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Laísa Dinelli Schiaveto Patologia do Trato Genital Masculino INTRODUÇÃO Pênis MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS HIPOSPADIAS E EPISPADIAS A malformação do sulco uretral e do canal uretral pode criar aberturas anormais na superfície ventral do pênis (hipospadias) ou na superfície dorsal (epispadias). Estas podem estar associadas a uma falha na descida normal dos testículos e malformações do trato urinário. Esses defeitos uretrais podem ter importância clínica, porque a abertura anormal frequentemente é estenosada, resultando em uma obstrução do trato urinário e num maior risco de infecções ascendentes do trato urinário. Ainda, quando situados próximos à base do pênis, a ejaculação normal e a inseminação estão dificultadas e podem ser um causa de esterilidade. Obs.: A malformação mais comum é a hipospadia, ocorrendo em aproximadamente um a cada 300 nascidos vivos do sexo masculino. FIMOSE Ocorre quando o orifício do prepúcio (pele retrátil que encobre a cabeça do pênis – glande) é muito pequeno para permitir sua retração normal. Pode resultar de desenvolvimento anômalo, mas frequentemente é resultado de ataques repetidos de infecção que provocam a cicatrização do anel prepucial. É importante porque interfere com a limpeza e permite o acúmulo de secreções e detritos sob o prepúcio, favorecendo o desenvolvimento de infecções secundárias e, possivelmente carcinoma. INFLAMAÇÃO Quase invariavelmente envolvem a glande e o prepúcio. Incluem uma variedade de infecções específicas e inespecíficas. Infecções Específicas: Sífilis, gonorreia, cancroide, granuloma inguinal, linfopatia venérea e herpes genital (transmitidas sexualmente). Infecções Inespecíficas: Balanopostite. BALANOPOSTITE Refere-se a infecção da glande e do prepúcio causada por uma grande variedade de organismos. Entre os agentes mais comuns estão: Candida albicans, bactérias anaeróbicas, Gardnerella e bactérias piogênicas. A maioria dos casos ocorre como consequência da higiene local insatisfatória em homens não circuncidados, nos quais o acúmulo de células epiteliais descamadas, suor e resíduos – esmegma – age como irritante local. A persistência leva a uma cicatrização inflamatória, sendo uma causa comum de fimose. Laísa Dinelli Schiaveto TUMORES TUMORES BENIGNOS 1) CONDILOMA ACUMINADO Trata-se de uma verruga benigna sexualmente transmissível, causada pelo papilomavírus humano (HPV), principalmente os tipos 6 e 11. Pode ocorrer em qualquer superfície cutâneo-mucosa úmida da genitália externa em qualquer sexo. MORFOLOGIA No pênis, ocorrem mais frequentemente próximo ao sulco coronal e na superfície interna do prepúcio. Consistem em excrescências papilares vermelhas únicas ou múltiplas, sésseis ou pediculadas, que podem ter vários milímetros de diâmetro. Histologicamente, um estroma de tecido conjuntivo ramificado, viloso ou papilar está recoberto por um epitélio que pode apresentar hiperceratose superficial considerável e espessamento da epiderme subjacente (acantose). Ainda, a maturação organizada normal das células epiteliais está preservada e a displasia não é evidente. Observa-se vacuolização citoplasmática das células escamosas (coilocitose), característica da infecção por HPV. Os condilomas acuminados tendem a recorrer, porém apenas raramente progridem para carcinoma in situ ou invasivos. 2) DOENÇA DE PEYRONIE Resulta em bandas fibrosas que envolvem o corpo cavernoso do pênis. Clinicamente, a lesão resulta em curvatura peniana e dor durante a relação sexual. Obs.: Alguns classificam como uma variante de fibromatose. TUMORES MALIGNOS 1) CARCINOMA IN SITU (CIS) Existem duas lesões que exibem aspectos histológicos de CIS: Doença de Bowen e Papulose Bowenoide. Ambas estão fortemente associadas à infecção por HPV de alto risco, principalmente o tipo 16. DOENÇA DE BOWEN Ocorre na região genital de homens e mulheres, geralmente em indivíduos acima de 35 anos. Em homens, tende a envolver a pele do corpo peniano e o escroto. Aparece como uma placa opaca, branco- acinzentada, espessada e solitária. Pode, também, se manifestar na glande e no prepúcio como placas Laísa Dinelli Schiaveto vermelho-brilhantes, únicas ou múltiplas, algumas vezes aveludadas. Histologicamente, a epiderme mostra-se hiperproliferativa, contendo numerosas mitoses, algumas atípicas. Essas células são acentuadamente diplásicas, com grandes núcleos hipercromáticos e não exibem maturação bem arranjada. Entretanto, a borda dermoepidérmica está bem delineada por uma membrana basal intacta. Esta doença se transforma em carcinoma escamoso infiltrante em aproximadamente 10% dos pacientes, normalmente ao longo de um período de muitos anos. PAPULOSE BOWENOIDE Ocorre em adultos sexualmente ativos. Caracteriza-se pela idade mais nova dos pacientes e pela presença de múltiplas lesões papulares marrom-avermelhadas. Apesar de ser indistinguível histologicamente da doença de Bowen e também estar relacionada ao HPV tipo 16, ela nunca progride para um carcinoma invasivo e, em muitos casos, regride espontaneamente. 