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Sp1 - Anatomia - Intestino Delgado

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Anatomia
Intestino delgado
O intestino delgado, formado pelo duodeno, jejuno e íleo
(Figura 2.43), é o principal local de absorção de nutrientes dos
alimentos ingeridos. Estende-se do piloro até a junção
ileocecal, onde o íleo une-se ao ceco (a primeira parte do
intestino grosso). A parte pilórica do estômago esvazia-se no
duodeno, sendo a admissão duodenal controlada pelo piloro.
DUODENO
O duodeno, a primeira e mais curta (25 cm) parte do intestino
delgado, também é a mais larga e mais fixa. O duodeno segue
um trajeto em formato de C ao redor da cabeça do pâncreas
(Figuras 2.43C e 2.44A e C); começa no piloro no lado direito
e termina na flexura (junção) duodenojejunal no lado
esquerdo (Figuras 2.44B e C). Essa junção ocorre
aproximadamente no nível da vértebra L II, 2 a 3 cm à
esquerda da linha mediana. A junção geralmente assume a
forma de um ângulo agudo, a flexura duodenojejunal. A maior
parte do duodeno está fixada pelo peritônio a estruturas na
parede posterior do abdome e é considerada parcialmente
retroperitoneal. O duodeno é dividido em quatro partes
(Figuras 2.44C e 2.45; Quadro 2.8):
 Parte superior (primeira): curta (aproximadamente
5 cm), situada anterolateralmente ao corpo da
vértebra L I
 Parte descendente (segunda): mais longa (7 a 10
cm), desce ao longo das faces direitas das vértebras
L I a L III
 Parte inferior (terceira): 6 a 8 cm de comprimento,
cruza a vértebra L III
 Parte ascendente (quarta): curta (5 cm), começa à
esquerda da vértebra L III e segue superiormente
até a margem superior da vértebra L II.
Os primeiros 2 cm da parte superior do duodeno,
imediatamente distais ao piloro, têm mesentério e são móveis.
Essa parte livre, chamada ampola (bulbo duodenal), tem uma
aparência diferente do restante do duodeno quando observada
radiologicamente usando-se meio de contraste (Figura 2.37C e
E). Os 3 cm distais da parte superior e as outras três partes do
duodeno não têm mesentério e são imóveis porque são
retroperitoneais. As principais relações do duodeno são
mostradas nas Figuras 2.44 e 2.45 e resumidas no Quadro 2.8.
A parte superior do duodeno ascende a partir do piloro e é
superposta pelo fígado e pela vesícula biliar. O peritônio
cobre sua face anterior, mas não há peritônio posteriormente,
com exceção da ampola. A parte proximal tem o ligamento
hepatoduodenal (parte do omento menor) fixado
superiormente e o omento maior fixado inferiormente (ver
Figura 2.26).
A parte descendente do duodeno segue inferiormente,
curvando-se ao redor da cabeça do pâncreas (Figuras 2.44 e
2.45; Quadro 2.8). Inicialmente, situa-se à direita da VCI e
paralela a ela. Os ductos colédoco e pancreático principal
entram em sua parede posteromedial. Esses ductos geralmente
se unem para formar a ampola hepatopancreática, que se abre
em uma eminência, chamada papila maior do duodeno,
localizada posteromedialmente na parte descendente do
duodeno. A parte descendente do duodeno é totalmente
retroperitoneal. A face anterior de seus terços proximal e
distal é coberta por peritônio; entretanto, o peritônio é
refletido de seu terço médio para formar o mesentério duplo
do colo transverso, o mesocolo transverso.
A parte inferior (horizontal) do duodeno segue
transversalmente para a esquerda, passando sobre a VCI, a
aorta e a vértebra L III. É cruzada pela artéria e veia
mesentéricas superiores e pela raiz do mesentério do jejuno e
íleo. Superiormente a ela está a cabeça do pâncreas e seu
processo uncinado. A face anterior da parte horizontal é
coberta por peritônio, exceto na parte em que é cruzada pelos
vasos mesentéricos superiores e pela raiz do mesentério.
Posteriormente, é separada da coluna vertebral pelo músculo
psoas maior direito, VCI, aorta e vasos testiculares ou
ováricos direitos.
A parte ascendente do duodeno segue superiormente e ao
longo do lado esquerdo da aorta para alcançar a margem
inferior do corpo do pâncreas. Aí, ela se curva anteriormente
para se unir ao jejuno na flexura duodenojejunal, sustentada
pela fixação de um músculo suspensor do duodeno (ligamento
de Treitz). Esse músculo é formado por uma alça de músculo
esquelético do diafragma e uma faixa fibromuscular de
músculo liso da terceira e quarta partes do duodeno. A
contração desse músculo alarga o ângulo da flexura
duodenojejunal, facilitando o movimento do conteúdo
intestinal. O músculo suspensor do duodeno passa
posteriormente ao pâncreas e à veia esplênica e anteriormente
à veia renal esquerda.
