Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
DISLIPIDEMIAS Alterações no metabolismo dos lipídeos e suas repercussões. V I N I C I U S D A S I L V A S A N T O S - M E D I C I N A - U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E P E R N A M B U C O REVISÃO DA FISIOLOGIA/BIOQUÍMICA INTRODUÇÃO TIPOS DE LÍPIDES • Fosfolipídeos: Importante na formação da mem- brana celular. • Colesterol: Apesar da conotação negativa, o colesterol é importante em muitos pontos, como a formação da membrana celular, precursor para a síntese dos hormônios sexuais, vitamina D e ácidos biliares. • Triglicerídeos: A grande função deles é armazenar e ser fonte de energia pra o corpo. É composto por 3 ácidos graxos + uma molécula de glicerol, a energia é adquirida em situações de jejum, em que uma enzima lipase dos adipócitos quebra os TG em ácidos graxos e glicerol. • Ácidos graxos: É a molécula que serve de fonte de energia, podem ser de diversas formas: o Saturados: Produtos de origem animal (carne vermelha). o Monoinsaturados: Azeite de oliva. o Poli-insaturados: Peixes, salmão. METABOLISMO DOS LIPÍDIOS CONCEITOS GERIAS • Lipídios são gorduras • Gorduras não dissolvem no sangue: Por isso, precisam ser transportadas. • Quem faz esse transporte? As lipoproteínas! Que são compostas por lipídeos + proteínas chamadas apoproteínas. PASSO-A-PASSO DO METABOLISMO DE LIPÍDEOS 1. Você faz a ingestão de uma comida gordurosa 2. A comida vai passando o TGI e chega até o duo- deno como um bolo alimentar cheio de triglicerí- deos (principalmente) 3. Os TG são moléculas grandes, que precisam ser dissolvidas: As lipases pancreáticas fazem essa função e os ácidos graxos vão ser absorvidos pela célula em borda escova intestinal. 4. Na célula intestinal: Ela vai formar novamente as moléculas de triglicerídeos e amontoar numa lipoproteína chamada de quilomícrons. 5. Quilomicrons: Lipoproteínas ricas em TG, formada no intestino e possuem apo B48. (Toda lipoproteí- na contendo apo B tem associação com aumento do risco cardiovascular!!) 6. Na circulação, o quilomícron sofre ação da Lipase Lipoproteica (LPL): Liberando ácidos graxos para armazenar no tecido gorduroso e também nos músculos como substrato alimentar. Esse quilo- micron vai reduzir de tamanho (formando remanescentes dos quilomícrons) e vão bater no fígado conclundo o primeiro ciclo entero-hepático. 7. O fígado vai transformar o quilomícron remanes- cente em VLDL: O VLDL é uma molécula menor, ainda rica em TG, que vai ser liberada na corrente sanguínea agindo da mesma forma que os quilomícrons (LPL agindo, até diminuir). 8. Na corrente, há a formação do IDL: Por ação da LPL, o VLDL vai diminuindo de tamanho até ficar mais denso (maior proporção de proteínas). 9. A lipase hepática converte IDL em LDL: O LDL pode voltar ao fígado para ser reabsorvido. *Todas as lipoproteínas faladas até agora tem ApoB! V I N I C I U S D A S I L V A S A N T O S - M E D I C I N A - U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E P E R N A M B U C O 10. Entrada do LDL nos hepatócitos: O LDL precisa do receptor de LDL para adentrar os hepatócitos! 11. O LDL vai liberar colesterol para dentro do fígado: No entanto, essa não é a única forma do fígado de adquirir colesterol, ele pode ser produzido interna- mente, com participação da HMG-CoA redutase (enzima que vai ser inibida pelas estatinas). 