2) CARCINOMA INVASIVO O carcinoma escamoso do pênis está associado à falta de higiene genital e com a infecção por HPV de alto risco (tipos 16 e 18), sendo geralmente encontrados em pacientes com idades entre 40 e 70 anos. A circuncisão confere proteção e, consequentemente, esse câncer é mais comum em populações nas quais a circuncisão não é praticada. Acredita-se que esta reduza a exposição a carcinógenos que possam estar concentrados no esmegma e diminua a probabilidade de infecção por tipos potencialmente oncogênicos de HPV. Obs.: O tabagismo eleva o risco de desenvolver câncer de pênis. MORFOLOGIA Geralmente, começa na glande ou na superfície interna do prepúcio, próximo ao sulco coronal. Existem dois padrões que podem ser observados: papilar e plano. Lesões Papilares: Simulam o condiloma acuminado e podem produzir uma massa vegetante com aspecto de couve-flor. Lesões Planas: Aparecem como áreas de espessamento epitelial com tonalidade acinzentada e formação de fissuras das superfície da mucosa. Com a progressão, uma pápula ulcerada se desenvolve. Histologicamente, ambas as lesões representam carcinomas escamosos com graus variáveis de diferenciação. O carcinoma verrucoso é uma variante bem diferenciada exofítica do carcinoma escamoso, que é localmente invasiva mas raramente gera metástase. Outros subtipos menos comuns incluem as variantes basaloide, verrucosa e papilar. ASPECTOS CLÍNICOS Trata-se de uma lesão localmente infiltrativa, de crescimento lento, que frequentemente já estava presente um ano ou mais antes de chegar à atenção do médico. As lesões são indolores até que elas sofram ulceração e infecção secundárias. As metástases para linfonodos inguinais podem ocorrem em estágios iniciais, porém a disseminação difusão é extremamente incomum até que a lesão esteja muito avançada. O prognóstico está relacionado ao estágio do tumor. Sem a disseminação para os linfonodos, a taxa de sobrevida em 5 anos é de 66%, enquanto a metástase para os linfonodos traz uma taxa de sobrevida de 27% em 5 anos. Laísa Dinelli Schiaveto Testículo e Epidídimo MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS Com exceção dos testículos não descidos (criptorquidia), anomalias congênitas são extremamente raras e incluem a ausência de um ou dois testículos e a fusão dos testículos (sinorquia). CRIPTORQUIDIA Trata-se de uma falha completa ou parcial dos testículos intra-abdominais em descer para dentro da bolsa escrotal. Está associada com disfunção testicular e um risco aumentado de câncer testicular. É encontrada em aproximadamente 1% dos meninos de um ano de idade. Geralmente ocorrer como anomalia isolada, mas pode estar acompanha por outras malformações do trato geniturinário (ex.: hipospadias).A descida testicular ocorre em duas fases morfológica e hormonalmente distintas: 1º Fase Transabdominal: O testículo vem ficar situado no abdome inferior ou na borda pélvica. Acredita-se que esta seja controlada pela substância inibidora mülleriana. 2º Fase Inguinoescrotal: Os testículos descem pelo canal inguinal até a bolsa escrotal. Esta é dependente de andrógenos e possivelmente mediada pela liberação induzida por andrógenos do peptídeo relacionado ao gene de calcitonina, a partir do nervo genitofemoral. Embora os testículos possam ficar presos em qualquer lugar durante seu trajeto de descida, o local mais comum é no canal inguinal. Já, a parada testicular dentro do abdome é incomum, representando aproximadamente 5 a 10% dos casos. MORFOLOGIA Na maioria das vezes, é unilateral, sendo bilateral em 25% dos pacientes. As alterações histológicas começam precocemente aos 2 anos de idade, sendo caracterizadas por uma parada no desenvolvimento de célula germinativa associado a uma hialinização acentuada e espessamento da membrana basal dos túbulos espermáticos. Como esperado com a atrofia tubular progressiva, o testículo criptorquídico tem tamanho pequeno e consistência firme como resultado de alterações fibróticas. Obs.: Alterações histológicas similares podem ser vistas no testículo contralateral (descido) em homens com criptorquidia unilateral, sugerindo que esta doença é um marcados de algum defeito intrínseco no desenvolvimento ou função testicular. ASPECTOS CLÍNICOS Esta malformação congênita é completamente assintomática e chama atenção quando se descobre que o saco escrotal está vazio. Consequências: (1) esterilidade; (2) exposição a trauma e lesões por esmagamento, quando o testículo está situado no canal inguinal; (3) hérnia inguinal em 10 a 20% dos casos; (4) maior risco de desenvolvimento de câncer testicular. Durante o primeiro ano de vida, a maioria dos testículos criptorquídicos inguinais desce espontaneamente para o escroto. Os que permanecem sem descer requerem correção cirúrgica, de preferência antes do estabelecimento de deterioração histológica ao redor dos 2 anos de idade. A orquidopexia (colocação na bolsa escrotal) não garante fertilidade. Além disso, ainda não se sabe em que extensão o risco de câncer é reduzido após a realização desta. Obs.: O câncer também podem se desenvolver no testículo contralateral normalmente descido, apoiando ainda mais a ideia de que a criptorquidia sinaliza a presença de um defeito no desenvolvimento testicular e na diferenciação celular. Laísa Dinelli Schiaveto ALTERAÇÕES REGRESSIVAS ATROFIA E DIMINUIÇÃO DA FERTILIDADE A atrofia testicular pode ser causada devido à várias situações, incluindo: • Estreitamento aterosclerótico progressivo do suprimento sanguíneos na idade avançada; • Estágio final de uma orquite inflamatória; • Criptorquidia; • Hipopituitarismo; • Desnutrição generaliza ou caquexia; • Irradiação; • Administração prolongada de antiandrogênicos (tratamento para carcinoma de próstata avançado); • Atrofia por exaustão, podendo seguir uma estimulação persistente por altos níveis de hormônios foliculoestimulante hipofisário. Além disso, ocasionalmente ocorre como falha primária de origem