Retratamento endodôntico

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INTRODUÇÃO
- O objetivo de um tratamento endodôntico é
sempre ter sucesso, mas nem sempre é a realidade.
“Retratar não é só remover a guta percha”
- Remover é apenas uma etapa do retratamento
- A reintervenção em endo é um conjunto de etapas
que vai promover o sucesso do tratamento
etapas
1) 1ª Etapa: acessso
- Se vai retratar precisa abrir novamente o canal
2) 2ª Etapa: localizar o material obturador
- Para isso muitas vezes vai precisar romper uma
coroa, e como rompe?
3) 3ª Etapa: remover a guta percha
- Não precisa ter tanta importância, saber os
métodos para remover a guta
4) 4ª Etapa: reinstrumentar
- Precisa lidar com o canal como se ele nunca tivesse
sido instrumentado antes, tudo novamente
5) 5ª Etapa: reobturar
- Colocação de um novo material obturador
6) 6ª Etapa: selamento coronario
- Fazer a blindagem desse canal, o tratamento é
muito importante, mas o selamento coronário é de
igual importância
- como? com restauração? coroa, pino…
7) 7ª Etapa: proservar
- Se é um dente que você já tratou você deve
procurar rotas alternativas
“O que eu posso fazer diferente para que o tratamento dê
certo?”
- é um jogo de tentativas, deve-se procurar fazer o
que não foi feito
- usar outra medicação intracanal, agitar mais a
solução irrigadora, instrumentar mais
QUAL O ÍNDICE DE SUCESSO DE UM RETRATAMENTO?
- é bastante alta, mas não tão alto quanto primeiro
tratamento (no tratamento o índice cai um pouco)
- depende principalmente de um fator: manter a
anatomia do canal
- quando a anatomia é alterada, há degrau,
transporte, perfuração e você não consegue
retomar a anatomia original, vai haver um baixo
índice de sucesso do retratamento
Quando o paciente vai fazer um tratamento nunca se pode
garantir o sucesso do tratamento (você não sabe o que foi
feito anteriormente
PERGUNTAS A SEREM FEITAS
1) Consegui remover a maior parte do material
obturador?
- provavelmente aquela guta está contaminada,
deixando guta está deixando MO
- sempre se esforçar para remover o máximo de guta
do canal
- fazer sempre radiografias para acompanhar a
remoção da guta
2) O forame apical foi localizado?
- o alvo do retratamento muitas vezes é
instrumentar até o forame, com muita paciência,
retomando a trajetória original do canal e
eliminando degraus
Porção apical não instrumentada
3) Foi possível preparar o canal?
- você desceu até o forame e instrumento de forma
correta ate o final
Se esses três critérios forem atendidos, você terá um alto
índice de sucesso
CRITÉRIOS NA DETERMINAÇÃO DO SUCESSO ENDODÔNTICO
- na endodontia você não obtém sucesso se não
proservar, você não pode dizer ao paciente que o
caso está resolvido sem acompanhar,
principalmente em retratamento
- o acompanhamento do caso é necessário para a
definição do êxito da terapia
- após o tratamento o paciente já sai marcado para
retornos clínicos e radiográficos para verificar a
eficácia do retratamento
- a literatura é muito ampla, varia de 6 meses a 10
anos, não tem um tempo ideal para dizer se houve
sucesso
- o que fazer no dia a dia clínico em casos clínicos
simples: marcar com 6 meses o retardamento
avaliar clínico e radiograficamente, no primeiro ano
controle semestral, depois o paciente vai
anualmente
Nem todo paciente volta, há uma relutância do paciente em
encontrar tempo para a realização do acompanhamento
quando o dente está bem clinicamente. É necessário que o
profissional fique recrutando o paciente para que ele volte
CRITÉRIOS CLÍNICOS PARA DEFINIR SE O RETRATAMENTO
OBTEVE SUCESSO
1) ausência de dor
2) ausência de edema
3) ausência de fístula
4) dentes restaurado ou reabilitado em oclusão
SEMPRE ORIENTAR O PACIENTE A RETORNAR PARA
ACOMPANHAR
CRITÉRIOS RADIOGRÁFICOS
- aproximadamente 30% de lesões que existem
microscopicamentes não são visíveis por meio da
radiografia convencional
- às vezes a lesão pode estar se iniciando e não é