12. E o HDL: O HDL é uma lipoproteína produzida pelo fígado (80%) e intestino (20%), responsável pelo transporte reverso de colesterol para o fígado. Esse transporte ocorre através de uma enzima chamada LCAT. No entanto,0 o HDL pode seguir uma outra via, a via da CETP, que pega colesterol do HDL e transfere para o LDL e VLDL circulantes. RESUMÃO DO METABOLISMO DOS LIPÍDEOS *LEMBRAR: (Quilomicrons = apoB48), (LDL = apoB100) e (HDL = apoAI e apoAII)! FORMAÇÃO DA PLACA ATEROSCLETÓRICA COMO OCORRE ESSA FORMAÇÃO? 1. Tudo começa com o LDL: O LDL circulante vai atravessar o endotélio dos vasos (seja por uma inflamação, seja pelo estresse de cisalhamento do aumento da pressão arterial) e fiquem no espaço intersticial. 2. O LDL oxida: Começando a produzir uma reação inflamatória, com liberação de citocinas, que vai acarretar na expressão de moléculas de adesão no endotélio (VCAM-1). 3. As moléculas de adesão “seguram” o monócito que está passando na corrente sanguínea: O que vai fazer com que ele pare e atravesse o endotélio para ver o que está acontecendo no interstício. 4. Os monócitos vão fagocitar o LDL: Essa fagocitose muda a conformação dos monócitos, formando a célula espumosa, incapaz de sair do espaço sub- endotelial. 5. As células espumosas atraem células musculares lisas: Que vão migrar da túnica média para o espa- ço subendotelial, secretando colágeno que ajuda a constituir a placa aterosclerótica. 6. Placas estáveis x instáveis: Placas estáveis predo- minam colágeno, possuem uma capa fibrosa espessa, poucas células inflamatórias e núcleo lipídico pequeno. Já as placas instáveis possuem grande atividade inflamatória, forte atividade proteolítica, capa fibrosa fina e núcleo lipídico e necrótico grande. 7. O HDL consegue tirar colesterol das células espumosas e colocar para dentro dele: Quanto menos gordura essas células tiverem, melhor! 8. Evolução da placa aterosclerótica: Em degraus, o paciente passa algum tempo com a placa em 60% e ela dá um salto para 65-70%. As placas ateroscle- róticas tendem a mineralizar-se devido a tipos de citocinas! DISLIPIDEMIAS DOSAGEM LABORATORIAL CONCEITOS IMPORTANTES ANTES DA COLETA • Níveis de colesterol podem variar até 10% de uma coleta para outra e até 25% dos triglicerídeos • “Efeito torniquete”: Passar mais tempo com o torniquete pode subir o colesterol em 5-10%. • Não é necessário jejum para dosagem de coleste- rol e suas frações! • Quando solicitar em jejum: Em TG muito elevado (> 400-440 mg/dL)! MÉTODO DE DOSAGEM • LDL: Equação de Friedewald ou dosagem direta o CT = LDL + HDL + VLDL V I N I C I U S D A S I L V A S A N T O S - M E D I C I N A - U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E P E R N A M B U C O o VLDL = TG/5 o LDL = CT – HDL – TG/5 (TG até 400) • CT, HDL e TG: Métodos colorimétricos *Se tiver no hospital e o paciente tem TG > 400, sem dosagem direta, o que fazer? Usar o colesterol não- HDL! Que é igual ao CT – HDL. O colesterol não-HDL representa basicamente as lipoproteínas com Apo B. VALORES DE REFERÊNCIA • Colesterol Total: < 190 (CT > 310: Pensar em causas genéticas como hipercolesterolemia familiar). • HDL: > 40 • TG: < 150 (em jejum) ou < 175 (com jejum). • LDL: Depende! Varia de acordo com o risco! o Baixo risco: < 130 (< 160 não-HDL) o Intermediário: < 100 (<130 não-HDL) o