genética, como na Síndrome de Klinefelter. à As alterações macro e microscópicas, seguem o padrão para criptorquidia. INFLAMAÇÃO São mais comuns no epidídimo do que no testículo. Sendo que a gonorreia e a tuberculose surgem no epidídimo, enquanto a sífilis afeta primeiramente o testículo. EPIDIDIMITE E ORQUITE INESPECÍFICAS Estão comumente relacionadas a infecções do trato urinário (ex.: cistite, uretrite e prostatite) que atingem o epidídimo e o testículo pelo ducto deferente ou pelos vaso linfáticos do cordão espermático. Destaca-se que a causa da epididimite varia com a idade do paciente, então: • Crianças – anormalidade geniturinária e infecção por bastonetes gram-negativos; • Homem com menos de 35 anos (sexualmente ativos) – Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae; • Homens acima de 35 anos – E. coli e Pseudomonas. MORFOLOGIA A invasão bacterina induz a uma inflamação aguda inespecífica, caracterizada por congestão, edema e infiltração por neutrófilos, macrófagos e linfócitos. Embora a infecção permaneça mais ou menos limitada ao tecido conjuntivo intersticial no estágio inicial, rapidamente se estende para envolver os túbulos, podendo progredir para formação franca de abscesso ou necrose supurativa completa de todo epidídimo. Geralmente, após ter envolvido o epidídimo, a infecção se estende para o testículo, despertando uma reação inflamatória semelhante. Esse envolvimento frequentemente é seguido por cicatrização fibrótica, que em muitos casos leva à esterilidade. ORQUITE GRANULOMATOSA Surge na meia-idade como uma massa testicular moderadamente macia, de início súbito, algumas vezes associada à febre. Possui importância significativa, pois pode aparecer de forma traiçoeira como uma massa testicular indolor que mimetiza um tumor testicular. Histologicamente, é caraterizada por granulomas restritos aos túbulos espermáticos. Obs.: Apesar da suspeita de uma base autoimune, a causa dessas lesões permanece desconhecida. INFLAMAÇÕES ESPECÍFICAS 1) GONORREIA Quando negligenciada, a extensão da infecção gonocócica da uretra para a próstata, vesículas seminais e para o epidídimo costuma ser comum. Esta pode também se disseminar para o testículo e produzir orquite supurativa. Em casos graves, abscessos do epidídimo podem se desenvolver, levando a grande destruição e cicatrizes. Laísa Dinelli Schiaveto 2) CAXUMBA É uma doença viral sistêmica que afeta mais comumente crianças em idade escolar, sendo que o envolvimento testicular é extremamente raro. No entanto, em homens após a puberdade, a orquite ocorre em 20 a 30% do casos. Na maioria das vezes, uma orquite intersticial aguda se desenvolve aproximadamente 1 semana após o início da tumefação da glândula parótida. 3) TUBERCULOSE Quase invariavelmente começa no epidídimo, podendo se disseminar para o testículo. A infecção inicia as reações morfológicas clássicas de inflamação granulomatosa caseosa. 4) SÍFILIS Tanto o testículo como o epidídimo podem ser afetado na sífilis congênita e na sífilis adquirida. No entanto, quase invariavelmente o testículo é envolvimento inicialmente, sendo que, na maioria das vezes, o epidídimo é poupado por completo. O padrão morfológico da reação assume duas formas: (1) produção de gomas ou (2) inflamação intersticial difusa que produz a marca histológica de infecções sifilíticas, endarterite oblirante envolta por denso agregado de linfócitos e plasmócitos. DOENÇAS VASCULARES TORÇÃO A torção do cordão espermático tipicamente interrompe a drenagem venosa do testículo. Se não tratada, frequentemente leva ao infarto testicular e, portanto, representa uma das poucas verdadeiras emergências urológicas. Ainda, as artérias de paredes espessas permanecem patentes, produzindo congestão vascular intensa seguida por infarto hemorrágico. Existem duas situações nas quais a torção testicular pode ocorrer: • Torção Neonatal: Ocorre dentro do útero ou pouco após o nascimento; • Torção em Adultos: Ocorre tipicamente na adolescência e se apresenta com dor testicular de início súbito. Frequentemente, ocorre sem qualquer lesão desencadeante, podendo ocorrer até mesmo durante o sono. Em contraste com a neonatal, a torção em adultos resulta de um defeito anatômico bilateral que leva ao aumento da mobilidade dos testículos (deformidade em badalo de sino). Se o testículo for distorcido manualmente dentro de aproximadamente 6 horas após o início, existe uma boa chance de que ele permaneça viável. Para prevenir a recorrênciacatastrófica no testículo contralateral, o testículo não afetado pela torção é cirurgicamente fixado ao escroto (orquidopexia). MORFOLOGIA Dependendo da duração, as alterações morfológicas variam desde uma congestão intensa a hemorragia generalizada, até infarto testicular. Em estágios tardios, o testículo aumenta acentuadamente de tamanho e mostra-se inteiramente formado por tecido hemorrágico, mole e necrótico. TUMORES DO CORDÃO ESPERMÁTICO LIPOMAS São lesões comuns que envolvem o cordão espermático proximal, sendo identificados no momento de reparo de hérnia inguinal. Obs.: Muitas dessas lesões provavelmente representam um tecido adiposo retroperitoneal que foi puxado para o canal inguinal juntamente com o saco herniático, e não sendo uma neoplasia verdadeira. Laísa Dinelli Schiaveto TUMORES PARATESTICULARES TUMOR ADENOMATOIDE Trata-se de um tumor benigno, de origem mesotelial. Geralmente, consiste em nódulos pequenos, ocorrendo tipicamente próximo ao polo superior do epidídimo, sendo bem circunscritos. No entanto, microscopicamente, podem