GINECOLOGIA - Síndrome dos ovários policísticos (SOP)

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SÍNDROME DOS 
OVÁRIOS POLICÍSTICOS 
SOP 
Endocrinopatia comum característica por oligo-ovulação ou 
anovulação, oligomenorreia ou amenorreia, sinais clínicos ou 
laboratoriais de hiperandrogenismo e múltiplos pequenos cistos 
ovarianos. 
Outras manifestações incluem infertilidade e obesidade. Os 
sintomas variam amplamente entre as mulheres e na mesma 
mulher ao longo do tempo. Pacientes requerem 
acompanhamento multidisciplinar. 
 
DEFINIÇÃO 
As mulheres afetadas com SOP devem ter pelo menos dois dos 
seguintes critérios: 
1. Oligo ovulação e/ou anovulação. 
2. Hiperandrogenismo clinico e/ou bioquímico. 
3. Ovários policísticos identificados ao USG. 
Outras etiologias, como HSRC, tumores secretores de 
androgênios e hiperprolactinemia também podem desencadear 
quadro clinico semelhante, devendo ser excluídos. 
SOP é diagnóstico de exclusão. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Distúrbio endócrino mais comum em mulheres na idade 
reprodutiva. Parece afetar igualmente todas as raças e 
nacionalidades. É a causa mais comum de hiperandrogenismo, 
anovulação crônica, hirsutismo e infertilidade por fator 
ovulatório. Encontrada em 80% dos casos de hiperandrogenismo 
em mulheres, em 30-40% das mulheres com infertilidade e em 
90% das pacientes com ciclos irregulares. 
Envolve alterações reprodutivas, endócrinas e metabólicas de 
expressão variável. 
 
ETIOLOGIA 
Desconhecida. Hipóteses sobre consequência genética 
multifatorial e poligênica, com possível transmissão autossômica 
dominante. Genes supostamente envolvidos estão relacionados 
com a síntese de androgênios e a resistência à insulina. 
As alterações têm inicio na fase fetal – elevados níveis séricos de 
androgênios e/ou insulina influenciam na programação genética, 
predispondo ao desenvolvimento de SOP e seus distúrbios 
metabólicos. 
 
 
Alterações na pulsatilidade de GNRH → aumento de LH sobre 
FSH. LH aumenta produção androgênica ovariana e falta de FSH 
impede conversão em estrogênio, desencadeando atresia 
folicular. Aumento de androgênios são convertidos em estrona 
na periferia – feedback alterado no eixo – desencadeando 
alteração lipídica, hirsutismo, acne, hiperplasia endometrial e RI. 
Ausência de desenvolvimento folicular – ausência de ovulação. 
Compartimento hipotalâmico hipofisário → alteração de GNRH 
com aumento de LH em detrimento do FSH, desencadeando 
aumento da produção de androgênios ovarianos e inibição do 
desenvolvimento de novos folículos. 
Compartimento ovariano → desregulação de P450C17, 5 alfa 
redutase e aromatase com aumento da produção de androgênios 
– inibem FSH e alteram GNRH, aumentando ainda mais a 
produção de androgênios. Falta de FSH impede desenvolvimento 
folicular – acúmulo de folículos em baixo da albugínea conferindo 
aspecto policístico. Aumento de androgênios causa atresia 
folicular, espessamento da albugínea e manifestações sistêmicas. 
Sistema IGF também inibe FSH e aromatase. 
Compartimento adrenal → aumento de CYP17 com aumento de 
androgênios. 
Compartimento periférico → alterações de sensibilidade, 
disponibilidade e clearence dos androgênios. Conversão 
periférica de androgênios em estrona e DHT. 
Obesidade → aumenta aromatização periférica em estrona, inibe 
a síntese de SHBG e aumenta os níveis de insulina. 
RI e hiperinsulinemia → acantose nigrans, aumento da 
reatividade endotelial, diminuição de SHBG e aumento de TL. 
 
Estroma ovariano apresenta receptores IGF1. Insulina inibe SHBG 
e IGFBP1 – aumento das frações livres de hormônios e IGF1. IGF1 
atua no ovário aumentando produção androgênica 
(hiperinsulinismo = hiperandrogenismo ovariano). 
+ androgênios + estrona + estimulo de LH + androgênios. 
Ocorre disfunção de células beta – RI. 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
Mecanismo completo não é esclarecido. 
Base → hiperandrogenismo. 
Apresenta componentes hipotalâmico, 
hipofisário, ovariano, adrenal e 
periférico – responsáveis pelo 
hiperandrogenismo e anovulação 
crônica. Maior responsável parece ser o 
ovariano. 
Desregulação de P450C17 está envolvida 
– funções importantes na 
esteroidogênese ovariana → cliva 
colesterol em pregnenolona – 17 OH 
pregnenolona – DHEA e 
androstenediona. 
 