possível visualizar radiograficamente, não é pq voce
não ve lesão que ela não existe
- a destruição óssea leva tempo para ser visualizada,
por isso precisa acompanhar o paciente anualmente
1) uniformidade do ligamento periodontal
2) ausência de rarefação óssea periapical
3) ausência de reabsorção radicular apical
- provavelmente você não vai ter a radiografia do
tratamento inicial do paciente e não vai identificar
se a lesão regrediu ou não, então radiografa na
primeira consulta e compare com 2-3 anos
- Radiografia isolada não indica retratamento, se o
paciente não tem nenhum sinal clínico, mas
radiograficamente apresenta lesão na radiografia e
você não tem a radiografia inicial do paciente isso
não quer dizer que ele precise de retratamento,
pois você não tem como garantir que aquela lesão
não está na verdade regredindo
Critérios para seleção de casos para retratamento
1) história do caso:
- tenha em mente a história do dente, se você não
tem, o paciente está começando do zero com você
2) tempo de tratamento anterior:
- se você acompanha um paciente que acabou de
retratar (6 meses por exemplo), se o dente
clinicamente está bom e radiograficamente tem
lesão, é pouco tempo para decidir retratar
(acompanha mais antes de decidir)
- em contrapartida se houver dor, edema, fístula
tudo bem retratar
3) sintomas atuais: oclusais ou periodontais
- Em caso de dor no dente retratado, checar sempre
primeiro a oclusão, pois se a restauração ficar alta
mesmo que seja em um ponto, causa dor.
- Às vezes também o paciente apresenta um
problema periodontal que está ocasionando a dor e
não o canal
OBS: procure sempre outra alternativa para aquela dor que
o paciente está sentindo, checar a oclusão, checar se há
problemas periodontais associados
4) canais não retratados
- se houver um canal esquecido, o tratamento não
terá sucesso
- procura a possibilidade haver um canal extra
mesmo que habitualmente não tenha
5) fatores redutores de sucesso
- pacientes imunossuprimidos, pacientes com
neuralgias, que não fazem a reabilitação do dente
Critérios na seleção de casos para retratamento
1) quando um exame radiográfico revela obturação
endodôntica inadequada de um canal radicular
2) exposição da obturação do canal radicular ao meio
bucal por um longo período.
- Em dente aberto, com resina infiltrada, amálgama
infiltrada, dente fraturado.
- Se o paciente ficar com o dente aberto por 3
meses ou mais já é indicado o retratamento do
canal
3) quando no exame clínico do dente tratado
endodonticamente revelar: persistência de
sintomas objetivos, desconforto a percussão e a
palpação, fístula ou edema, mobilidade,
impossibilidade de mastigação
4) presença de rarefações ósseas em áreas
perirradiculares previamente inexistentes, espaço
do ligamento periodontal aumenta, maior que 2mm,
ausência de reparo ósseo em uma reabsorção
perirradicular, aumento de uma área
radiotransparente, não formação de nova lâmina
dura, evidência de progressão de uma reabsorção
radicular
5) dentes que serão submetidos a cirurgia
perirradicular (parendodôntica), nos casos em que o
canal radicular se apresenta inadequadamente
instrumentado e obturado
- se foi você que limpou o dente, sabe que está muito
bem instrumentado, que nao pode melhorar
encaminha direto para cirurgia parendodôntica
- se houver alguma coisa que você faria diferente,
faz o retratamento
CASO CLÍNICO
Dente aberto e exposto ao meio bucal há 1 ano, em sintomas
clínicos ou radiográficos
Aspecto radiográfico:
- obturação satisfatória
- sem lesão periapical
- indicação de pino e coroa
RESOLUÇÃO:
- Fazer o retratamento, por ter ficado um ano
exposto ao meio bucal e haver indicação de pino e
coroa, a indicação é retratar pois há risco de
comprometer a coroa e o pino futuramente.
- O canal foi realizado em duas sessões, após 15 dias
de medicação intracanal com hidróxido de cálcio.
CASO CLÍNICO
E quando não existe possibilidade de acesso ao terço apical?
