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Artrite Reumatoide

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Artrite Reumatoide
Conceito 
A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crônica, caracterizada pelo envolvimento das articulações, num processo insidioso que frequentemente resulta em deformidades. Apresenta curso intermitente de remissão e atividade, mas sempre seguindo com processo contínuo de lesão tecidual. A patologia afeta especialmente a membrana sinovial e a cartilagem que reveste as articulações diartrodiais (osso longos e grande mobilidade).
O potencial para destruição cartilaginosa e erosão óssea, com posterior deformidade articular, é o marco fundamental da doença.
Epidemiologia 
Ocorre mais comumente entre mulheres (3:1), tem como idade predominante 25-55 anos. O tabagismo é considerado um dos fatores de risco mais bem estabelecidos para AR, inclusive se associando à ocorrência de doença “soropositiva” (isto é, presença de fator reumatoide e/ou anti-CCP positivo). Outros fatores de risco são a exposição ocupacional à sílica, ao asbesto e à madeira (possíveis gatilhos).
O fator genético é forte fator de risco, história de AR num parente de 1º grau acarreta uma chance 2-10 vezes maior de desenvolver a doença do que a população geral.
Além do fator genético temos também a questão do gatilho viral, que é muito comum nas doenças autoimunes. Aqui na AR a etiologia viral é bem estudada, infecções por vírus como Parvovirus, Epstein bar e CKG, podem ser alguns dos possíveis. 
Patogênese 
A lesão histológica base da SR, é a inflamação das membranas sinoviais, processo conhecido como sinovite. 
O elemento fundamental é a proliferação inflamatória da membrana sinovial. Essa proliferação gera um manto (Pannus) que recobre as estruturas intra-articulares e que por estar cronicamente inflamado, lesa por contiguidade os tecidos vizinhos, no caso a cartilagem articular e o tecido ósseo subjacente. 
A destruição final da cartilagem, dos ossos, dos ligamentos e dos tendões resulta, entre outros fatores, da produção local de enzimas proteolíticas, como é o caso da colagenase secretada na interface entre o pannus e a cartilagem. 
Uma vez iniciada, a resposta autoimune – na maioria dos pacientes – não desaparece... Linfócitos T CD4+ hiperestimulados migram para a sinóvia e atraem e ativam macrófagos e linfócitos B. Ocorre produção desordenada de citocinas, com destaque para o TNF-alfa. Tais substâncias respondem pela autoperpetuação do processo inflamatório sinovial e estimulam a proliferação das células sinoviais, levando a uma expansão progressiva do pannus ... A dependência de linfócitos T CD4+ é exemplificada pelo fato de a doença geralmente regredir na imunodepressão avançada pelo HIV!
Os linfócitos B se transformam em plasmócitos, células capazes de secretar anticorpos. Assim, o paciente apresenta uma ativação policlonal das células B, podendo produzir uma série de autoanticorpos... Um dos mais encontrados é o Fator Reumatoide. Trata-se de um autoanticorpo, na maior parte das vezes do tipo IgM (mas que pode ser IgG ou IgA), que reconhece a porção Fc de anticorpos do tipo IgG, formando imunocomplexos com estes.
As quimosinas, ou fatores quimiotáxicos, entre eles o leucotrieno B4 e componentes do sistema complemento (C3a, C5a), atraem neutrófilos para o “campo de batalha”. Esses leucócitos polimorfonucleares se concentram principalmente no líquido sinovial! Como veremos adiante, a análise do líquido sinovial durante a atividade da AR revela aumento de neutrófilos e baixos níveis de complemento. O mesmo padrão pode ser visto nas serosas acometidas (derrame pleural e pericárdico).
Apresentação Clínica
A artrite reumatoide se instala de maneira insidiosa, com queixas intermitentes de dor e rigidez articular, muitas vezes acompanhado de sintomas constitucionais, como fadiga, mas estar, anorexia e mialgia.
A dor articular é o principal sintoma da AR e o aumento do volume articular é o principal sinal.