Alto: < 70 (<100 não-HDL) o Muito alto: < 50 (< 80 não-HDL) *O alvo do colesterol não-HDL é o alvo do LDL + 30! DOSAGEM DE LIPOPROTEÍNAS • ApoB: Não dosar de rotina! Lembrar que se ela estiver alta, está relacionada com risco CV. • ApoA1: Não dosar também! É cara e não traz informações adicionais. • Lipoproteína A: Ela é uma molécula de LDL + apoA, por isso é similar ao LDL, então aumenta o risco CV e ela é determinada geneticamente. o Em quem dosar? Pacientes com história familiar de DCV precoce ou em hipercoles- terolemia familiar. HOMOCISTEÍNA • O que é? Aminoácido localizado no plasma sanguíneo, relacionada a eventos cardiovasculares • Níveis elevados estão associados a aumento do risco CV • Uso de vitamina B12 e ácido fólico reduzem os níveis de homocisteína • A redução não reduz eventos cardiovasculares • Uso crônico de metotrexate pode elevar os níveis de homocisteína • A dosagem rotineira de homocisteína não é recomendada MARCADORES INFLAMATÓRIOS X ATEROSCLEROSE • Existem dezenas de marcadores inflamatórios: IL- 6, TNF-alfa, etc. •Na prática, qual usamos? Utilizamos a Proteína C reativa ultrassensível (PCR-US) para pensar em um possível marcador inflamatório do processo atero- gênico. FATOR DE RISCO X MARCADOR DE RISCO • Fator de risco: É aquilo que age diretamente na gênese do problema (ex: Cigarro e Pulmão). • Marcador de risco: Sinaliza o problema, mas não é ela que causa o problema. (Ex: dedo amarelado do paciente tabagista crônico) PROTEÍNA C REATIVA ULTRASSENSÍVEL • Produzida no fígado • Níveis aumentados elevam a chance de DM e estão associados a eventos cardiovasculares • Níveis elevados na vigência de SCA = Pior prognóstico! • Como interpretar? Níveis e risco: o < 1 mg/dL: Baixo risco o 1-2 mg/dL: Risco intermediário o > 2 mg/dL: Alto risco o > 10 mg/dL: Muito alto risco • Doenças infecciosas e inflamatórias também elevam o PCR do indivíduo • Em quem pedir? Paciente de risco intermediário! *Estudo JÚPITER: Pacientes com LDL normal e com PCR -US > 2 tratados com rosuvastatina reduziram os eventos cardiovasculares. CLASSIFICAÇÃO DAS DISLIPIDEMIAS: PRIMÁRIAS E SECUNDÁRIAS • Hipercolesterolemia isolada: Aumento só do LDL ≥ 160 mg/dL • Hipertrigliceridemia isolada: Aumento isolado dos triglicérides ≥ 150 mg/dL • Dislipidemia mista: Elevação de LDL e TG. • HDL-c baixo: Redução do HDL < 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dL em mulheres. DISLIPIDEMIAS PRIMÁRIAS V I N I C I U S D A S I L V A S A N T O S - M E D I C I N A - U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E P E R N A M B U C O O QUE EU PRECISO SABER SOBRE DESLIPIDEMIAS PRIMÁRIAS? • Sinais clássicos: Presença de depósitos cutâneos de colesterol, seja nas pálpebras (xantelasmas) ou articulações (xantomas), além de arcos córneos e doença arterial isquêmica precoce. • Forma mais comum de dislipidemia primária: É a hiperlipidemia familiar combinada! • Elevação exacerbada de quilomícrons: O paciente manifesta um plasma leitoso + TG > 1000 + pancreatite aguda e dor abdominal recorrente. DISLIPIDEMIAS SECUNDÁRIAS *As principais causas são diabetes, hipotireoidismo e alcoolismo! As ciclosporinas estão associadas à um aumento do colesterol total, principalmente LDL. DOENÇAS ASSOCIADAS À REDUÇÃO DO LDL: Desnutrição, síndromes disabsortivas, hepatopatia grave, infecção crônica, hipertireoidimso e doença de Gaucher. DOENÇAS ASSOCIADAS À ELEVAÇÃO DO HDL: Álcool e estrogênio! Vale lembrar que essa elevação não tem efeito benéfico! ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR POR QUE ESTRATIFICAR? • As dislipidemias são, em geral, assintomáticas • Metade dos pacientes com DCA já abre com SCA, sem nunca ter sentido nada antes! • Qual a forma de prevenir isso? Identificando os pacientes com risco CV aumentado. ABORDAGEM DA SBC PARA ESTRATIFICAR O RISCO • 1º PASSO - Identificar pacientes com risco muito alto: Se o paciente tem obstrução arterial ≥ 50%, independente de ter tido evento cardiovascular. • 2º PASSO – Paciente diabético? Avaliar se o pct tem marcadores de alto risco. Alto risco se: o Aterosclerose subclínica: Score de cálcio > 10 e não > 100. o Comorbidades: Tabagista, HAS, sd. metab. o ≥ 48 anos (homem) e ≥ 54 anos (mulher) o História familiar precoce de DCV o > 10 anos de DM o Lesão de órgão-alvo • 3º PASSO – Paciente de alto risco? Os 5 As do Alto risco: o Aumento do LDL ≥ 190 o Aterosclerose subclínica: ▪ Escore cálcio > 100 ▪ Placas < 50% na AngioTC de coronárias ▪ ITB < 0,9 ▪ Placa em carótida o Aneurisma de aorta abdominal o A queda do ClCr < 60 o Alto score de risco • 4º PASSO – Aplicar a Calculadora para Estratifica- ção de Risco Cardiovascular (ESCORE DE RISCO GLOBAL): Vê a chance de DAC, AVC, IC e DAP em 10 anos. o Homens: Intermediário entre 5% e 20%. o Mulheres: Intermediário entre 5% e 10%. Tendem a subestimar o RCV de mulheres! *Em pacientes que já fazem uso de estatinas? Para estratificar, devemos multiplicar o CT por 1,43! ESCORE CÁLCIO QUAL O PRINCÍPIO POR TRÁS DO ESCORE CÁLCIO? • Plascas ateroscleróticas em coronárias aumentam o risco de IAM • Com a evolução, as placas tendem a calcificar • O encontro de cálcio nas coronárias indica maior risco de IAM DICAS PARA O ESCORE CÁLCIO • Fazer TC de tórax SEM constraste • Baixa dose de radiação: Mamografia V I N I C I U S D A S I L V A S A N T O S - M E D I C I N A - U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E P E R N A M B U C O • Bastante reprodutível: Basicamente é o compu- tador que vai calcular. • Agrega acurácia na estimativa de risco LEMBRANDO: Escore cálcio > 100 ou > percentil 75 para a idade = alto risco CV! No diabético, EC > 10 já é alto risco! *O Escore cálcio deve ser utilizado em pacientes assintomáticos e de risco intermediário: Pacientes sintomáticos devem seguir o protocolo para dor toráci- ca e a conduta em pacientes de baixo e alto risco difi- cilmente muda! METAS DE COLESTEROL • Meta primária: Atingir os níveis recomendados de LDL (conforme tabela abaixo). • Meta secundária: Atingir os níveis de não-HDL. *Sempre tentar atingir as metas usando, primaria- mente, as estatinas! ESTATINAS E REDUÇÃO DO LDL META PARA TRIGLICERÍDEOS • Manter o TG < 500: Se tiver maior, tratar com fibratos para prevenir pancreatite. • TG 150-499: Individualizar para cada caso! TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO ORIENTAÇÕES DIETÉTICAS • Excluir gorduras trans • Gordura saturada < 7% • Substituir gordura saturada por poli-insaturada: Consumo 2x na semana de peixes ricos em ômega3 • Considerar o consumo de fitoesteróis • Consumo de fibras solúveis: Aumentam a excre- ção do ácido biliar nas fezes (reduz 5% do LDL). ATIVIDADE FÍSICA • Benefícios: Aumenta o HDL, diminui o TG. • Aumenta o óxido nítrico e diminui endotelina: Maior vasodilatação. • A maior influência do exercício é na qualidade dos lípides: Queda do LDL pequeno e denso e aumento do HDL2. • Em termos cardiovasculares, quantidade > inten- sidade: 150 minutos divididos ao longo da semana. 