ser minimamente invasivos para o testículo adjacente. A importância dessa lesão é que este é um dos poucos tumores benignos que ocorrem próximos ao testículo. Quanto mais cedo a identificação da natureza dessa lesão, a excisão local do tumor pode poupar o paciente de uma orquiectomia. RABDOMIOSSARCOMA E LIPOSSARCOMA São tumores malignos. Sendo que os rabdomiossarcomas são frequentes em crianças, enquanto, os lipossarcomas são frequentes em adultos. TUMORES TESTICULARES Englobam uma grande variedade de tipos anatômicos e podem ser divididas em duas categorias principais: (1) tumores de células germinativas (95%) e (II) tumores do estroma gonadal e dos cordões sexuais. A maioria dos tumores de células germinativas consistem em tipos de câncer agressivos capazes de disseminação ampla e rápida, embora a maioria possa ser curada com a terapia atual. Já, os tumores do estroma gonadal e do cordão sexual geralmente são benignos. TUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS Na faixa etária entre 15 e 34 anos, constituem o mais comum tipo de tumor em homens, causando aproximadamente 10% de todas as mortes por câncer. Destaca-se que existe um aumento mundial na incidência desses tumores nos últimos anos, mas ainda não se sabe o motivo exato. FATORES AMBIENTAIS Estes estão associados a um espectro de distúrbios coletivamente conhecidos como Síndrome de Disgenesia Testicular (SDT), sendo que os componentes incluem criptorquidia, hipospadia e qualidade pobre do esperma. Acredita-se que essas condições são aumentadas pela exposição intrauterina a pesticidas e estrógenos não esteroides. Obs.: A mais importante associação é a criptorquidia, a qual é observada em aproximadamente 10% dos casos de tumores de células germinativas testiculares. FATORES GENÉTICOS Existe uma forte predisposição familiar; sendo assim o risco de desenvolvimento é quatro vezes maior em pais ou filhos de indivíduos afetados e de oito a dez vezes em irmãos. Vários loci genéticos têm sido associados ao risco familiar para esse tipo de tumor, incluindo os genes que codificam o ligante para o receptor de tirosina- cinase KIT e BAK, os quais são importantes indutores de morte celular por apoptose. CLASSIFICAÇÃO Tumores Seminomatosos: São compostos por células que lembram as células germinativas primordiais ou os gonócitos primordiais. Tumores Não Seminomatosos: Podem ser compostos por células não diferenciadas que lembram células-tronco embrionárias, como no caso do carcinoma embrionário. Porém, as células malignas podem se diferenciar em várias linhagem, gerando tumores de saco vitelino, coriocarcinomas e teratomas. Obs.: Os tumores de células germinativas podem apresentar um único componente tecidual, mas em aproximadamente 60% do casos, os tumores apresentam misturas de componentes seminomatosos e não seminomatosos e múltiplos tecidos. Laísa Dinelli Schiaveto PATOGENIA A maioria se origina de uma lesão denominada neoplasia de células germinativas intratubulares (ITGCN), com exceção dos tumores pediátricos do saco vitelino e teratomas, e seminomas espermatocísticos em adultos. Acredita-se que a ITGCN surja na vida intrauterina e permaneça dormente até a puberdade, progredindo depois para seminomas ou tumores não seminomatosos. Esta lesão consiste em células germinativas primordiais atípicas com núcleos grandes e citoplasma claro, que têm aproximadamente o dobro do tamanho das células germinativas normais. Essas células retêm a expressão dos fatores de transcrição OCT3/4 e NANOG, que são importantes na manutenção das células-tronco pluripotenciais. Ainda, a ITGCN compartilha algumas alterações genéticas que são encontradas em tumores de células germinativas, como: a duplicação do braço curto do cromossomo 12 (12p) na forma de um isocromossomo i(12p); e mutações ativadoras do gene que codifica o receptor tirosina-cinase KIT, que pode estar presente em seminomas. Aproximadamente 50% dos indivíduos com ITGCN desenvolvem tumores de células germinativas invasivos dentro de 5 anos após o diagnostico, e pode ser que praticamente todos os pacientes com ITGCN eventualmente desenvolvam tumores invasivos. ESTÁDIOS CLÍNICOS Estádio I: Tumor confinado ao testículo, epidídimo ou cordão espermático; Estádio II: Disseminação a distância confinada aos linfonodos retroperitoneais, abaixo do diafragma; Estádio III: Metástases além dos linfonodos retroperitoneais ou acima do diafragma. 1) SEMINOMA TÍPICO É o tipo mais comum de tumor de células germinativas, representando aproximadamente 50% desses tumores. Ocorre na terceira década de vida. São caracterizados pela presença de um isocromossomo 12p e expressam OCT3/4 e NANOG. Ainda, 25% desses apresentam mutações ativadores de KIT. MORFOLOGIA Produzem massas volumosas, algumas vezes correspondendo a 10 vezes o tamanho de um testículo normal. Possui superfície de corte lobulada, cinza- esbranquiçada, homogênea, geralmente isenta de hemorragia ou necrose. Geralmente a túnica albugínea não está infiltrada, mas, ocasionalmente, ocorre extensão para o epidídimo, cordão espermático ou bolsa escrotal. Microscopicamente, é composto por lençóis de células uniformes, divididos por finos septos de tecido fibroso, contento infiltrado linfocítico, formando lóbulos pouco delimitados. A célula do seminoma típico é grande, redonda a poliédrica, possuindo uma membrana celular nítida, citoplasma claro ou de aspecto hidrópico, e um núcleo central volumoso com um ou dois nucléolos proeminente. Laísa Dinelli Schiaveto Ainda, aproximadamente 15% contêm sinciciotrofoblasto. Podendo, também, ser acompanhados por uma reação granulomatosa pouco definida. 