CASO CLÍNICO 24: REFLUXO GASTROESOFÁGICO

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CASO CLÍNICO 2 
Paciente do sexo feminino, 33 anos é encaminhada ao ambulatório de 
gastroenterologia com história de pirose retroesternal há 5 anos. É estudante de 
medicina e relata comer em restaurantes “suspeitos” por ser mais rápido e 
barato. Anteriormente o sintoma se apresentava de forma esporádica, mas nos 
últimos 6 meses, a frequência e a intensidade dos episódios aumentaram. 
Atualmente apresenta episódios todos os dias da semana com piora após 
refeições volumosas e após deitar-se, além de ser acompanhada de 
regurgitação; sem fator de melhora. Refere que associado a esses sintomas, 
apresenta tosse seca e rouquidão persistente. Nega náuseas, vômitos, diarreia, 
odinofagia, disfagia, hematêmese, perda ponderal e halitose. Nega uso de 
medicamentos contínuos e alergias. Esporadicamente faz uso de Omeprazol e 
Sal de Frutas Eno. Nega tabagismo e etilismo. 
Ao exame físico, a paciente encontrava-se em bom estado geral, lúcida e 
orientada em tempo e espaço, vigil, sem linfadenomegalias, afebril (36,3ºC), 
corada, hidratada, anictérica, acianótica, normopneica (12 irp), normocárdica (78 
bpm) e normotensa (120×80 mmHg). Peso: 53 kg. Altura: 1,61m. Exame de 
cabeça e pescoço apresenta irritação na faringe. Aparelho respiratório com 
expansibilidade preservada, frêmito tóraco-vocal preservado, murmúrio vesicular 
bem distribuído sem ruídos adventícios. No aparelho cardiovascular, apresenta 
ictus visível e palpável no 5º EIC na linha hemiclavicular esquerda, com bulhas 
rítmicas e normofonéticas, sem sopros. No exame abdominal, apresenta 
abdômen plano RHA normais, timpânico, espaço de Traube livre, hepatimetria 
sem alterações, com dor à palpação epigástrica. 
O médico gastroenterologista apontou como principal suspeita a Doença do 
Refluxo Gastroesofágico. Como conduta, orientou a paciente a melhorar as 
condições nutricionais, tomar omeprazol 20mg/dia e realizar uma Endoscopia 
Digestiva Alta com biópsia. 
Após um mês, a paciente retornou ao consultório médico com os resultados dos 
exames. A Endoscopia Digestiva Alta apresentou esofagite erosiva grau C, além 
de áreas enantematosas ascendendo a junção gastro-esofágica. Foi realizada 
biópsia do local com os seguintes achados: 
 
 
 
 
 
 
 
A paciente foi orientada a retornar em alguns anos para acompanhamento 
e continuar o uso do Omeprazol em dose dobrada, além de melhorar a dieta.