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Anatomia Intestino delgado O intestino delgado, formado pelo duodeno, jejuno e íleo (Figura 2.43), é o principal local de absorção de nutrientes dos alimentos ingeridos. Estende-se do piloro até a junção ileocecal, onde o íleo une-se ao ceco (a primeira parte do intestino grosso). A parte pilórica do estômago esvazia-se no duodeno, sendo a admissão duodenal controlada pelo piloro. DUODENO O duodeno, a primeira e mais curta (25 cm) parte do intestino delgado, também é a mais larga e mais fixa. O duodeno segue um trajeto em formato de C ao redor da cabeça do pâncreas (Figuras 2.43C e 2.44A e C); começa no piloro no lado direito e termina na flexura (junção) duodenojejunal no lado esquerdo (Figuras 2.44B e C). Essa junção ocorre aproximadamente no nível da vértebra L II, 2 a 3 cm à esquerda da linha mediana. A junção geralmente assume a forma de um ângulo agudo, a flexura duodenojejunal. A maior parte do duodeno está fixada pelo peritônio a estruturas na parede posterior do abdome e é considerada parcialmente retroperitoneal. O duodeno é dividido em quatro partes (Figuras 2.44C e 2.45; Quadro 2.8): Parte superior (primeira): curta (aproximadamente 5 cm), situada anterolateralmente ao corpo da vértebra L I Parte descendente (segunda): mais longa (7 a 10 cm), desce ao longo das faces direitas das vértebras L I a L III Parte inferior (terceira): 6 a 8 cm de comprimento, cruza a vértebra L III Parte ascendente (quarta): curta (5 cm), começa à esquerda da vértebra L III e segue superiormente até a margem superior da vértebra L II. Os primeiros 2 cm da parte superior do duodeno, imediatamente distais ao piloro, têm mesentério e são móveis. Essa parte livre, chamada ampola (bulbo duodenal), tem uma aparência diferente do restante do duodeno quando observada radiologicamente usando-se meio de contraste (Figura 2.37C e E). Os 3 cm distais da parte superior e as outras três partes do duodeno não têm mesentério e são imóveis porque são retroperitoneais. As principais relações do duodeno são mostradas nas Figuras 2.44 e 2.45 e resumidas no Quadro 2.8. A parte superior do duodeno ascende a partir do piloro e é superposta pelo fígado e pela vesícula biliar. O peritônio cobre sua face anterior, mas não há peritônio posteriormente, com exceção da ampola. A parte proximal tem o ligamento hepatoduodenal (parte do omento menor) fixado superiormente e o omento maior fixado inferiormente (ver Figura 2.26). A parte descendente do duodeno segue inferiormente, curvando-se ao redor da cabeça do pâncreas (Figuras 2.44 e 2.45; Quadro 2.8). Inicialmente, situa-se à direita da VCI e paralela a ela. Os ductos colédoco e pancreático principal entram em sua parede posteromedial. Esses ductos geralmente se unem para formar a ampola hepatopancreática, que se abre em uma eminência, chamada papila maior do duodeno, localizada posteromedialmente na parte descendente do duodeno. A parte descendente do duodeno é totalmente retroperitoneal. A face anterior de seus terços proximal e distal é coberta por peritônio; entretanto, o peritônio é refletido de seu terço médio para formar o mesentério duplo do colo transverso, o mesocolo transverso. A parte inferior (horizontal) do duodeno segue transversalmente para a esquerda, passando sobre a VCI, a aorta e a vértebra L III. É cruzada pela artéria e veia mesentéricas superiores e pela raiz do mesentério do jejuno e íleo. Superiormente a ela está a cabeça do pâncreas e seu processo uncinado. A face anterior da parte horizontal é coberta por peritônio, exceto na parte em que é cruzada pelos vasos mesentéricos superiores e pela raiz do mesentério. Posteriormente, é separada da coluna vertebral pelo músculo psoas maior direito, VCI, aorta e vasos testiculares ou ováricos direitos. A parte ascendente do duodeno segue superiormente e ao longo do lado esquerdo da aorta para alcançar a margem inferior do corpo do pâncreas. Aí, ela se curva anteriormente para se unir ao jejuno na flexura duodenojejunal, sustentada pela fixação de um músculo suspensor do duodeno (ligamento de Treitz). Esse músculo é formado por uma alça de músculo esquelético do diafragma e uma faixa fibromuscular de músculo liso da terceira e quarta partes do duodeno. A contração desse músculo alarga o ângulo da flexura duodenojejunal, facilitando o movimento do conteúdo intestinal. O músculo suspensor do duodeno passa posteriormente ao pâncreas e à veia esplênica e anteriormente à veia renal esquerda. As artérias do duodeno originam-se do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior (Figura 2.44). O tronco celíaco, por intermédio da artéria gastroduodenal e seu ramo, a