2) SEMINOMA ESPERMATOCÍTICO Trata-se de um tumor raro, representando 1 a 2% de todas as neoplasias de células germinativas testiculares. Possui crescimento lento, não produzindo metástases e, assim, tendo um prognóstico excelente. Afeta predominantemente homens mais velhos (mais de 65 anos). MORFOLOGIA Tende a apresentar uma superfície de corte mole, acinzentada e pálida, que algumas vezes revela cistos mucoides. Contêm três populações celulares, todas misturadas: (1) células de tamanho médios, que são as mais numerosas, cometendo um núcleo arredondado e citoplasma eosinofílico; (2) células menores com uma fina borda de citoplasma eosinófilo semelhantes aos espermatócitos secundários; (3) células gigantes dispersas, uni ou multinucleadas. Ainda, possui, em algumas células de tamanho intermediário, cromatina em espirema. 3) CARCINOMA EMBRIONÁRIO Ocorre principalmente na faixa etária entre 20 e 3º anos, sendo estes mais agressivos que os seminomas. MORFOLOGIA É menor que o seminoma e não substitui otestículo inteiro. Frequentemente, ocorre a extensão da túnica albugínea par o epidídimo ou para o cordão. Na superfície de corte, o tumor é variegado, com margens pouco demarcadas, e com pontilhado por focos de hemorragia ou necrose. Histologicamente, as células crescem em padrão ao violar ou tubular, algumas vezes formando convoluções papilares. Ainda, lesões mais indiferenciadas podem exibir lençóis celulares. As células neoplásicas possuem um aspecto epitelial, são grandes e anaplásicas e possuem núcleos hipercromáticos com nucléolos proeminentes. Compartilham alguns marcadores, como OCT3/4, PLAP e CD30. 4) TUMOR DO SACO VITELINO Também é conhecido como tumor do seio endodérmico. Possui importância significativa, pois é o mais comum em lactentes e crianças até 3 anos de idade, apresentando um prognóstico muito bom. No entanto, em adultos, a forma pura desse tumor é rara; sendo, então, frequentemente encontrado com carcinoma embrionário. MORFOLOGIA Não são encapsulados e apresentam um aspecto mucinoso, branco-amarelado, homogêneo. São compostos por uma trama rendada (reticular) de células cuboides ou aplanadas de tamanho médio. Além disso, estruturas papilares, cordões sólidos de células e uma enorme variedade de outros padrões menos comuns podem ser encontrados. Em aproximadamente 50% desses tumores, são vistas estruturas semelhantes aos seios endodérmicos (corpos de Schiller-Duval), os quais consistem em um agrupamento mesodérmico com um capilar central envolto por camadas de células viscerais e parietais semelhantes a glomérulos primitivos. A presença de AFP (alfa-fetoproteína) nas células tumorais é altamente característica e destaca sua semelhança com células do saco vitelino. Laísa Dinelli Schiaveto 5) CORIOCARCINOMA É uma forma altamente maligna. Em sua forma pura, este é raro, constituindo menos de 1% de todos os tumores de células germinativas. MORFOLOGIA Frequentemente não causam aumento testicular e são detectados como um pequeno nódulo palpável. Tipicamente, são pequenos, sendo raramente maiores que 5 cm de diâmetro. A hemorragia e necrose são extremamente comuns. Histologicamente, contêm dois tipos celulares: (1) sinciciotrofoblasto, que são células grandes, multinucleadas, com abundante citoplasma vacuolado, eosinófilo, contendo HCG; e (2) citotrofoblasto, que são células mais regulares e tendem a ser poligonais, com bordas nítidas e citoplasma claro, crescendo em cordões ou massas, possuindo um núcleo único, razoavelmente uniformes. 6) TERATOMA Trata-se de tumores testiculares que apresentam vários componentes celulares ou organoides reminiscentes dos derivados normais de mais de uma camada germinativa. Podem ocorrer em qualquer idade desde a infância até a idade adulta; sendo que, em lactentes e crianças, as formas puras são mais comuns, enquanto, em adultos, estes são raros, constituindo 2 a 3% dos tumores de células germinativas. Já, a frequência de teratomas mesclados com outros tumores de células germinativas corresponde a aproximadamente 45%. MORFOLOGIA São grandes, variando de 5 a 10 cm de diâmetro. Quando composto por vários tecidos, o aspecto é heterogêneo, com área solidas, algumas vezes, cartilaginosas e áreas císticas. Obs.: Hemorragia e necrose indicam combinação com carcinoma embrionário, coriocarcinoma ou ambos. Os teratomas são compostos por uma confusa coleção heterogênea de células diferenciadas ou estruturas organoides, como tecido neural, feixes musculares, ilhas de cartilagem, agrupamentos de epitélio escamoso, estruturas que lembram glândula tireoide, epitélio brônquico ou bronquiolar e partes da parede intestinal ou substância cerebral, todos em meio a um estroma fibroso ou mixoide. Ainda, os elementos podem ser maduros (lembrando os diversos tecidos adultos) ou imaturos (compartilhando características histológicas com o tecido fetal ou embrionário). à Em crianças, os teratomas maduros diferenciados geralmente seguem curso benigno. Já, em homens após a puberdade, todos os teratomas são considerados malignos, capazes de comportamento metastático, independentemente de os elementos serem maduros ou imaturos. 