As artérias do duodeno originam-se do tronco celíaco e da
artéria mesentérica superior (Figura 2.44). O tronco celíaco,
por intermédio da artéria gastroduodenal e seu ramo, a artéria
pancreaticoduodenal superior, supre a parte do duodeno
proximal à entrada do ducto colédoco na parte descendente do
duodeno. A artéria mesentérica superior, por meio de seu
ramo, a artéria pancreaticoduodenal inferior, supre o duodeno
distal à entrada do ducto colédoco. As artérias
pancreaticoduodenais situam-se na curvatura entre o duodeno
e a cabeça do pâncreas e irrigam as duas estruturas. A
anastomose das artérias pancreaticoduodenais superior e
inferior (i. e., entre o tronco celíaco e a artéria mesentérica
superior) ocorre entre a entrada do ducto biliar (colédoco) e a
junção das partes descendente e inferior do duodeno. Aqui
ocorre uma importante transição na irrigação do sistema
digestório: na parte proximal, estendendo-se oralmente (em
direção à boca) até inclusive a parte abdominal do esôfago, o
sistema digestório é irrigado pelo tronco celíaco; na região
distal, estendendo-se aboralmente (afastando-se da boca) até a
flexura esquerda do colo, o sangue provém da AMS. A base
dessa transição na irrigação sanguínea é embriológica; esse é
o local da junção do intestino anterior com o intestino médio.
Anatomia
As veias do duodeno acompanham as artérias e drenam para a
veia porta, algumas diretamente e outras indiretamente, pelas
veias mesentérica superior e esplênica (Figura 2.41).
Os vasos linfáticos do duodeno acompanham as artérias. Os
vasos linfáticos anteriores drenam para os linfonodos
pancreaticoduodenais, localizados ao longo das artérias
pancreaticoduodenais superior e inferior, e para os linfonodos
pilóricos, situados ao longo da artéria gastroduodenal (Figura
2.46). Os vasos linfáticos posteriores seguem posteriormente à
cabeça do pâncreas e drenam para os linfonodos mesentéricos
superiores. Os vasos linfáticos eferentes dos linfonodos
duodenais drenam para os linfonodos celíacos.
Os nervos do duodeno derivam do nervo vago e dos nervos
esplâncnicos (abdominopélvicos) maior e menor por meio dos
plexos celíaco e mesentérico superior. Os nervos seguem para
o duodeno via plexos periarteriais que se estendem até as
artérias pancreaticoduodenais (ver também “Resumo da
inervação das vísceras abdominais”, mais adiante).
JEJUNO E ÍLEO
A segunda parte do intestino delgado, o jejuno, começa na
flexura duodenojejunal, onde o sistema digestório volta a ser
intraperitoneal. A terceira parte do intestino delgado, o íleo,
termina na junção ileocecal, a união da parte terminal do íleo e
o ceco (Figuras 2.43C e 2.47). Juntos, o jejuno e o íleo têm 6 a
7 m de comprimento, o jejuno representa cerca de dois quintos
e o íleo cerca de três quintos da parte intraperitoneal do
intestino delgado.
A maior parte do jejuno está situada no quadrante superior
esquerdo (QSE) do compartimento infracólico, ao passo que a
maior parte do íleo está no quadrante inferior direito (QID). A
parte terminal do íleo geralmente está na pelve, de onde
ascende, terminando na face medial do ceco. Embora não haja
uma linha de demarcação nítida entre o jejuno e o íleo, eles
têm características distintas, que são cirurgicamente
importantes (Figura 2.48B a E; Quadro 2.9).
O mesentério é uma prega de peritônio em forma de leque que
fixa o jejuno e o íleo à parede posterior do abdome (Figuras
2.43B e 2.48A). A origem ou raiz do mesentério (com
aproximadamente 15 cm de comprimento) tem direção
oblíqua, inferior e para a direita (Figura 2.49A). Estende-se da
flexura duodenojejunalno lado esquerdo da vértebra L II até a
junção ileocólica e a articulação sacroilíaca direita. O
comprimento médio do mesentério, desde a raiz até a margem
do intestino, é de 20 cm. A raiz do mesentério cruza
(sucessivamente) as partes ascendente e horizontal do
duodeno, parte abdominal da aorta, VCI, ureter direito,
músculo psoas maior direito e vasos testiculares ou ováricos
direitos. Entre as duas camadas do mesentério estão os vasos
mesentéricos superiores, linfonodos, uma quantidade variável
de gordura e nervos autônomos.
A artéria mesentérica superior (AMS) irriga o jejuno e o íleo
via artérias jejunais e ileais (Figura 2.49B). A AMS
geralmente origina-se da parte abdominal da aorta no nível da
vértebra L I, cerca de 1 cm inferior ao tronco celíaco, e segue
entre as camadas do mesentério, enviando 15 a 18 ramos para
o jejuno e o íleo (ver também Figuras 2.54 e 2.55). As artérias
se unem para formar alças ou arcos, chamados arcos arteriais,
que dão origem a artérias retas, denominadas vasos retos
(Figuras 2.48B e 2.49B).
A veia mesentérica superior drena o jejuno e o íleo (Figura
2.49B). Situa-se anteriormente e à direita da AMS na raiz do
mesentério (Figura 2.49A). A VMS termina posteriormente ao
colo do pâncreas, onde se une à veia esplênica para formar a
veia porta (Figura 2.44C).
