipação intestinal e informou aumento da frequência urinária devido à medicação que faz uso para a hipertensão. Negou disúria. Faz uso de hidroclorotiazida e propranolol, por prescrição médica. Iniciou atividade sexual (sexarca) aos 15 anos e não se lembra do número de parceiros sexuais, mas refere que há 16 anos possui apenas um parceiro sexual (marido). Informou ausência de libido e prazer sexual, não sabendo explicar as razões. Mantém uma a duas relações sexuais por semana. 28 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade I A menarca ocorreu aos 10 anos de idade e a menopausa aos 50 anos. Multigesta (6), com intervalo de um ano e dois meses entre as gestações. Para multípara (5), todos partos normais, com episiotomia. Um abortamento. Todos os filhos estão vivos, mas apenas três são do parceiro atual. Há 11 anos, fez laqueadura tubária. Nega cauterizações do colo uterino. Ela já teve IST, gonorreia, há oito anos (aproximadamente), fez uso de tetraciclina por indicação do balconista da farmácia. No momento, refere pouco corrimento vaginal sem prurido vulvar. Antecedentes familiares: mãe cardiopata e hipertensa, tio materno hipertenso e avós maternos cardiopatas. Ao exame físico: paciente em bom estado geral, consciente, orientada no tempo e espaço, hipertensa (PA 160 x 110 mmHg), normotérmica (temperatura 36,4 ºC), normocárdica (pulso cheio, rítmico e frequência cardíaca de 76 bpm), eupneica (frequência respiratória de 15 rpm). Pele e mucosas normocoradas, turgor e elasticidade da pele normais. Ausculta cardiopulmonar sem alterações (bulhas rítmicas normofonéticas 2 tempos e sem sopros; murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos adventícios). Peso 82,5 kg (pesava 83 kg há um ano), altura 1,52 m e Índice de Massa corporal (IMC) igual a 36,71 kg/m2. Mamas simétricas, médio volume, flácidas e sem alterações à inspeção; com presença de micronódulos à palpação, linfonodos cervicais, axilares, supra e infraclaviculares não palpáveis e ausência de descarga papilar. Abdome globoso, normotenso, peristaltismo presente e sem dor à palpação, som timpânico à percussão e ausência de visceromegalias. Ausência de linfonodos palpáveis na região inguinal e sem dor à palpação. Ausência de varizes e de edema em membros inferiores e boa perfusão periférica. À inspeção vulvar: vulva normal, pilificação e coloração normais, formação anatômica sem alterações. Ao exame especular: canal vaginal róseo, liso (ausência de rugosidade), elasticidade reduzida, corrimento fisiológico. Colo uterino central róseo, orifício cervical externo em fenda transversa, presença de ectopia e teste de Schiller positivo. Durante a colheita de material da endocérvice para colpocitologia oncótica, ocorreu discreto sangramento. Considerando esse quadro clínico, é possível identificar os seguintes diagnósticos de enfermagem (quadro a seguir). Quadro 2 – Diagnósticos de enfermagem identificados de acordo com os dados de enfermagem no caso da paciente MMR Dados de enfermagem Diagnóstico de enfermagem (Nanda) Fator(es) relacionado(s)/risco Características definidoras Desconhecimento do exame preventivo de papanicolau e dos materiais do corpo humano e do AEM Conhecimento deficiente Conhecimento insuficiente de recursos e informação insuficiente Conhecimento insuficiente Ectopia cervical e sangramento Integridade tissular prejudicada Fator mecânico (maior exposição) e agente lesivo biológico Tecido lesado (colo do útero) Recursos financeiros insuficientes e falta de conhecimento Manutenção ineficaz da saúde Insuficiência de recursos financeiros e de conhecimento Conhecimento insuficiente relativo a práticas básicas de saúde 29 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE Dificuldade para dormir Padrão do sono prejudicado Padrão de sono não restaurador Alteração no padrão de sono e dificuldade para iniciar o sono Preocupação com renda Conforto prejudicado Recursos insuficientes (financeiro e conhecimento) Ansiedade e alteração no padrão de sono IMC = 36,71 kg/m2 Obesidade Comportamentos alimentares inadequados IMC >. 