7) TUMORES MISTOS Aproximadamente 60% dos tumores testiculares são compostos por mais de um padrão “puro”. Os mais comuns incluem: • Teratomas, carcinomas embrionários e tumores do saco vitelino; Laísa Dinelli Schiaveto • Seminoma com carcinoma embrionário; • Carcinoma embrionário com teratoma (teratocarcinoma). Na maioria dos casos, o prognóstico é gravado pela presença de um elemento mais agressivo. TUMORES DO CORDÃO SEXUAL-ESTROMA GONADAL São subclassificados com base em sua histogênese e diferenciação, 1) TUMORES DE CÉLULAS DE LEYDIG São importantes, pois elaboram andrógenos e, em alguns casos, andrógenos, estrógenos e até mesmo corticoides. Podem surgir em qualquer idade, embora a maioria dos casos ocorra entre 20 e 60 anos. A forma comum de apresentação é através da tumefação testicular, porém, em alguns casos, ginecomastia pode ser o primeiro sintoma. Já, em crianças, os efeitos hormonais, primeiramente manifestados são precocidade sexual. Aproximadamente 10% dos tumores em adultos são invasivos e produzem metástases. Contudo, a maior parte é benigna. MORFOLOGIA Formam nódulos circunscritos, geralmente com menos de 5 cm de diâmetro. Possuem uma característica de corte homogênea, marrom-dourada. Histologicamente, as células de Leydig neoplásicas têm uma aparência que é semelhante à das células de Leydig normais. Elas são grandes, redondas ou poligonais e possuem um abundante citoplasma eosinófilo granular com um núcleo central redondo. O citoplasma frequentemente contém gotículas lipídicas, vacúolos ou pigmento de lipofuscina, e, mais caracteristicamente, cristaloides de Reinke, que são vistos em aproximadamente 25% dos tumores. 2) TUMORES DE CÉLULAS DE SERTOLI É hormonalmente silenciosa e se apresenta como uma massa testicular, aparecendo com nódulos pequenos, firmes, com uma superfície de corte de branco- acinzentada a amarelada, homogênea. Histologicamante, as células tumorais estão organizadas em trabéculas nítidas que tendem a formar estruturas cordonais e túbulos. A maioria desses tumores é benigna, mas aproximadamente 10% seguem um curso maligno. GONADOBLASTOMA São neoplasias raras constituídas por uma mistura de células germinativas e elementos do estroma gonadal, que quase sempre surgem nas gônadas com alguma forma de disgenesia testicular. Em alguns casos, torna-se maligno, originando um seminoma. LINFOMA TESTICULAR Linfomas não Hodgkin agressivos representam 5% das neoplasias testiculares e são a forma mais comum de neoplasias testiculares em homens acima de 60 anos de idade. Estes possuem maior propensão de envolvimento do sistema nervoso central. E, na maioria dos casos, a doença já está disseminada no momento da detecção. Os tipos mais comuns, em ordem decrescente de frequência, são: • Linfoma difuso de células B grandes • Linfoma de Burkitt • Linfoma de células NK/T extranodal positivo para EBV LESÕES DIVERSAS DA TÚNICA VAGINAL A túnica vaginal é uma superfície revestida por mesotélio exterior ao testículo. Laísa Dinelli Schiaveto HIDROCELE Ocorre quando há o acúmulo de líquido seroso, causando aumento considerável da bolsa escrotal. Geralmente, é possível definir o aspecto claro e translucido do líquido contidos. Frequentemente são revestidas por células mesoteliais. HEMATOCELE Indica a presença de sangue na túnica vaginal. Trata-se de uma condição incomum, geralmente encontrada após trauma ou torção testicular ou em indivíduos com distúrbios hemorrágicos sistêmicos. QUILOCELE Indica o acúmulo de linfa na túnica, sendo quase sempre encontrada em pacientes com elefantíase que apresentamobstrução linfática grave e difusa causada, por exemplo, na filariose. ESPERMATOCELE Indica um pequeno acúmulo cístico de sêmen nos ductos eferentes dilatados ou ductos da rete testis. VARICOCELE Representa uma veia dilatada no cordão espermático. Podem ser assintomáticas. Esta possui significativa importância, pois, em alguns casos, foi considerada como uma fator que contribui para infertilidade. Podem ser corrigidas por cirurgia. Próstata A próstata é um órgão retroperitoneal que envolve o colo da bexiga e a uretra, não possuindo uma cápsula distinta. Pesa, no adulto normal, cerca de 20g. O parênquima prostático pode ser dividido em 4 zonas biológicas e anatomicamente distintas: (1) zona periférica, (2) zona central; (3) zona transicional, e (4) zona periuretral. Histologicamente, é composta por glândulas revestidas por duas camadas de células: uma camada basal de epitélio cuboide baixa coberta por uma camada de células secretoras colunares. Essas glândulas são separadas por um estroma fibromuscular abundante. Em muitas áreas existem pequenas dobras papilares do epitélio. Os andrógenos testiculares controlam o crescimento e a sobrevida das células prostáticas. A castração provoca atrofia da próstata causada por apoptose difusa. INFLAMAÇÃO PROSTATITE BACTERIANA AGUDA Resulta, tipicamente, de bactérias semelhantes àquelas que causam as infecções do trato urinário. Assim, a maioria dos casos é causada por diversas cepas de E. coli, bastonetes gram-negativos, enterococos e estafilococos. Esses microrganismos são implantados na próstata, geralmente, por refluxo intraprostático de urina da uretra posterior ou da bexiga urinária, mas ocasionalmente se introduzem na próstata por vias linfo-hematogênicas, a partir de focos de infecção distantes. Pode aparecer como pequenos abscessos disseminados, como grandes áreas de necrose focal coalescentes, ou como edema difuso, congestão e ecimento supurativo de toda a glândula. Clinicamente, está associada à febre, calafrios e disúria. Ao exame retal, a próstata é extremamente sensível e mole. Laísa Dinelli Schiaveto O diagnóstico pode ser estabelecido por cultura de urina e pelas características clínicas. Obs.: A biópsia em homens