Semiologia na desnutrição e carências de micronutrientes

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Semiologia na desnutrição e carências de micronutrientes
· Existe dois tipos de desnutrição: Marasmo e Kwashiorkor. O Marasmo se caracteriza como uma deficiência energética (falta de macronutrientes) e de micronutrientes, enquanto o Kwashiorkor se caracteriza como uma deficiência proteica, mesmo com oferta energética adequada, e é mais comum em regiões pobres com escassez de alimentos.
· Quando falamos em desnutrição, além de privação de macronutrientes, associa-se a deficiência de múltiplos micronutrientes. Em relação as causas, como causa primária temos a ingestão alimentar insuficiente, mas não podemos esquecer das causas secundárias que são as diversas doenças existentes, como aquelas relacionadas ao intestino (responsável pela absorção).
· Marasmo: Nesses casos, o cabelo fica normal e não há edema. É comum fáceis crônico, isto é, o indivíduo apresenta-se apático, deprimido e triste, além de apresentar uma cara de velho” mesmo sendo uma criança. A pele tende a ficar com aspecto de xerose (seca), as extremidades do corpo ficam mais flácidas devido a perda de massa gorda e magra, baixo peso. 
· Kwashiorkor: Além do peso ser comprometido, o crescimento estatural é afetado em crianças. O cabelo fica ralo, sofre alopecia, muda a pigmentação, o rosto fica apático, ocorre depleção muscular, alterações no fígado e despigmentação da pele. Há associação com a anemia, pois boa parte das fontes proteicas são ricas em ferro. Ocorre atrofia das vilosidades do intestino provocando diminuição na digestibilidade e absorção de nutrientes. Nesse caso, há edema tanto nas regiões periféricas (braços e pernas) quanto na face (face de lua cheia) e região abdominal (ascite). 
· Causa do edema: a albumina é uma proteína circulante sintetizada pelo fígado somente se a ingestão de proteínas for constante para ofertar a aminoácidos; ela controla a pressão colodosmótica, ou seja, mantém os líquidos circulantes dentro do vaso para que não haja extravasamento para for do vaso. Com a diminuição dos níveis sanguíneo de albumina devido a desnutrição por Kwashiorkor, provocando o extravasamento dos líquidos que, consequentemente, se acumulam nas extremidades e em forma de ascite.
Sinais físicos indicativos de desnutrição
· Cabelo: Espera-se que esteja firme, brilhante e difícil de arrancar. Quando o indivíduo tem algum sinal de desnutrição ele pode apresentar opaco, sem brilho, seco, feio, fino, ralo, esparso, quebradiço, despigmentado e fácil de arrancar. Todas essas características no cabelo são chamadas sinal de bandeira. Esses aspectos são mais comuns no Kwashiorkor, mas também devemos considerar ser problemas não nutricionais como alopecia e até mesmo a lavagem excessiva dos fios. 
· Face: Espera-se uma cor uniforme, lisa, rósea, com aparência saudável e sem edema. Quando o indivíduo tem algum sinal de desnutrição ela pode apresentar com aspecto edemaciado (face de lua cheia). Além disso, a presença de seborreia nasolabial (pele estratificada) pode ter associação com deficiência de riboflavina (B2) e a pele pálida associar-se com a deficiência de ferro. 
· Olhos: Espera-se que estejam brilhantes, sem feridas nos epicantos, membranas úmidas e róseas, sem vasos proeminentes ou acúmulo de tecido esclerótico. A conjuntiva pálida é uma característica de um quadro de anemia associado ao quadro de desnutrição. 
O grau de palidez varia do 1 ao 4, sendo representados pelo sinal de +.
+ / ++++: muito leve
++ / ++++: leve
+++ / ++++: intermediária
++++ / ++++: severa
Nessas desnutrições também pode haver hipovitaminose A, que reflete em xerose (secura dos olhos) da conjuntiva e da córnea, caso a hipovitaminose A persista, pode progredir para manchas de Bitot. Também pode haver queratomalácia (córnea adelgaçada) e, quando não tratada, todas essas manifestações da hipovitaminose A pode evoluir para uma cegueira noturna (nictalopia), que é uma dificuldade de enxergar em lugares com pouca luminosidade. 
