Puerpério

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Puerpério fisiológico e patológico
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João Victor Pinheiro
PUERPÉRIO FISIOLÓGICO
Período de mudanças hormonais, psíquicas e metabólicas, marcadas pelo retorno dos órgãos reprodutivos e pela readaptação do organismo feminino ao estado pré-gravídico;
PUERPÉRIO IMEDIATO: 1º ao 10º dia
PUERPÉRIO TARDIO: 10 a 45 dias
PUERPÉRIO REMOTO: depois dos 45 dias
MANIFESTAÇÕES
ÚTERO
Contrações vigorosas no pós parto imediato – hemostasia da ferida placentária – Globo de Segurança de Pinard;
Redução de volume e peso;
Nível da cicatriz umbilical e redução 1cm/dia;
Condições pré-gravídicas em 4 semanas (intrapélvico);
Involução uterina mais rápida em quem amamenta → Ocitocina → reflexo útero mamário;
COLO UTERINO
Tende a fechar com as contrações uterina;
Orifício externo – fenda transversa (multíparas);
Avaliação a partir de 3 meses após parto;
VAGINA
Pequenas equimoses;
Laceração (períneo integro → grau I (mucosa) → II (musculo) → III (beira o esfíncter anal) → IV (rompimento esfíncter anal);
Reaparecimento gradual do pregueamento das paredes;
OVÁRIOS
Função ovulatória retorna em 6-8 semanas – sem amamentação;
↑ Prolactina impede a liberação de FSSH e LH – inibe fertilidade (amamentação não é método anticoncepcional);
A ovulação é o primeiro fenômeno de retorno à fertilidade e não a menstruação.
MAMAS
Formação de novos ductos e desenvolvimento da arquitetura lobular;
Hipertrofia dos vasos e células mioepiteliais e tec conjuntivo;
Apojadura (descida do leite) em torno do 3º ao 5º dia;
Estimular a amamentação na sala de parto – Golden hour (1º hora PP);
Prolactina;
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGIcAS
[Hemoglobina] volta a níveis não gravídicos em 6 sem.
Leucocitose sem desvio a esquerda na primeira semana.
PELE E PAREDE ABDOMINAL
Estrias;
Melasma;
Diástase.
MANIFESTSAÇÕES CLÍNICAS
DOR
Contrações uterinas – contenção do sangramento;
Sucção → libera ocitocina → contração;
LÓQUIOS (sangramento vaginal PP)
DISTÚRBIOS DO HUMOR
Disforia pós-parto (Blues puerperal);
60% das puérperas;
Alterações transitórias, benigna e autolimitada (10 a 15 dias);
Tristeza e choro fácil;
Vontade de amamentar.
Quadro desaparece espontaneamente- rede de apoio.
ASSITêNCIA PÓS PARTO
PUERPERIO IMEDIATO
Avaliação dos SSVV;
Avaliação das perdas vaginais e palpação uterina (presença globo de segurança?);
Dieta;
Deambulação precoce – prevenir TVP e TEP, estimula a micção e funcionamento intestinal;
Higiene; 
· Parto vaginal: Períneo – gelo, água e sabão, não utilizar papel higiênico;
· Ferida operatória: água e sabão, manter seca
· Mamas: não higienizar, usar o próprio leite.
ORIENTAÇÕES NA ALTA
Orientar sobre os sinais e sintomas de complicações (ex.: febre);
Incentivar ingestão hídrica;
Orientar sobre amamentação (pega e importância, diferença colostro, leite de transição e leite materno);
Retorno para avaliar em 7 dias;
Revisão tardia após 6 semanas.
ANTICONCEPÇÃO 
Indicar início após 40d (deve-se orientar a paciente abstinência sexual durante os primeiros 40d independente da forma do parto);
Método hormonal x DIU;
Progestagenos (não utilizar estrógenos);
A proteção contraceptiva não deve esperar a menstruação para iniciar (ovulação vem antes);
LICENÇA MATERNIDADE (120d) E LICENÇA PATERNIDADE (5d) – independente de nativivo ou natimorto;
PUERPÉRIO PATOLÓGICO
Complicações do 3º período após o parto até algumas semanas depois;
HEMORRaGIA PÓS PARTO (hpp)
Principal causa de mortalidade materna;
INFECÇÃO PUERPERAL
Quadro febril com duração >48h dentro dos primeiros 10 dias de puerpério, excluindo as 24h iniciais;
Fatores de risco: a cesariana é o principal;
Tríade de Brumm → indicativo de endometrite (útero amolecido, subinvoluido e doloroso);
Endometrite é a causa mais frequente;
Quando comparada ao parto normal, a cesárea aumenta o risco de endometrite, trombeflebite pélvica e choque séptico em 5 a 30 vezes;
ALTERAÇÕES NAS MAMAS
Pega correta
 
INGURGITAMNTO MAMARIO
Estase láctea repentina;
Desconforto e hiperdistensão mamária;
Hipertermia local e sistêmica;
Ocorre entre 48-72h → apojadura;
Causas: pega mamilar inadequada, sucção ineficiente.
FISSURAS MAMÁRIAS
MASTITE PUERPERAL
ABCESSO MAMÁRIO
DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS
TVP: Dor súbita em MI associada a edema assimétrico, eritema e calor, dor durante a dorsiflexão do pé (sinal de Homans);
TEP: dispneia, taquicardia, dor torácica e hemoptoicos;
Diagnóstico: dopplervelocimetria dos mmii (TVP), angiotomografia ou angioressonância, cintilogradia ventilação-perfusão (TEP);
Tratamento inicial: anticoagulação plena (enoxaparina 1mg/kg 12/12h).
TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO DO PÓS-PARTO
DEPRESSÃO PÓS-PARTO
Manifestação semelhante àquela NÃO relacionada à gravidez, além de falta de interesse nos cuidados do RN e na amamentação e de afastamento;
Nos casos mais graves, atentar à ideação suicida.
PSICOSE PUERPERAL
Homicida – afastar RN.