artéria pancreaticoduodenal superior, supre a parte do duodeno proximal à entrada do ducto colédoco na parte descendente do duodeno. A artéria mesentérica superior, por meio de seu ramo, a artéria pancreaticoduodenal inferior, supre o duodeno distal à entrada do ducto colédoco. As artérias pancreaticoduodenais situam-se na curvatura entre o duodeno e a cabeça do pâncreas e irrigam as duas estruturas. A anastomose das artérias pancreaticoduodenais superior e inferior (i. e., entre o tronco celíaco e a artéria mesentérica superior) ocorre entre a entrada do ducto biliar (colédoco) e a junção das partes descendente e inferior do duodeno. Aqui ocorre uma importante transição na irrigação do sistema digestório: na parte proximal, estendendo-se oralmente (em direção à boca) até inclusive a parte abdominal do esôfago, o sistema digestório é irrigado pelo tronco celíaco; na região distal, estendendo-se aboralmente (afastando-se da boca) até a flexura esquerda do colo, o sangue provém da AMS. A base dessa transição na irrigação sanguínea é embriológica; esse é o local da junção do intestino anterior com o intestino médio. Anatomia As veias do duodeno acompanham as artérias e drenam para a veia porta, algumas diretamente e outras indiretamente, pelas veias mesentérica superior e esplênica (Figura 2.41). Os vasos linfáticos do duodeno acompanham as artérias. Os vasos linfáticos anteriores drenam para os linfonodos pancreaticoduodenais, localizados ao longo das artérias pancreaticoduodenais superior e inferior, e para os linfonodos pilóricos, situados ao longo da artéria gastroduodenal (Figura 2.46). Os vasos linfáticos posteriores seguem posteriormente à cabeça do pâncreas e drenam para os linfonodos mesentéricos superiores. Os vasos linfáticos eferentes dos linfonodos duodenais drenam para os linfonodos celíacos. Os nervos do duodeno derivam do nervo vago e dos nervos esplâncnicos (abdominopélvicos) maior e menor por meio dos plexos celíaco e mesentérico superior. Os nervos seguem para o duodeno via plexos periarteriais que se estendem até as artérias pancreaticoduodenais (ver também “Resumo da inervação das vísceras abdominais”, mais adiante). JEJUNO E ÍLEO A segunda parte do intestino delgado, o jejuno, começa na flexura duodenojejunal, onde o sistema digestório volta a ser intraperitoneal. A terceira parte do intestino delgado, o íleo, termina na junção ileocecal, a união da parte terminal do íleo e o ceco (Figuras 2.43C e 2.47). Juntos, o jejuno e o íleo têm 6 a 7 m de comprimento, o jejuno representa cerca de dois quintos e o íleo cerca de três quintos da parte intraperitoneal do intestino delgado. A maior parte do jejuno está situada no quadrante superior esquerdo (QSE) do compartimento infracólico, ao passo que a maior parte do íleo está no quadrante inferior direito (QID). A parte terminal do íleo geralmente está na pelve, de onde ascende, terminando na face medial do ceco. Embora não haja uma linha de demarcação nítida entre o jejuno e o íleo, eles têm características distintas, que são cirurgicamente importantes (Figura 2.48B a E; Quadro 2.9). O mesentério é uma prega de peritônio em forma de leque que fixa o jejuno e o íleo à parede posterior do abdome (Figuras 2.43B e 2.48A). A origem ou raiz do mesentério (com aproximadamente 15 cm de comprimento) tem direção oblíqua, inferior e para a direita (Figura 2.49A). Estende-se da flexura duodenojejunalno lado esquerdo da vértebra L II até a junção ileocólica e a articulação sacroilíaca direita. O comprimento médio do mesentério, desde a raiz até a margem do intestino, é de 20 cm. A raiz do mesentério cruza (sucessivamente) as partes ascendente e horizontal do duodeno, parte abdominal da aorta, VCI, ureter direito, músculo psoas maior direito e vasos testiculares ou ováricos direitos. Entre as duas camadas do mesentério estão os vasos mesentéricos superiores, linfonodos, uma quantidade variável de gordura e nervos autônomos. A artéria mesentérica superior (AMS) irriga o jejuno e o íleo via artérias jejunais e ileais (Figura 2.49B). A AMS geralmente origina-se da parte abdominal da aorta no nível da vértebra L I, cerca de 1 cm inferior ao tronco celíaco, e segue entre as camadas do mesentério, enviando 15 a 18 ramos para o jejuno e o íleo (ver também Figuras 2.54 e 2.55). As artérias se unem para formar alças ou arcos, chamados arcos arteriais, que dão origem a artérias retas, denominadas vasos retos (Figuras 2.48B e 2.49B). A veia mesentérica superior drena o jejuno e o íleo (Figura 2.49B). Situa-se anteriormente e à direita da AMS na raiz do mesentério (Figura 2.49A). A VMS termina posteriormente ao colo do pâncreas, onde se une à veia esplênica