Com a evolução do quadro (semanas a meses) a doença geralmente assume a sua forma clássica, caracterizada por artrite simétrica de pequenas articulações das mães e dos punhos. Os pés também podem ser acometidos, principalmente as metatarsofalangianas. A doença tende a preservar interfalangiana distal e pequenas articulações dos pés. Isso é tão importante que no acometimento das interfalangianas distais, deve-se pensar em diagnósticos alternativos, como artrite psórica ou osteoartrite.
Toda via a apresentação inicial pode ser um pouco variável, alguns pacientes abrem o quadro com acometimento de uma única articulação, de pequena intensidade (artrite indiferenciada), curta duração e com mínimas sequelas, outros podem abrir com uma poliartrite em grandes e pequenas articualçoes, evoluindo rapidamente com sequelas irreversíveis, as vezes com manifestações extrarticulares (derrame pleural, nódulos subcutâneos, vasculites) e altos títulos de fator reumatoide/anti-CCP. 
Condições Associadas 
A principal causa de óbito nos pacientes com AR são as doenças cardiovasculares, com destaque a DAC e a insuficiência cardíaca congestiva, cujas incidências estão aumentadas nessa população. O estado inflamatório crônico induz um processo de aterosclerose acelerada, o que também ocorre em outras doenças autoimunes como o LES. De fator a AR parece ser um fator de risco cardiovascular independente (isto é, aumenta o risco mesmo após o controle de fatores tradicionais como HAS, DM, tabagismo etc.) 
A osteoporose também é uma condição associada bem presente, e é um fator importante pois esses pacientes podem cair mais facilmente e já tem restrição de movimentação a depender do grau de lesão articular. 
Manifestações Articulares 
A dor articular é o principal sintoma da AR e o aumento do volume articular é o principal sinal. O Aumento do volume é devido ao acúmulo de líquido sinovial + hipertrofia da sinovial + espessamento da capsula. Com o progredir da doença, a fibrose dos tecidos periarticulares, a anquilose das superfícies ósseas e o surgimento de contratura/atrofia muscular concorrem para que se estabeleçam deformidades fixas
OBS: pés o padrão é metatarsofalangianas
OBS: ao contrário das espondiloartropatias a AR não induz sacroileíte nem doença clinicamente significativa na coluna lombar ou torácica. O envolvimento é cervical superior. 
Rigidez articular, principalmente pela manhã (após o período de inatividade noturna), que melhora com os movimentos, é outra manifestação típica da AR. Rigidez matinal > 1h de duração sugere artropatia inflamatória e ajuda na diferenciação com artropatia não inflamatória. O calor local pode ser evidente, especialmente em grandes articulações como o joelho. Por outro lado, o eritema é incomum, e sua presença, na maioria das vezes, sugere artrite infecciosa ou induzida por cristais (ex.: gota, pseudogota).
As Mãos 
O achado mais comum inicialmente é a tumefação interfalangiana proximal, de forma simétrica. Com o avançar da doença vamos ter uma frouxidão do tecido articular com consequente desvio ulnar dos dedos, associado a luxações e proeminências ósseas. 
Poderemos encontrar também alterações características da deformidade m pescoço de cisne e deformidade em botoeira. 
Os Punhos 
Acometimento dos punhos de forma simétrica também é esperado, com prejuízo de extensão e flexão. 
Poderemos ter síndrome do túnel do carpo (compressão do nervo mediano) por compressão devido a hipertrofia sinovial. Caracterizada por paresia até metade do quarto dedo lado radial. 
Podemos fazer as manobras de Tinel e de Phalen para avaliação do nervo mediano. 
Os joelhos 
São bastante acometidos também. Podemos identificar derrames articulares pela compressão da patela (sinal da tecla – patela basicamente boiando em derrame, você comprime ela desce e sobe).
E caracteristicamente também temos o cisto de Baker, bolsa de membrana sinovial na região poplítea, gerando dor, e edema local. Pode ser confundido com uma TVP. 
Os Pés 
Já comentei 
A Coluna Cervical 
Possibilidade de subluxação atlantoaxial (C1 e C2). A compressão medular “alta”, com manifestações do tipo tetraparesia ou tetraplegia, pode levar à

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