30 kg/m2 no adulto Ausência de libido e prazer sexual Disfunção sexual Conhecimento insuficiente da função sexual Alteração na excitação sexual e na satisfação sexual Hipertensão, IMC = 36,71 kg/m2 Risco de infecção Conhecimento insuficiente para evitar exposição a patógenos; enfermidade crônica (hipertensão arterial sistêmica) e obesidade ___ Exemplo de aplicação Considerando os diagnósticos de enfermagem identificados, elabore um plano de cuidados para MMR. 2 CÂNCER DA MAMA 2.1 Aspectos epidemiológicos O câncer de mama é considerado um problema mundial de saúde pública. Excluindo os cânceres de pele não melanoma, o câncer de mama é o tumor maligno mais frequente e comum entre as mulheres no mundo. A estimativa para o ano de 2012 foi de 1,67 milhão de casos novos diagnosticados, o que corresponde a 25,2% de todos os tumores malignos femininos e a uma taxa de incidência de 43,3/100 mil. Constitui a primeira causa de morte por câncer entre as mulheres, sendo estimadas 522 mil mortes para 2012, o que representa 14,7% de todos os óbitos (INCA, 2017). No Brasil, o Inca estima 59.700 casos novos de câncer de mama, para cada ano do biênio 2018-2019, com um risco estimado de 56,33 casos a cada 100 mil mulheres, apresentado no quadro a seguir (INCA, 2017). À exceção do tumor de pele não melanoma, o câncer da mama é o mais frequente nas mulheres brasileiras (29,5%), conforme já destacamos. Nas regiões Sul (73,07/100 mil), Sudeste (69,50/100 mil), Centro-Oeste (51,96/100 mil) e Nordeste (40,36/100 mil), o câncer da mama é o tumor maligno mais frequente. Apenas na região Norte do Brasil esse tipo de câncer é o segundo tumor mais incidente (19,21/100 mil) (INCA, 2017). 2.2 Fatores de risco A etiologia do câncer de mama é multicausal. Desse modo, múltiplos fatores estão envolvidos, dos quais, citam-se (INCA, 2017): 30 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade I • idade da primeira menstruação menor do que 12 anos; • menopausa após os 55 anos; • mulheres que nunca engravidaram ou nunca tiveram filhos (nuliparidade); • primeira gravidez após os 30 anos; • uso de alguns anticoncepcionais e terapia de reposição hormonal na menopausa, especialmente se por tempo prolongado; • exposição à radiação ionizante; • consumode bebidas alcoólicas; • dietas hipercalóricas; • sedentarismo; • predisposição genética (pelas mutações em determinados genes transmitidos na herança genética familiar – principalmente por dois genes de alto risco, BRCA1 e BRCA2). A idade também é considerada um dos principais fatores de risco para o câncer da mama. Acredita-se que o acúmulo de exposições ao longo da vida e as modificações biológicas próprias do processo de envelhecimento aumentam esse risco. Assim, mulheres mais velhas, sobretudo a partir dos 50 anos de idade, são mais propensas a desenvolver a doença (BRASIL, 2013b). O tabagismo é um fator que vem sendo estudado ao longo dos anos, com resultados contraditórios. Atualmente há alguma evidência de que ele também aumente o risco desse tipo de câncer (BRASIL, 2013b). De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2013b), os grupos populacionais com risco muito elevado para o desenvolvimento do câncer de mama são as mulheres com: • histórico familiar de, pelo menos, um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade; • histórico familiar de, pelo menos, um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária; • histórico familiar de câncer de mama masculino; • diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ. 31 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE 2.3 Quadro clínico As manifestações clínicas relacionadas ao câncer de mama envolvem (BRASIL, 2013b): • nódulo palpável; • endurecimento da mama; • secreção mamilar; • eritema mamário; • edema mamário com aspecto de “casca de laranja”; • retração ou abaulamento; • inversão, descamação ou ulceração do mamilo; • linfonodos axilares palpáveis. Todas essas manifestações devem ser investigadas pelo enfermeiro ao realizar a avaliação das mamas de uma mulher. 