para formar a veia porta (Figura 2.44C). Os vasos linfáticos especializados nas vilosidades intestinais (pequenas projeções da túnica mucosa) que absorvem gordura são denominados lactíferos. Eles drenam seu líquido leitoso para os plexos linfáticos nas paredes do jejuno e do íleo. Por sua vez, os vasos lactíferos drenam para os vasos linfáticos entre as camadas do mesentério. No mesentério, a linfa atravessa sequencialmente três grupos de linfonodos (Figura 2.50): Linfonodos justaintestinais: localizados perto da parede intestinal Linfonodos mesentéricos: dispersos entre os arcos arteriais Linfonodos centrais superiores: localizados ao longo da parte proximal da AMS. Os vasos linfáticos eferentes dos linfonodos mesentéricos drenam para os linfonodos mesentéricos superiores. Os vasos linfáticos da parte terminal do íleo seguem o ramo ileal da artéria ileocólica até os linfonodos ileocólicos. A AMS e seus ramos são circundados por um plexo nervoso periarterial por meio do qual os nervos são conduzidos até as partes do intestino irrigadas por essa artéria (Figura 2.51). As fibras simpáticas nos nervos para o jejuno e o íleo originamse nos segmentos T8 a T10 da medula espinal e chegam ao plexo mesentérico superior por intermédio dos troncos simpáticos e nervos esplâncnicos (maior, menor e imo) torácicos abdominopélvicos. As fibras simpáticas pré-ganglionares fazem sinapse nos corpos celulares dos neurônios simpáticos pós-ganglionares nos gânglios celíaco e mesentérico superior (pré-vertebral). As fibras parassimpáticas nos nervos para o jejuno e íleo provêm dos troncos vagais posteriores. As fibras parassimpáticas pré-ganglionares fazem sinapse com os neurônios parassimpáticos pós-ganglionares nos plexos mioentérico e submucoso na parede intestinal (ver também “Resumo da inervação das vísceras abdominais”, mais adiante). A estimulação simpática reduz a atividade peristáltica e secretora do intestino e atua como um vasoconstritor, reduzindo ou interrompendo a digestão e disponibilizando sangue (e energia) para “fugir ou lutar”. A estimulação parassimpática aumenta a atividade peristáltica e secretora do intestino, restaurando o processo de digestão após uma reação simpática. O intestino delgado também tem fibras sensitivas (aferentes viscerais). O intestino é insensível à maioria dos estímulos dolorosos, inclusive incisão e queimadura; entretanto, é sensível à distensão que é percebida como cólica (dor abdominal espasmódica). IMAGENS Figura 2.42 Drenagem linfática e inervação do estômago e do intestino delgado. A. As setas indicam o sentido do fluxo linfático para os linfonodos. B. O estômago tem inervação parassimpática, pelos nervos vagos (NC X) via plexo esofágico, e simpática, via nervo esplâncnico maior (abdominopélvico), plexo celíaco e plexos periarteriais. Figura 2.43 Intestinos delgado e grosso. A. Observe as alças do intestino delgado in situ, circundadas nos três lados pelo intestino grosso e reveladas pelo rebatimento do omento maior. B. As alças do intestino delgado foram afastadas superiormente para mostrar o mesentério. C. Este desenho de orientação do sistema digestório mostra a posição geral e as relações dos intestinos. D. Irrigação sanguínea da região ileocecal. Figura 2.44 Duodeno, pâncreas e baço. A. Duodeno, pâncreas e baço, junto com sua irrigação sanguínea, são revelados pela retirada do estômago, colo transverso e peritônio. B. Face anterior do duodeno, pâncreas e vascularização relacionada. O duodeno é moldado ao redor da cabeça do pâncreas. C. Face posterior do duodeno e do pâncreas. A parte abdominal da aorta e a veia cava inferior ocupam a concavidade vertical posteriormente à cabeça do pâncreas e à terceira parte do duodeno. O processo uncinado é a extensão da cabeça do pâncreas que passa posteriormente aos vasos mesentéricos superiores. O ducto colédoco desce em uma fissura (aberta) na parte posterior da cabeça do pâncreas. VCI = veia cava inferior; VMS = veia mesentérica superior. Figura 2.45 Relações do duodeno. O duodeno segue um trajeto em formato de C ao redor da cabeça do pâncreas. VCI = veia cava inferior. Figura 2.46 Drenagem linfática e inervação do duodeno, pâncreas e baço. A proximidade desses órgãos resulta emcompartilhamento total ou parcial dos vasos sanguíneos, vasos linfáticos e vias nervosas. Figura 2.47 Jejuno e íleo. O jejuno começa na flexura duodenojejunal e o íleo termina no ceco. O termo combinado jejunoíleo é usado às vezes como expressão do fato de que não há linha externa nítida de demarcação entre o jejuno e o íleo. QSE = quadrante superior esquerdo; QID = quadrante inferior direito.
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