Os vasos linfáticos especializados nas vilosidades intestinais
(pequenas projeções da túnica mucosa) que absorvem gordura
são denominados lactíferos. Eles drenam seu líquido leitoso
para os plexos linfáticos nas paredes do jejuno e do íleo.
Por sua vez, os vasos lactíferos drenam para os vasos
linfáticos entre as camadas do mesentério. No mesentério, a
linfa atravessa sequencialmente três grupos de linfonodos
(Figura 2.50):
 Linfonodos justaintestinais: localizados perto da
parede intestinal
 Linfonodos mesentéricos: dispersos entre os arcos
arteriais
 Linfonodos centrais superiores: localizados ao
longo da parte proximal da AMS.
Os vasos linfáticos eferentes dos linfonodos mesentéricos
drenam para os linfonodos mesentéricos superiores. Os vasos
linfáticos da parte terminal do íleo seguem o ramo ileal da
artéria ileocólica até os linfonodos ileocólicos.
A AMS e seus ramos são circundados por um plexo nervoso
periarterial por meio do qual os nervos são conduzidos até as
partes do intestino irrigadas por essa artéria (Figura 2.51). As
fibras simpáticas nos nervos para o jejuno e o íleo originamse
nos segmentos T8 a T10 da medula espinal e chegam ao plexo
mesentérico superior por intermédio dos troncos simpáticos e
nervos esplâncnicos (maior, menor e imo) torácicos
abdominopélvicos. As fibras simpáticas pré-ganglionares
fazem sinapse nos corpos celulares dos neurônios simpáticos
pós-ganglionares nos gânglios celíaco e mesentérico superior
(pré-vertebral). As fibras parassimpáticas nos nervos para o
jejuno e íleo provêm dos troncos vagais posteriores. As fibras
parassimpáticas pré-ganglionares fazem sinapse com os
neurônios parassimpáticos pós-ganglionares nos plexos
mioentérico e submucoso na parede intestinal (ver também
“Resumo da inervação das vísceras abdominais”, mais
adiante).
A estimulação simpática reduz a atividade peristáltica e
secretora do intestino e atua como um vasoconstritor,
reduzindo ou interrompendo a digestão e disponibilizando
sangue (e energia) para “fugir ou lutar”. A estimulação
parassimpática aumenta a atividade peristáltica e secretora do
intestino, restaurando o processo de digestão após uma reação
simpática. O intestino delgado também tem fibras sensitivas
(aferentes viscerais). O intestino é insensível à maioria dos
estímulos dolorosos, inclusive incisão e queimadura;
entretanto, é sensível à distensão que é percebida como cólica
(dor abdominal espasmódica).
IMAGENS
Figura 2.42 Drenagem linfática e inervação do estômago e do intestino delgado. A. As setas indicam o sentido do fluxo linfático
para os linfonodos. B. O estômago tem inervação parassimpática, pelos nervos vagos (NC X) via plexo esofágico, e simpática, via
nervo esplâncnico maior (abdominopélvico), plexo celíaco e plexos periarteriais.
Figura 2.43 Intestinos delgado e grosso. A. Observe as alças do intestino delgado in situ, circundadas nos três lados pelo intestino
grosso e reveladas pelo rebatimento do omento maior. B. As alças do intestino delgado foram afastadas superiormente para
mostrar o mesentério. C. Este desenho de orientação do sistema digestório mostra a posição geral e as relações dos intestinos. D.
Irrigação sanguínea da região ileocecal.
Figura 2.44 Duodeno, pâncreas e baço. A. Duodeno, pâncreas e baço, junto com sua irrigação sanguínea, são revelados pela
retirada do estômago, colo transverso e peritônio. B. Face anterior do duodeno, pâncreas e vascularização relacionada. O duodeno
é moldado ao redor da cabeça do pâncreas. C. Face posterior do duodeno e do pâncreas. A parte abdominal da aorta e a veia cava
inferior ocupam a concavidade vertical posteriormente à cabeça do pâncreas e à terceira parte do duodeno. O processo uncinado é
a extensão da cabeça do pâncreas que passa posteriormente aos vasos mesentéricos superiores. O ducto colédoco desce em uma
fissura (aberta) na parte posterior da cabeça do pâncreas. VCI = veia cava inferior; VMS = veia mesentérica superior.
Figura 2.45 Relações do duodeno. O duodeno segue um trajeto em formato de C ao redor da cabeça do pâncreas. VCI = veia cava
inferior.
Figura 2.46 Drenagem linfática e inervação do duodeno, pâncreas e baço. A proximidade desses órgãos resulta
emcompartilhamento total ou parcial dos vasos sanguíneos, vasos linfáticos e vias nervosas.
Figura 2.47 Jejuno e íleo. O jejuno começa na flexura duodenojejunal e o íleo termina no ceco. O termo combinado jejunoíleo é
usado às vezes como expressão do fato de que não há linha externa nítida de demarcação entre o jejuno e o íleo. QSE = quadrante
superior esquerdo; QID = quadrante inferior direito.

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