 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Sintomas normalmente aparente após a puberdade. 
Irregularidade menstrual → 
Oligomenorreia / amenorreia – início com a menarca com ciclos 
irregulares. Estado anovulatório – ausência de corpo lúteo – ausência 
de progesterona – ausência de queda hormonal – ausência de 
menstruação. Maioria menstrua mediante teste de progesterona e 
uso de ACH. 
Sangramento uterino disfuncional / menometrorragia – estimulo 
estrogênico sem antagonismo de progesterona gera proliferação 
endometrial constante e sangramento imprevisível. Pode ocorrer 
hiperplasia endometrial e câncer. 
Hiperandrogenismo → 
Sinais de masculinização, como timbre da voz grave, clitoromegalia e 
hipertrofia muscular, indicam o quadro de virilização e indicam grande 
alteração na síntese androgênica – não é típica de SOP, sugere 
investigação para tumores ovarianos ou suprarrenais ou uso de 
androgênios exógenos, principalmente se evolução rápida. Tumores 
virilizantes devem ser suspeitados de testosterona > 200. 
Hirsutismo – pode ser causado por hiperandrogenismo ou uso de 
medicamentos (esteroides, metoclopramida, metildopa, 
progestogênio, testosterona. Caracterizado pelo crescimento de pelos 
grossos e pigmentados em regiões onde não deveriam existir nas 
mulheres (face, tórax e abdome), apresentando padrão masculino. 
Ocorre conversão de T em DHT pela 5 alfa redutase no folículo piloso, 
resultando no hirsutismo. Classificado pelo sistema de pontuação de 
Ferriman-Gallwey (acima de 8 = hirsutismo). 
*Hipertricose – crescimento de pelos macios e levemente 
pigmentados de forma generalizada, associado a medicamentos ou 
malignidades. 
Alopecia frontal – perda de cabelos, afinamento difuso da coroa e 
preservação do contorno frontal do couro cabeludo. Patogênese 
envolve conversão de T em DHT no folículo piloso. Excluir 
tireoidopatias e anemia. 
Acne vulgar e seborreia – desenvolvimento de pele oleosa com acne 
vulgar facial e seborreia em resposta ao aumento de androgênios, 
bloqueio da abertura folicular por hiperceratose, produção excessiva 
de sebo, proliferação de bactérias e inflamação (gera cicatrizes). 
Obesidade → IMC > 30. Deposição de gordura é central e a obesidade 
abdominal é comum. Ocorre aumento da proporção cintura-quadril e 
aumento do risco de DCV e DM. Preditivo para RI 
 
teste de ACTH - >1000 indica HSRC de início tardio), excreção de 
cortisol livre na urina de 24h ou cortisol plasmático (exame de 24h 
com valores abaixo de 90 são normais e acima de 300 são diagnóstico 
de Cushing – investigar quando sinais clínicos de Cushing. Na 
impossibilidade, realizar teste de supressão de dexametasona), 
dosagem de gonadotrofinas (FSH para afastar IOP ou amenorreia 
hipotalâmica. Relação LH:FSH geralmente 2:1), dosagem de 
progesterona da fase lútea média (níveis baixos pela ausência de 
corpo lúteo; < 3 indica anovulação), avaliação de RI e hiperinsulinemia 
compensatória (glicemia de jejum e teste de tolerância a glicose de 
2h), avaliações das dislipidemias (lipidograma). 
*SHBG diminui, FSH normal ou diminuído, androgênios, T livre e 
total, androstenediona, SDHEA, estrogênios – estrona, insulina 
prolactina aumentados*. 
USG → ovário com 12 ou mais folículos medindo 2-9mm de diâmetro 
ou volume ovariano aumentado (>10cm3). Aparência de 
micropolicistose não deve ser considerada isoladamente. 
Histeroscopia e biópsia endometrial → se mais de 35 anos e 
sangramento anormal ou jovens com sangramento anovulatório não 
responsivo aos tratamentos. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Gravidez, hipotireoidismo, hipertireoidismo, hiperprolactinemia, 
hipogonadismo hipogonadotrófico, IOP, HSRC de início tardio, 
tumores ovarianos secretores de androgênio, tumores de 
suprarrenais secretores de androgênio, Cushing, uso de androgênios 
exógenos (ver algoritmo diagnóstico de SOP no resumo).Hipertecose ovariana e síndrome de HAIRAN – fenótipos exagerados 
da SOP com tratamento idêntico ao da SOP. 
TRATAMENTO 
Controle da irregularidade menstrual – redução do peso corporal e 
tratamento hormonal com ACO (norentidrona, ciproterona 
progestogênio de terceira geração, drospirenona ou progesterona 10-
14 dias por ciclo). 
Hirsutismo – ACO, progesterona oral (acetato de ciproterona), 
finasterida (inibe 5alfa redutase), espironolactona (antagonista de 
aldosterona que inibe DHT e 5alfa redutase), depilação e epilação. 
Desejo de gestação – dieta, exercícios, citrato de clomifeno 5 dias a 
partir do 3-5º dia do ciclo, metformina, gonadotrofinas, cirurgia com 
drilling ovariano ou eletrocauterização laparoscópica, FIV. 
RI – metformina 1500mg em 3 doses diárias ou glitazonas (raramente) 
 
 
Resistência à insulina → gera 
acantose nigrans por insulina 
estimular crescimento de 
queratinócitos e fibroblastos 
dérmicos, com hiperceratose 
e papilomatose. A lesão de 
pele é aveludada, 
pigmentada, espessa, 
presente em axilar, nuca, 
abaixo das mamas, face 
interna da coxa e vulva. Mais 
frequente em mulheres 
obesas. 
Intolerância à glicose e DM2. 
Dislipidemia. 
HAS. 
Síndrome metabólica – RI, 
obesidade, dislipidemia e HAS 
Infertilidade. 
Abortamento precoce. 
Complicações na gravidez. 
Apneia obstrutiva do sono. 
Distúrbios psicológicos. 
 
DIAGNÓSTICO 
SOP – diagnóstico de exclusão 
Anamnese. 
Exame físico → PA, IMC, 
relação cintura-quadril, sinais 
de hiperinsulinismo ou RI, 
sinais de hiperandrogenismo. 
 
Exames complementares → 
TSH, prolactina, testosterona 
livre e total (> 200 sugere 
tumores ovarianos ou 
suprarrenais), SDHEA (>700 
sugere tumor de suprarrenal), 
17 OH progesterona (> 200 
sugere HSRC de início tardio e 
necessitam de teste de ACTH;