Xeroftalmia: ressecamento causado por um desequilíbrio e redução das lágrimas.
Outra alteração relacionada a carência nutricional é a presença de xantelasma (pequenas bolsas amareladas ao redor dos olhos) que está muito associada a hiperlipidemias (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia), diabetes não tratado e é comum em mulheres no climatério.
· Lábios: Espera-se que estejam lisos, sem edemas ou rachaduras. A deficiência da riboflavina (B2) pode estar associada a estomatite angular (lesões róseas ou brancas nos cantos da boca), escaras nessa mesma região, queilite e queilose (queilose são lesões nos lábios e queilite é a inflamação dessas lesões). 
· Língua: Espera-se que esteja com aparência vermelha profunda, não edemaciada e lisa. Quando o indivíduo está com desnutrição ele também terá manifestação da carência de micronutrientes. A língua escarlate (muito vermelha devido rompimento de vasos), inflamada e edemaciada está associada a carência de niacina (B3). A deficiência de riboflavina (B2) se manifesta como uma língua magenta e a deficiência do ácido fólico (B9) e da cianocobalamina (B12) provoca atrofia e hipertrofia da papila filiforme. 
· Dentes: O ideal é a dentição completa, ausência de dores e que estejam brilhantes. Pode ser encontrado ausência de dentes, cáries e isso, geralmente, além da desnutrição pode estar associado a falta de flúor, açúcar em acesso e falta de higiene.
Gengivas: Espera-se que estejam saudáveis, vermelhas, sem sangramentos e sem edemas. Se estiver esponjosa e sangrando pode ser deficiência de vitamina C ou doença periodontal. No caso da carência de vitamina C os dentes estarão moles na região da gengiva.
Quando não tratada, a deficiência do ácido ascórbico (vit. C) pode evoluir para o escorbuto, conhecida como doença dos piratas. Seus sinais e sintomas comuns são fraqueza, cansaço, perda do apetite, dor nas articulações, irritabilidade e alopecia. Se continuar sem tratamento, pode ocorrer inflamação da gengiva com perda de dentes, presença de hemorragias (petéquias), baixa imunidade, dificuldade de cicatrização, infecções recorrentes, compromete a síntese de colágeno.
Petéquias: pequena hemorragia na pele.
· Glândulas: No pescoço temos a tiroide e, posterior a ela, a paratireoide. O aumento dessas glândulas (bócio) tem relação com a deficiência de iodo.
· Pele: O ideal é que esteja sem lesões, edema ou manchas. Com a presença de doença ou desnutrição pode apresentar xerose, hiperqueratose folicular (pele com aspecto de areia) caso tenha deficiência de vitamina A, petéquia caso tenha deficiência de vitamina C e dermatose pelagra (pigmentação edematosa avermelhada nas áreas de exposição ao sol) no caso de deficiência de B3. Além disso, deficiência de vitamina K pode provocar equimoses em excesso, a falta de riboflavina pode causar dermatite, principalmente vulvar e escrotal, e a hiperlipidemia pode originar xantomas.
Cor e pigmentação da pele
· Além da superfície cutânea é necessário avaliar a palidez da região palmo plantar das mãos e pés. Em casos de palidez haverá uma diminuição da cor rósea, indicando anemia ferropriva e isquemia localizada.
· Deve-se também avaliar a presença de carotenemia, isto é, coloração amarelada da face e região palmo plantar, que indica o consumo de carotenoides em excesso. Essa coloração não atinge esclerótica (olhos), então, se a esclerótica estiver amarelada é icterícia. 
· As petéquias são pequenos pontos vermelhos na pele ou mucosas e pode ser ocasionada pela falta de vitamina C ou hemorragias por plaquetopenia, como na dengue.
· A equimose é um sangramento no tecido subcutânea originado da ruptura de capilares sanguíneos. Está relacionado com a deficiência de vitamina K e interfere nos processos de coagulação.
Integridade da pele
· A deficiência de ácidos graxos ou síndrome urêmica pode provocar xerose, que é a secura e aspereza da pele com descamação.
· Já a hiperqueratose folicular é o desenvolvimento excessivo de queratina nos folículos que gera pápulas elevadas, isso porque há deficiência de ácidos graxos essenciais, hipovitaminose A ou E,ou pode ocorrer nas dermatites. 