com suspeita de prostatite aguda é contraindicada, uma vez que pode provocar sepse. PROSTATITE BACTERIANA CRÔNICA É difícil de diagnosticar e tratar. Pode ser assintomática ou apresentar dor lombar, disúria e desconforto perineal e suprapúbico. Sendo que os pacientes frequentemente têm uma história de infecções recorrentes do trato urinário (ex.: cistite e uretrite) causadas pelo mesmo organismo. Como a maioria dos antibióticos penetra pouco na próstata, as bactérias encontram um porto seguro no parênquima e constantemente semeiam o trato urinário. O diagnóstico depende da demonstração de leucocitose em secreções prostáticas obtidas por expressão, juntamente com culturas bacterianas positivas. Além disso, na maioria dos casos, não há um ataque agudo antecedente e a doença aparece de modo silencioso e sem causa desencadeante óbvia. PROSTATITE NÃO BACTERIANA CRÔNICA É a forma mais comum. Em termos de sinais e sintomas, é indistinguível da prostatite crônica bacteriana, mas não há história de infecção recorrente do trato urinário. As secreções prostáticas obtidas por expressão da glândula contêm mais de 10 leucócitos por campo de grande aumento, porém as culturas bacterianas são uniformemente negativas. PROSTATITE GRANULOMATOSA Pode ser específica, quando um agente infeccioso etiológico pode ser identificado, ou inespecífica. Prostatite Granulomatosa por BCG: Nos EUA, a causa mais comum está relacionada à instilação de BCG na bexiga para tratamento de câncer de bexiga superficial. O BCG é uma cepa de micobactéria atenuada que origina um quadro histológico indistinguível do observado na tuberculose sistêmica. Contudo, neste caso, o achado de granulomas não tem importância clínica e não exige tratamento. Prostatite Granulomatosa Fúngica: É tipicamente observada apenas em hospedeiros imunocomprometidos. Prostatite Granulomatosa Inespecífica: É relativamente comum e representa uma reação a secreções de ductos e ácinos prostáticos rompidos. AUMENTO BENIGNO HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA OU HIPERPLASIA NODULAR A hiperplasia prostática benigna (HPB) é a doença prostática benigna mais comum em homens com mais de 50 anos. Resulta de hiperplasia nodular das células do estroma prostático e células epiteliais, e muitas vezes leva à obstrução urinária. Esta não é considerada uma lesão pré-maligna. Caracteriza-se pela formacao de grandes nódulos, bastante nítidos, na região periuretral da próstata, os quais, quando suficientemente grandes, comprimem e estreitam o canal uretral, causando a obstrução parcial, ou praticamente completa, da uretra. INCIDÊNCIA É observada em aproximadamente 20% dos homens de 40 anos, aumentando para 70% aos 60 anos e para 90% aos 80 anos. ETIOLOGIA E PATOGENIA Acredita-se que esta origina-se principalmente de uma redução da morte celular, resultando no acúmulo de células senescentes da próstata. Assim, os andrógenos, que são necessários para o desenvolvimento de HPB, aumentam a proliferação celular e inibem a morte celular. Obs.: O principal andrógeno na próstata, constituindo 90% do total, é a di-hidrotestosterona (DHT). MORFOLOGIA Caracteriza-se por um aumento prostático, fazendo com que a próstata pese entre 60 e 100 g. É originada quase que exclusivamente na porção interna da glândula prostática (zona de transição). Os nódulos iniciais são compostos quase totalmente por Laísa Dinelli Schiaveto células estromais, sendo que mais trade surgem nódulos predominantemente epiteliais. Assim, a partir dessa origem estratégica, os aumentos nodulares podem atingir as paredes laterais da uretra, que é comprimida, tornando-se um orifício em forma de fenda. Ao cortes, os nódulos variam de cor e consistência dependendo do seu conteúdo celular, assim: • Nódulos que contêm principalmente glândulas são amarelo-rosados e moles, deixando sair um líquido prostático branco-leitoso; • Nódulos compostos primariamente por estroma fibromuscular são cinza-pálidos e duros, sendo que esses não dão saída à fluidos e são demarcados de modo menos claro em relacao ao tecido prostático circundante. Microscopicamente, a proliferação glandular assume a forma de agregados de glândulas cisticamente dilatadas pequenas ou grandes, revestidas por duas camadas de células, uma camada colunas interna e uma camada externa cuboide ou achatada. Ocasionalmente, focos de metaplasia escamosa reativa podem ser observadas em locais adjacentes a infartos prostáticos em próstatas com HPB proeminente. Obs.: Em alguns casos, o aumento nodular pode se projetar para cima até o assoalho da uretra como uma massa hemisférica diretamente abaixo da mucosa uretral – Hipertrofia do Lobo Mediano. ASPECTOS CLÍNICOS • Obstrução Urinária – decorre do aumento do tamanho da próstata e a contração da próstata mediada por músculo liso; • Aumento da Resistência do Fluxo Urinário – provoca hipertrofia e distensão da bexiga, acompanhadas por retenção urinária; • Incapacidade de Esvaziar a Bexiga Completamente – cria um reservatório de urina residual que é uma fonte comum de infecção. Assim, os pacientes apresentam: • Aumento da frequência urinária • Noctúria • Dificuldade iniciar e interromper o fluxo de urina • Gotejamento pós-miccional • Disúria • Maior risco de desenvolver infecções bacterianas da bexiga e dos rins. TUMORES ADENOCARCINOMA O adenocarcinoma de próstata é a forma mais comum de câncer em homens. Este varia de lesões indolores, que nunca causarão danos, a tumores fatais agressivos. INCIDÊNCIA É tipicamente uma doença de homens com mais