2.4 Controle do câncer da mama no Brasil O controle do câncer de mama é uma prioridade para a política nacional de saúde do Brasil. Assim, por meio da publicação Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama no Brasil, o Ministério da Saúde e o Inca recomendam a identificação da doença em estágios iniciais por intermédio das estratégias de detecção precoce, que estão pautadas nas ações de rastreamento e de diagnóstico precoce (INCA, 2015). No Brasil, a estratégia preconizada para o rastreamento de câncer de mama é a mamografia, indicada para as mulheres com idade entre 50 e 69 anos, devendo ser realizada a cada dois anos. As evidências científicas revelaram que o exame clínico das mamas (ECM) não tem benefício bem estabelecido para o rastreamento do câncer da mama e, por isso, deve ser realizado no caso de queixas mamárias, como parte inicial da investigação (BRASIL, 2016). No que se refere ao autoexame das mamas (AEM), os estudos científicos também indicaram que essa técnica não é benéfica para a detecção precoce de tumores e, por isso, não deve ser orientada para o reconhecimento de lesões. No entanto, pode ser recomendada para que a mulher tenha conhecimento de seu próprio corpo. Compete ao profissional de saúde valorizar as queixas e percepções da paciente durante a consulta (BRASIL, 2016). A estratégia adotada no Brasil para o diagnóstico precoce do câncer de mama é formada pelo tripé (BRASIL, 2015; INCA, 2017): 32 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade I • população alerta para os sinais e sintomas sugestivos de câncer; • profissionais de saúde capacitados para a avaliação dos casos suspeitos; • sistemas e serviços de saúde preparados para garantir a confirmação diagnóstica oportuna, com qualidade e garantia da integralidade da assistência em toda a linha de cuidado. 2.5 Características do exame clínico das mamas (ECM) Para o Ministério da Saúde, o ECM representa uma importante alternativa para a detecção substancial de casos de câncer de mama em locais onde não existe o rastreamento mamográfico (BRASIL, 2013b). Ademais, constitui um complemento essencial na investigação diagnóstica de doenças mamárias e o primeiro método de avaliação diagnóstica na atenção primária em saúde (BRASIL, 2015). O Protocolo da Atenção Básica à Saúde das Mulheres, publicado pelo Ministério da Saúde em parceria com o Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa, recomenda que o enfermeiro ou médico deve realizar o ECM caso a mulher apresente alguma queixa mamária, tais como (BRASIL, 2016): • mastalgia; • nódulo mamário; • alterações do mamilo; • descarga papilar; • assimetria da mama; • retração da pele. Essa conduta deverá ser reavaliada assim que evidências sobre a eficácia do rastreamento com ECM estiverem disponíveis (BRASIL, 2015; BRASIL, 2016). Ressalta-se que o ECM deve ser uma oportunidade para o profissional de saúde informar às mulheres sobre o câncer da mama, os sinais de alerta, os fatores de risco, a detecção precoce e a composição e variabilidade da mama normal. Ainda, é parte integrante da investigação de lesões suspeitas de câncer de mama e complementa a política de alerta à saúde das mamas como método de diagnóstico precoce (BRASIL, 2013b). 2.5.1 Exame clínico das mamas (ECM) O ECM deve incluir as seguintes técnicas propedêuticas: • inspeção estática; 33 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE • inspeção dinâmica; • palpação das mamas e das cadeias ganglionares axilares e supraclaviculares; • avaliação da descarga papilar. Inspeção estática A inspeção estática deve ser realizada com o objetivo de identificar visualmente sinais sugestivos de câncer, tais como alterações no contorno da mama e ulcerações cutâneas ou do complexo areolopapilar. Nessa etapa, a mulher pode se manter sentada com os braços pendentes ao lado do corpo ou com os braços levantados sobre a cabeça (BRASIL, 2013b). Figura 6 – Inspeção estática Durante a inspeção estática, o profissional de saúde deve avaliar (SHOCKNEY, 2012): • número de mamas; • simetria; • volume; • consistência; • forma; 34 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade I • contorno; • modificações cutâneas; • tipo de mamilo (protruso, semiprotruso, invertido ou pseudoinvertido); • modificações do mamilo e aréola. Inspeção dinâmica Para a