3 MEDIDAS DE MAIOR IMPACTO EM REDUZIR TG 1. Perda de peso 2. Redução do consumo de álcool: O álcool inibe a lipase lipoproteica e aumenta a produção hepática de VLDL. 3. Redução do consumo de açúcar refinado TRATAMENTO FARMACOLÓGICO QUANDO INICIAR MEDICAÇÃO E QUANDO TENTAR SÓ MEV ANTES? • Risco alto ou muito alto: MEV + medicação • Risco moderado ou baixo: MEC por 3-6 meses. • Se não responder: Medicação! *Qual nosso objetivo? Só baixar o colesterol? NÃO! O objetivo principal é a redução do risco CV, e as estatinas são as medicações com maior evidência! ESTATINAS • Principais fármacos: Sinvastatina, Atorvastatina e Rosuvastatina. • Mecanismo de ação: Inibem a HMG-CoA redutase, responsável por produzir colesterol no hepatócito, sem a produção endógena, o fígado puxa mais LDL circulante no sangue, diminuindo as taxas. • Impacto das estatinas sobre o LDL: V I N I C I U S D A S I L V A S A N T O S - M E D I C I N A - U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E P E R N A M B U C O • Estatinas de alta potência: Atorvastatina 40-80 mg /dia, Rosuvastatina 20-40 mg/dia ou a combinação Sinvastatina + ezetimiba. • Efeito das estatinas sobre os lípides: Abaixam LDL, aumentam o HDL e abaixam o TG. (TG e HDL nesse caso não reduz risco cardiovascular) • Contraindicações: Hepatopatias agudas, gravidez e lactação. *Via de regra: A cada vez que dobramos a dose de uma estatina, o LDL cai cerca de 6% do atual. EFEITOS ADVERSOS • Miopatia: Dores musculares, fraqueza. É o princi- pal efeito colateral das estatinas! Em pacientes com muitos fatores de risco, dosar CPK antes do tratamento. Pravastatina é a menos miotóxica! • Hepatotoxicidade: Dosar transaminases de rotina antes de iniciar a estatina, no seguimento só se sinais e sintomas (icterícia, colúria, dor abdominal). Retirarsó se elevação > 3x o valor de referência. • Constipação • Insônia INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS (CYP3A4) → 6 As que Aumentam os níveis de estatina • Amiodarona • Antagonista dos canais de cálcio: Anlodipino • Azitro e macrolídeos • Antidepresssivos (fluoxetina) • Antagonista da protease: Tto HIV • Antifúngico: Cetoconazol, fluconazol. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Reduzem os níveis de estatinas → Redução Futebol Clube • Rifampcina • Fenitoína • Carbamazepina EZETIMIBA • Mecanismo de ação: Inibe uma proteína que constitui o transportador do colesterol para dentro da célula intestinal (borda em escova), inibindo a absorção intestinal de lípides. • Ações: Reduz a absorção de colesterol, diminui colesterol hepático, aumenta a expressão do LDL- R, reduzindo o LDL em 10% a 25%. • Indicações: Paciente não atinge meta em dose máxima de estatinas ou em pacientes que não toleram as estatinas ou adjuvantes às estatinas em pacientes que não toleram a dose alvo recomen- dada para esse paciente e em NASH (2B). • Posologia: Ezetimiba 10 mg em dose única, com ou sem alimentos. *Há evidência de redução de desfechos CV no uso isolado de Ezetimiba? NÃO! O principal trial mostrou benefício da associação