de 50 anosde idade. Sua incidência aumenta de 20% em homens na faixa etária dos 50 anos, para aproximadamente 70% em homens entre 70 e 80 anos de idade. ETIOLOGIA E PATOGENIA Predisposição: idade, raça (negros), fatores hereditários, níveis hormonais e influências ambientais. Lesões Genéticas Adquiridas Mais Comuns: genes de fusão TPRSS2-ETS e mutações ou deleções que ativam a via de sinalização PI3K/AKT. Obs.: Os andrógenos desempenham importante papel no câncer de próstata. MORFOLOGIA Em aproximadamente 70% dos casos, surge na zona periférica da glândula, classicamente em uma localização posterior, onde pode ser palpável ao exame retal. Laísa Dinelli Schiaveto No corte transversal, caracteristicamente o tecido neoplásico é granuloso e firme. A extensão local envolve mais frequentemente o tecido periprostático, as vesículas seminais e a base da bexiga urinária, o que pode produzir obstrução uretral na doença avançada. As metástases se disseminam via linfática, inicialmente para os linfonodos obturadores e, eventualmente, para os para-aórticos. A disseminação hematogênica ocorre principalmente para os ossos, em particular para o esqueleto axial, porém algumas disseminam-se amplamente para as vísceras. As metástases ósseas são tipicamente osteoblásticas, sendo que a coluna lombar, o fêmur proximal, a pelve, a coluna torácica e as costelas são as mais afetadas. Histologicamente, a maioria das lesões consiste em adenocarcinomas que produzem um padrão glandular bem definido. As glândulas são mais aglomeradas e caracteristicamente não possuem ramificações e dobras papilares. A camada de células basais externas típicas de glândulas benigna está ausente. O citoplasma varia de pálido-claro até um aspecto anfofílico nítido. Os núcleos são grandes e muitas vezes contêm um ou mais nucléolos grandes. Além disso, existe uma variação no tamanho e na forma do núcleo, mas em geral, o pleomorfismo não é acentuado. Figuras mitóticas são raras. NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS PROSTÁTICAS DE ALTO GRAU (PIN) – Em aproximadamente 80% dos casos, o tecido prostático removido devido a um carcinoma também abriga supostas lesões precursoras. Esta consiste em ácinos prostáticos arquiteturalmente benignos, revestidos por células citologicamente atípicas com nucléolos proeminentes. Citologicamente, PIN e carcinoma podem ser idênticos. Ao contrário das glândulas malignas, as glândulas da PIN são cercadas por uma camada irregular de células basais e uma membrana basal intacta. GRADAÇÃO E ESTADIAMENTO A gradação é particularmente importante, porque o grau e o estádio são os melhores indicadores de prognóstico. O adenocarcinoma é graduado de acordo com o sistema de Gleason, o qual estratifica o câncer de próstata em cinco graus com base nos padrões glandulares de diferenciação. • Grau 1: representa os tumores mais bem diferenciados, nos quais as glândulas neoplásicas têm aspecto uniforme e redondo e estão agrupadas em nódulos bem circunscritos; • Grau 5: não exibem diferenciação glandular, com as células tumorais infiltrando o estroma na forma de cordões, lençóis e ninhos. • Graus 2, 3 e 4: Estão situados entre esses extremos. à A maioria dos tumores contém mais de um padrão. Em tais casos, um grau primário é atribuído ao padrão dominante e em um grau secundário ao segundo padrão mais frequente. Os dois graus numéricos são então somados para obter um grau ou pontuação de Gleason combinado. à Por exemplo: um tumor com grau dominante 3 e um grau secundário 4 obtém uma Laísa Dinelli Schiaveto pontuação 7. Já, tumores com apenas um padrão, são tratados como se seus graus primários e secundários fossem os mesmos e, consequentemente, o grau é dobrado. 1) Câncer de próstata de baixo grau (1 + 1 = 2) II) Adenocarcinoma moderadamente diferenciado (3 + 3 = 6) III) Adenocarcinoma indiferenciado (5 + 5 = 10) Obs.: PSA (antígeno específico da próstata) tem sido controverso como teste de rastreamento; no entanto, é ótimo para o acompanhamento de um câncer de próstata conhecido. TUMORES DIVERSOS 1) ADENOCARCINOMAS DUCTAIS Quando surgem em ductos periféricos, podem se apresentar de modo semelhante ao câncer de próstata comum. Já, quando surgem nos ductos periuretais maiores, podem exibir sinais e sintomas semelhantes ao câncer urotelial, causando hematúria e sintomas obstrutivos urinários. Estes estão associados a um prognóstico relativamente pior. 2) CARCINOMA ADENOESCAMOSO OU ESCAMOSO PURO O câncer de próstata pode exibir diferenciação escamosa, seja por terapia hormonal oi como evento “de novo”. Laísa Dinelli Schiaveto 3) CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUENAS OU NEUROENDÓCRINO É a variante mais agressiva, sendo rapidamente fatais. 4) CARCINOMA UROTELIAL É o tumor mais comum que envolve secundariamente a próstata. Existem dois padrões distintos de envolvimento: (1) carcinomas uroteliais grandes e invasivos – que podem invadir diretamente a próstata a partir da bexiga; e (2) carcinoma in situ – quando da bexiga pode se estender para a uretra prostática e para baixo até os ductos e ácinos prostáticos. 5) TUMORES MESENQUIMAIS Os mesmos tumores mesenquimais que podem envolver a bexiga também podem se manifestar na próstata. Além disso, existem tumores mesenquimais específicos da próstata derivados do estroma prostático. Obs.: Embora os linfomas possam parecer se originar inicialmente na próstata, a maioria dos pacientes demonstra logo a seguir de doença sistêmica.
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