realização da inspeção dinâmica, o examinador deve solicitar que a mulher eleve e abaixe os braços lentamente e faça a contração da musculatura peitoral, comprimindo as palmas das mãos uma contra a outra adiante do tórax ou comprimindo o quadril com as mãos colocadas uma de cada lado (BRASIL, 2013b). Figura 7 – Inspeção dinâmica Durante a inspeção dinâmica, deve-se avaliar a presença de retração ou abaulamento nas mamas (SHOCKNEY, 2012). Palpação A palpação consiste no exame de todas as áreas do tecido mamário e dos linfonodos. Para palpar as cadeias ganglionares axilares, a mulher deverá estar sentada, com o braço homolateral relaxado e o antebraço repousando sobre o antebraço homolateral do examinador. A palpação das cadeias ganglionares supraclaviculares deve ser realizada com a mulher sentada, mantendo a cabeça semifletida e com leve inclinação lateral, conforme demonstrado na figura a seguir (BRASIL, 2013b). 35 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE Figura 8 – Palpação das cadeias ganglionares axilares Durante a palpação da cadeia ganglionar, deve-se investigar a presença de linfonodos comprometidos na região axilar, supra e infraclaviculares (SHOCKNEY, 2012). A palpação das mamas (figura a seguir) é feita com a mulher em decúbitodorsal horizontal, com a mão correspondente à mama a ser examinada colocada sob a cabeça (BRASIL, 2013b). Figura 9 – Palpação do tecido mamário 36 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade I Cada área de tecido mamário deve ser examinada aplicando-se, sequencialmente, três níveis de pressão: leve, média e profunda, correspondendo ao tecido subcutâneo, ao nível intermediário e mais profundamente à parede torácica. Devem-se realizar movimentos circulares com as polpas digitais do 2º, 3º e 4º dedos da mão em toda a glândula mamária (BRASIL, 2013b). Durante a palpação, o profissional deve investigar: • possíveis alterações na temperatura cutânea; • presença de nódulos. Caso um nódulo seja identificado, o profissional deve fazer a avaliação do nódulo, considerando as seguintes informações (BRASIL, 2013b): • tamanho; • consistência; • contorno; • superfície; • mobilidade; • localização. Avaliação da descarga papilar A pesquisa de descarga papilar deve ser feita aplicando-se compressão unidigital suave sobre a região areolar, em sentido radial, contornando a papila. A saída da secreção pode ser provocada pela compressão digital de um nódulo ou área de espessamento, que pode estar localizado em qualquer região da mama (BRASIL, 2013b). A descrição da descarga deve conter as seguintes informações (BRASIL, 2013b): • uni ou bilateral; • uni ou multiductal; • espontânea ou provocada pela compressão de algum ponto específico; • coloração; • relação com algum nódulo ou espessamento palpável. 37 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE 2.5.2 Autoexame das mamas (AEM) O AEM é o procedimento em que a mulher observa e palpa as próprias mamas e as estruturas anatômicas acessórias, visando detectar mudanças ou anormalidades que possam indicar a presença de um câncer (BRASIL, 2015). Atualmente, o Ministério da Saúde e o Inca não recomendam o ensino do AEM como um método para o rastreamento do câncer de mama. A prática ocasional da observação e da autopalpação das mamas deve ser estimulada para o conhecimento do próprio corpo (BRASIL, 2013b; BRASIL, 2015). Recomenda-se que cada mulher realize a autopalpação das mamas sempre que se sentir confortável para tal (no banho, no momento da troca de roupa ou em outra situação do cotidiano), sem qualquer recomendação de técnica específica, valorizando a descoberta casual de pequenas alterações mamárias (BRASIL, 2013b; BRASIL, 2015). Lembrete No Brasil, a mamografia para mulheres entre 50 e 69 anos é a estratégia preconizada para o rastreamento de câncer de mama. O ECM deve ser realizado quando houver queixas mamárias como parte inicial da investigação, pois as evidências científicas revelaram que o exame não tem benefício bem estabelecido como rastreamento do câncer da mama. 2.6 Assistência de enfermagem no controle do câncer da mama A consulta de enfermagem é uma atividade privativa do enfermeiro, conforme a Lei do Exercício Profissional do Enfermeiro (Lei nº 7.498, de 1986, e Decreto nº 94.406, de 1978). Na consulta de enfermagem em ginecologia, com o objetivo de avaliar as mamas para o controle do câncer da mama, é importante que o enfermeiro realize as cinco etapas da SAE a fim de garantir a qualidade da assistência de enfermagem prestada às mulheres nessa situação. 