· Os xantomas são depósitos de gordura sob a pele e ao redor das articulações e estão associados a hiperlipidemia; nos olhos chamamos de xantelasma.
· A deficiência de riboflavina (B2) pode provocar descamações, dermatite anogenital, prurido vaginal, queimadura nos pés.
· O pelagra é ocasionado pela deficiência crônica de niacina (B3), deixando a pele áspera. É conhecida como a síndrome dos 3D, pois os sinais e sintomas são dermatite, diarreia e demência (perda de memória e desorientação). 
· A cicatrização de feridas depende do estado nutricional do indivíduo e é dependente da oferta de nutrientes essenciais para cicatrização. Por isso, indivíduos desnutridos tem dificuldade em cicatrização. Adequada cicatrização também é dependente do controle glicêmico do paciente.
Turgor da pele 
· No indivíduo hidratado, ao pinçar e soltar a prega se desfaz rapidamente (maior turgor); no indivíduo desidratado, ao pinça e soltar a prega se desfaz lentamente (menor elasticidade/menor turgor). É importante considerar as mudanças ocasionadas pelo envelhecimento no turgor da pele.
· Unhas: O ideal é que esteja firme, lisas, arredondadas e róseas. Usualmente, em pacientes com desnutrição associada a anemia ferropriva, elas ficam coiloníquia, isto é, formato com aspecto de colher, além de quebradiças e rugosas. 
· Tecido subcutâneo: Tem que ser identificado se o paciente está com distribuição normal de gordura. Na presença de desnutrição, terá presença de edema (Kwashiorkor), gordura abaixo do normal que estará relacionada a inanição ou marasmo ou gordura acima do normal que será um quadro de obesidade.
· Músculo esquelético: 
Em crianças essas alterações chamam-se raquitismo, enquanto em adultos chama-se osteomalácia (é a desmineralização óssea). Ambas as manifestações da deficiência de vitamina D.
· Sistema nervoso: 
Podemos destacar as vitaminas B1 (tiamina) e B12.
Vitamina B1
· A deficiência de tiamina (B1) pode ser causada por:
· A persistência dessa carência por 2 a 3 meses leva a manifestações de sinais e sintomas nervosos, gastrointestinais e cardíacos. 
Beribéri úmido (ou cardíaco) – Shoshin
· Provoca cardiomegalia e afeta o sistema circulatório, além de provocar taquicardia e pode levar a insuficiência cardíaca, que resulta em congestão pulmonar (acúmulo de líquido nos pulmões) e edema nos membros periféricos. Além disso, o paciente apresenta dispneia, dor no peito, emagrecimento e fraqueza.
Beribéri seco
· Afeta principalmente o sistema nervoso, provocando irritação, nervosismo, confusão, insônia e fadiga. Apresenta capacidade comprometida de contração do punho, fraqueza motora e parestesia. Pode levar a neuropatia periférica, que é a perda de reflexos e paralisia dos membros inferiores. Além disso, pode provocar confusão mental, comprometimento da memória e demência. Essas alterações no sistema nervoso quando não tratadas vão provocar Encefalopatia de Wernicke e Síndrome de Korsakoff. 
- Encefalopatia de Wernicke: o indivíduo apresenta confusão mental, perda de memória, perda de coordenação muscular, movimento rápido dos olhos e visão dupla.
- Síndrome de Korsakoff: os danos aqui são permanentes; causa perda de memória, incapacidade de armazenar novas memórias e alucinações.
Vitamina B12
· Provoca alterações neurológicas, como neuropatia progressiva que inicia nos membros periféricos com parestesia (pés e mãos), desmielinização de fibras nervosas da medula espinhal, depressão, perda de memória, alucinação, paranoia, demência, fadiga, apatia, déficit de concentração e aprendizagem e algumas outras alterações como anorexia, constipação e hipocloridria (além de alterações hematológicas).
· Vimos como as vitaminas do complexo B são importantes, por isso, é importante a ingestão de vegetais folhosos, cereais integrais, grãos, sementes, leite e derivados, carnes. Exclusivamente a B12 é encontrada apenas em produtos de origem animal.