de Ezetimiba + Sinva. RESINAS (COLESTIRAMINA) • Fármaco: Colestiramina! (Único no Br) • Mecanismo de ação: Redução da absorção de ácidos biliares (excreta + colesterol nas fezes). • Ações: Reduz colesterol intracelular no fígado e aumenta a síntese de LDL-R, podem reduzir o LDL em até 30%. • Posologia: Envelope de 4g, começar 1 envelope por dia • Indicações: Meta não atingida com dose máxima de estatinas ou gestantes, lactentes ou mulheres em idade reprodutiva sem método contraceptivo. • Efeitos adversos: o Reduz a absorção de outros remédios: Tomar a colestiramina 1h depois ou 4h antes de tomar os remédios do dia. o Muitos efeitos gastrointestinais: Consti- pação, plenitude, náuseas. o Reduzem a absorção de vitaminas ADEK o Podem aumentar os níveis de TG! *Há evidência de redução de desfechos CV no uso isolado de Colestiramina? Sim, mas é um estudo velho e que, com o rigor científico, talvez hoje fosse negativo. *É o único fármaco aprovado para uso em gestantes, lactantes e em mulheres em idade reprodutiva que não estão usando método contraceptivos! INIBIDORES DA PCSK9 • Principais fármacos: Evocolumab, Alirocumab. • Mecanismo de ação: O PCSK9 é uma enzima que induz a vacuolização do LDL-R quando é internali- zado, o fármaco é um anticorpo monoclonal que se liga à essa enzima, impedindo sua ação dentro dos hepatócitos, aumentando o LDL-R. • Efeito: Reduzem o LDL em até 60% (pct em uso de estatinas), além de aumentar o HDL, diminuir ApoB e diminuir Lp(A). • Efeitos colaterais: Só o preço! Atualmente, o trata- mento mensal custa mais de 1000 reais! • Indicações: Risco CV alto e LDL acima do alvo. TRATAMENTO MED. DA HIPERTRIGLICERIDEMIA • Fibratos • Ácido nicotínico e Ômega 3 V I N I C I U S D A S I L V A S A N T O S - M E D I C I N A - U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E P E R N A M B U C O FIBRATOS • Fármacos: Ciprofibrato, genfibrozil, benzafibrato. • Mecanismo de ação: Inibem a PPAR-alfa, levando à ativação da lipase lipoproteica, responsável por quebrar os triglicerídeos na corrente sanguínea. • Efeitos: Redução de triglicerídeos (20-90%), elevação do HDL e efeito variável em LDL (geral- mente redução de 10-15%). • Indicação: Triglicerídeos > 500 mg/dl • Efeitos adversos: Gastrointestinais, potencializa o efeito dos anticoagulantes e diminuição da libido. Genfibrozil aumenta o risco de miopatias quando associado com as estatinas! • Contraindicações: Insuficiência hepática e renal. ÁCIDO NICOTÍNICO • Mecanismo de ação: Reduzir a ação da lipase tecidual nos adipócitos, diminui a síntese de VLDL. • Efeitos: Reduz TG em 20-50%, LDL em 5-25% e HDL sobe de 15-35%. • Posologia: Ácido nicotínico 500 mg por dia. • Indicações: Não usar para reduzir risco CV, considerar em casos de HDL baixo ou outras medicações. • Efeitos adversos: O principal é o flusing/eritema facial! Prevenir com AAS ou laropiprant antes de tomar a medicação. *Estudos que associaram ácido nicotínico a estatinas NÃO mostraram benefícios adicionais! ÔMEGA-3 • O que é? Ácidos graxos derivados de certos peixes e plantas. • Efeitos: Diminuem a produção do VLDL, 2-4g/d reduzem em até 30% o TG e podem aumentar discretamente o HDL e o LDL. *Estudo REDUCE-IT: Mais de 8 mil pacientes, mostrou benefício na prevenção secundária do DM2 e que o uso de Ômega 3 reduziu eventos CV e morte CV.
Compartilhar