2.6.1 Histórico de enfermagem Por meio da entrevista, o enfermeiro deve coletar informações sobre (BRASIL, 2016): • Idade. • IMC. • Antecedentes pessoais obstétricos: — menarca; 38 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade I — nuliparidade; — primeira gravidez acima de 30 anos; • Antecedentes pessoais e familiares patológicos: — história pregressa e/ou familiar de câncer de mama. • História de exposição à radiação ionizante (terapêutica ou ocupacional). • Queixas mamárias, por exemplo: — mastalgia; — nódulo mamário; — alterações do mamilo; — descarga papilar; — assimetria da mama; — retração da pele. O exame físico específico deve ser realizado por meio do ECM para investigação em caso de queixas mamárias. Nesse caso, o profissional deve observar a presença de manifestações clínicas sugestivas de câncer de mama, tais como (BRASIL, 2016): • nódulo palpável; • descarga papilar sanguinolenta ou em “água de rocha”; • lesão eczematosa da pele; • edema mamário com pele em aspecto de “casca de laranja”; • retração na pele da mama; • mudança no formato do mamilo. A técnica para a realização do ECM foi descrita anteriormente. 39 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE 2.6.2 Demais etapas do Processo de Enfermagem (PE) Após a coleta de informações para a obtenção do histórico da mulher, que envolve a anamnese e o ECM, o enfermeiro deve prosseguir a consulta de enfermagem estabelecendo os diagnósticos de enfermagem, definindo o plano assistencial e procedendo às intervenções concernentes a cada situação clínica. Uma coleta de dados abrangente, incluindo a valorização das queixas ginecológicas, possibilita a identificação dos problemas de saúde específicos da mulher, tornando possível o estabelecimento de diagnósticos de enfermagem apropriados para cada situação. Por sua vez, um adequado diagnóstico permite ao enfermeiro planejar a assistência de enfermagem, de modo a retomar o bem-estar e a saúde plena prévia da mulher. Lembrete Realizar o ECM para investigação em caso de queixas mamárias é uma responsabilidade do enfermeiro. Ao proceder a essa avaliação, o profissional deve observar a presença de manifestações clínicas sugestivas de câncer de mama, como: nódulo palpável, descarga papilar sanguinolenta ou em “água de rocha”, lesão eczematosa da pele, edema mamário com pele em aspecto de “casca de laranja”, retração na pele da mama e mudança no formato do mamilo. 2.7 Caso clínico: consulta de enfermagem na atenção básica de saúde – controle do câncer da mama BCD, sexo feminino, 63 anos de idade, cor negra, casada, dona de casa, natural do Paraná, procurou a UBS para uma consulta de enfermagem em ginecologia. Refere ondas de calor pelo corpo, alterações no humor e dispareunia (dor durante as relações sexuais), o que torna suas relações sexuais insatisfatórias. Relata, ainda, mastalgia na mama esquerda (intensidade 4 pela escala numérica de dor 0 – 10) há 15 dias. Durante a consulta, BCD informou que possui o Ensino Fundamental incompleto, sua renda familiar mensal é equivalente a quatro salários mínimos e reside atualmente com o marido, de 65 anos de idade, em casa de alvenaria com água encanada e rede de esgoto adequado. Paciente refere dieta rica em lipídios e carboidratos e pobre em fibras. Negou disúria e relata evacuação a cada dois dias de consistência endurecida. BCD informou que realizou um exame de mamografia, uma única vez, há 15 anos. Como sentiu muita dor e desconforto durante a realização do exame, não o fez mais. Ouviu falar sobre o AEM, mas não o realiza por desconhecimento. Relata que está ansiosa e preocupada com a mastalgia, pois tem medo de ser câncer porque a mãe faleceu por câncer de mama aos 52 anos de idade. 