- há um instrumental fraturado impossibilitando esse
acesso, é um fatorredutor de índice de sucesso
Conduta:
- 3 sessões
- desobturar, instrumentar até onde pode, obtura
novamente, encaminhar para cirurgia, proserva
(acompanha) o caso
- nesse caso o sucesso do tratamento dependia do
acesso ao terço apical que não seria possível por
conta do instrumento, como esgotaram as
alternativas para o tratamento desse dente,
encaminha-se para a cirurgia parendodôntica
- na terceira sessão os canais já haviam sido des
obturados, então obtura-se novamente e
encaminhar para cirurgia
Finalização:
lesões pós tratamento endodôntico
Só tem como saber, se tiver a documentação inicial do
paciente
1) emergente ou secundária: quando a lesão estava
ausente e se desenvolveu após o tratamento
2) persistente ou refratárias: que persistiram apesar
do tratamento
3) recorrentes: que reapareceram tardiamente após
terem sido reparadas
causas de fracasso endodôntico
1) infecção intrarradicular- maioria dos casos
- bactérias unidas em biofilme misto
2) infecção extrarradicular - 6%
- as bactérias sairam de dentro do canal e estão
colonizando a superfície externa da raiz
- por ser por: extensão de uma infecção intra
radicular, lesão endoperio ou extrusão de raspas de
dentina
3) sobreobturação
- extravasamento de guta percha
- é muito pouco provável que, na ausência de uma
infecção concomitante, a guta percha seja capaz de
induzir ou perpetuar uma lesão perirradicular
quando extravasados pelo forame apical
- o fracasso associado às sobreobturação está
relacionado com a presença de uma infecção
concomitante
4) infiltração coronária
- quando o dente está aberto
Causas de dentes extraídos tratados endodonticamente
Obs: IMPORTÂNCIA IGUAL DE RETRATAR E
REABILITAR
Lopes e Siqueira: se o dente está exposto a saliva
por mais de um mês e há indicação de pino, pilar de ponte
fixa, coroa, deve sempre retratar!
5) Cistos verdadeiros
- não há como distinguir de um cisto em bolsa
radiograficamente (um cisto verdadeiro é
revestido em epitélio e não há comunicação com o
canal, então não regride: tratamento é cirurgia)
- a conduta é retratar
- o cisto em bolsa regride com o retratamento, o
verdadeiro não
retratamento x cirurgia parendodôntica
1) O dente já foi retratado?
- dentes tratados 4 ou 5 vezes são fortes
candidatos a cirurgia
2) Você realizou o tratamento anterior?
3) O tratamento está satisfatório?
- será que retratar vai mudar alguma coisa?
4) O dente possui pino intrarradicular
- muitas vezes a remoção do pino fragiliza as
estruturas
remoção do material obturador
- instrumentos manuais/mecânicos:
rotativos/reciprocantes ou limas de aço
inoxidável/gates glidden
Obs: limas não geram calor, logo necessita de solvente.
- térmica: calcadores aquecidos, aparelhos especiais
- ultrassom: clearsonic, flatsonic (gera um desgaste
seletivo, remove guta mas não desgasta dente)
empregar ou não o solvente?
Com o emprego de instrumentos acionados mecanicamente
não há necessidade do uso de solventes de guta percha,
porque o atrito de instrumento contra a guta gera calor
suficiente para plastificar-lá, o que permite o avanço no
sentido apical e a remoção do material obturador para a
câmara pulpar por meio dos canais helicoidais dos
instrumentos mecanizados
- solventes são citotóxicos quando extravasados por
via apical
- formam uma camada residual de material
obturador aderida as parede dentinárias de difícil
remoção
- usar sempre em pouca quantidade
“o emprego de solvente pode favorecer a ocorrência maior
de remanescentes de material nas paredes do canal e no
interior dos túbulos dentinários"
uso dos ultrassons
- é o método mais seguro atualmente de remoção de
guta
- pontas ultrassônicas devem ser usadas para
remover a guta percha das porções cervicais e
médias do canal
- esse método é mais rápido do que o uso de limas
manuais e também ajuda a preservar a anatomia do
canal porque os materiais obturadores são
removidos com uma perda mínima de dentina