40 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade I Tabagista há 41 anos, atualmente, fuma em torno de 12 cigarros ao dia, mas deseja cessar esse hábito. Nega etilismo e uso de drogas ilícitas. Não pratica exercícios físicos porque não gosta de se exercitar. Ela niciou atividade sexual aos 19 anos e possui apenas um parceiro sexual (marido). Informou que tem libido, mas não prazer sexual por causa da dor. Mantém duas relações sexuais por mês. Não soube referir antecedentes de IST. A menarca ocorreu aos 12 anos e a menopausa aos 58 anos. G2PN1A1. Não faz uso de terapia dereposição hormonal, nega cauterização no colo do útero e curetagem anteriores. Ao exame físico: consciente, orientada no tempo e espaço, mucosas coradas e hidratadas, normotensa (PA 120 x 75 mmHg), normotérmica (temperatura 36,2 ºC), normocárdica (pulso cheio, rítmico e frequência cardíaca de 82 bpm), eupneica (frequência respiratória de 18 irpm). Turgor e elasticidade da pele diminuídos. Bulhas rítmicas normofonéticas 2 tempos e sem sopros. Murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos adventícios. Obesa (IMC igual a 32,2 kg/m2). Mamas simétricas, grande volume, flácidas e com retração na mama esquerda; com presença de nódulo à palpação no quadrante superior lateral da mama esquerda, com as seguintes características: fixo, irregular, indolor e de consistência pétrea. Mama direita sem alterações. Presença de linfonodo palpável na linha axilar anterior esquerda, com sinais flogísticos. Houve ausência de descarga papilar. Abdome globoso, normotenso, sons intestinais presentes e diminuídos, som timpânico à percussão e ausência de visceromegalias. Ausência de linfonodos palpáveis na região inguinal e sem dor à palpação. Ausência de varizes e edema em membros inferiores e boa perfusão periférica. Considerando esse quadro clínico, é possível identificar os seguintes diagnósticos de enfermagem (quadro a seguir). Quadro 3 – Diagnósticos de enfermagem identificados de acordo com os dados de enfermagem no caso da paciente BCD Dados de enfermagem Diagnóstico de enfermagem (Nanda) Fator(es) relacionado(s)/risco Características definidoras Dispareunia, ausência de prazer sexual e insatisfação sexual Disfunção sexual Alteração na função e estrutura do corpo (em razão de menopausa e da dor) Alteração na satisfação sexual e na atividade sexual Mastalgia na mama esquerda Dor aguda Agente lesivo biológico (suspeita de neoplasia) Autorrelato da intensidade usando escala numérica de dor (4) Ansiosa e preocupada Ansiedade Ameaça à condição atual de saúde (suspeita de neoplasia) Preocupação e medo Dieta pobre em fibras, evacuação a cada 2 dias de consistência endurecida, turgor e elasticidade da pele diminuídos e sons intestinais diminuídos Constipação Hábitos de evacuação irregulares Redução na frequência das fezes e fezes duras e formadas Desconhecimento sobre o AEM Conhecimento deficiente Informação insuficiente Conhecimento insuficiente 41 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE IMC = 32,2 kg/m2 Obesidade Comportamento sedentário e comportamentos alimentares inadequados IMC > 30 kg/m2 para adultos Não pratica exercícios físicos Estilo de vida sedentário Atividade física diária inferior à recomendada para o gênero e a idade Conhecimento deficiente sobre os benefícios que a atividade física traz à saúde Desejo de cessar o tabagismo Disposição para controle da saúde melhorado _____ Expressa desejo de melhorar o controle dos fatores de risco Exemplo de aplicação Considerando os diagnósticos de enfermagem identificados, elabore um plano de cuidados para BCD. Resumo Estudamos o câncer do colo do útero. Vimos que a realização periódica do exame citopatológico cervical é a estratégia mais amplamente adotada no Brasil para o rastreamento do câncer do colo do útero e de suas lesões precursoras. A recomendação é que o exame seja realizado em mulheres entre 25 e 64 anos de idade, uma vez por ano e, após dois exames anuais consecutivos negativos, a cada três anos (BRASIL, 2013b BRASIL, 2016). As técnicas propedêuticas para a realização do exame físico da genitália externa são: inspeção estática, inspeção dinâmica e palpação. O exame especular é utilizado para avaliar a genitália interna feminina. Ainda nessa temática, aprendemos a realizar a coleta de material para o exame de citopatologia do colo do útero, técnica importante para o rastreamento do câncer do colo do útero. Na sequência, abordamos as estratégias e a assistência de enfermagem no controle do câncer de mama. A estratégia adotada no Brasil para o rastreamento de câncer de mama na rotina da atenção integral à saúde da mulher envolve apenas a mamografia e o ECM. O enfermeiro deve realizar o ECM caso a mulher apresente alguma queixa mamária e, por isso, é importante o domínio da técnica para detecção de um nódulo mamário, conforme descrito anteriormente (BRASIL, 2013b; BRASIL, 2015). As técnicas propedêuticas para o ECM são: inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação e avaliação da descarga papilar. Apresentamos um estudo de caso para que o aluno possa desenvolver o seu próprio raciocínio clínico, formulando um plano de cuidados para cada situação clínica apresentada. 42 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade I Exercícios Questão 1. (UFC 2014) Sobre o câncer de colo de útero, assinale a alternativa correta: A) Cistos de Naboth são afecções ginecológicas, muitas vezes relacionados à metaplasia decorrente da injúria cervical causada pelo HPV. B) A parte externa do colo do útero, chamada de ectocérvice, é revestida por um tecido de várias camadas de células cilíndricas produtoras de muco: o epitélio colunar simples. C) As lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau representam as lesões verdadeiramente precursoras do câncer do colo do útero. D) A prevenção primária do câncer do colo do útero está relacionada à realização do exame de citopatologia oncótica. E) Para fins de rastreamento, o exame citopatológico deve ser iniciado aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual. Resposta correta: alternativa E. Análise das alternativas A) Alternativa incorreta. Justificativa: a obstrução dos ductos excretores das glândulas endocervicais subjacente dá origem a estruturas císticas sem significado patológico, chamadas de cistos de Naboth. B) Alternativa incorreta. Justificativa: a parte externa, que mantém contato com a vagina, é chamada de ectocérvice e é revestida por um tecido de várias camadas de células planas – epitélio escamoso e estratificado. C) Alternativa incorreta. Justificativa: as lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau simplesmente refletem a manifestação citológica da infecção pelo HPV e não representam lesões verdadeiramente precursoras do câncer do colo do útero, regredindo espontaneamente na maior parte dos casos. D) Alternativa incorreta. Justificativa: a prevenção primária do câncer do colo do útero está relacionada à diminuição do risco de contágio pelo HPV. 43 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE E) Alternativa correta. Justificativa: atualmente há duas vacinas aprovadas e comercialmente disponíveis no Brasil: a bivalente, que protege contra os tipos oncogênicos 16 e 18, e a quadrivalente, que protege contra os tipos não oncogênicos 6 e 11 e os tipos oncogênicos 16 e 18. Questão 2. (Unimontes 2014, adaptada) O rastreamento com o exame de mamografia é a estratégia de saúde pública que tem sido adotada em contextos onde a incidência e a mortalidade por câncer de mama são elevadas. Em países que implantaram programas efetivos de rastreamento, a mortalidade por esta neoplasia vem apresentando tendência de redução. Marque V (verdadeira) e F (falsa) para as proposições abaixo. I – Relação risco-benefício do rastreamento populacional, em mulheres na faixa etária de 40 a 49 anos, é muito favorável. II – O papel do exame clínico das mamas como método de rastreamento, em locais sem rastreamento mamográfico, também tem sido alvo de pesquisas e há alguma evidência de que seja responsável pela detecção de considerável proporção de casos nesse contexto. III – A sensibilidade do rastreamento mamográfico varia de 77% a 95% e depende de fatores tais como: tamanho e localização da lesão,
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